Другие злокачественные опухоли щитовидной железы. 5 page

Опрос позволяет выявить жалобы и анамнестические данные, характерные для КРР. Вопросы о функции кишечника, наличии в кале патологических примесей следует задавать всем пациентам. Очень часто больные в течение длительного времени неоднократно посещают врача в связи с различными заболеваниями, не сообщая об имеющихся кишечных расстройствах, примеси крови в кале и пр. Диагноз устанавливается иногда лишь при развитии кишечной непроходимости, хотя пациент с длительным анамнезом рака толстой кишки находился под медицинским наблюдением! Активный расспрос помог бы в этих случаях значительно раньше заподозрить заболевание.

Физикальное исследование включает пальпацию периферических лимфоузлов (надключичных, подмышечных, паховых), живота, пупочного кольца, ректальное и вагинальное исследования. Пальцевое исследование позволяет не только выявить 70–90 % всех опухолей прямой кишки, т. e. новообразования, находящиеся в пределах 9–10 см. от наружного края заднепроходного отверстия, но и оценить их распространенность, отношение к смежным структурам. Влагалищное исследование необходимо для исключения метастатического поражения яичников, сопутствующей патологии гениталий, а при раке прямой кишки – и для исключения врастания опухоли в заднюю стенку влагалища и матку. Последнее достовернее определяется при комбинированном ректовагинальном исследовании.

Ректороманоскопия позволяет визуально оценить состояние слизистой прямой и дистального отдела сигмовидной кишки (до 25–30 см. от нижнего края заднего прохода), определить локализацию, размеры, форму роста опухоли, путем инструментальной пальпации определить ее смещаемость, произвести биопсию.

Фиброколоноскопия позволяет исследовать эндоскопически всю толстую кишку, выполнить биопсию, удалить выявленные полипы. Однако исследование трудоемко и не всегда доступно. Локализация патологического процесса при ФКС оценивается иногда недостаточно точно (длина кишки вариабельна, фиброскоп в ее просвете изгибается).

Ирригоскопия выполняется по методике двойного контрастирования (бариевой взвесью и воздухом). Выявляется дефект наполнения, стойкое сужение просвета с изъеденными контурами и др. признаки. При обнаружении рака дистальных отделов толстой кишки необходимо (если нет стенозирования опухоли и других осложнений, требующих срочной операции) обследовать и проксимальные отделы кишки – обнаружение нередких первично-множественных опухолей может изменить тактику лечения. При полиповидном раке или полипах толстой кишки нужно обследовать и желудок.

Перед ФКС или ирригоскопией проводится подготовка: ограничение растительной клетчатки в рационе в течение 2–3 дней, прием касторового масла за сутки до исследования, очистительные клизмы вечером и утром накануне исследования. Иногда практикуемое рентгенологическое исследование толстой кишки с приемом сульфата бария через рот для выявления новообразований толстой кишки крайне малоинформативно. Не обеспечивающее тугого наполнения кишки и проводимое обычно без должной подготовки кишки, оно не позволяет дифференцировать стойкое сужение просвета и перистальтическую волну, экзофитную опухоль и каловый камень. Показания к рентгенологическому исследованию с пероральным приемом контрастного вещества возникают редко, главным образом при необходимости обследования тонкой кишки.

Ультразвуковое исследование применяется для оценки состояния, прежде всего печени и забрюшинных лимфоузлов. При распространенном раке прямой кишки, реже – восходящей или нисходящей ободочной кишки, может быть выявлен гидроуретронефроз из-за блока мочеточника опухолью. В диагностике новообразований полых органов чувствительность метода значительно ниже, чем эндоскопического и рентгенологического исследования. Опухоль толстой кишки обычно удается визуализировать эхоскопически при поражении 1/3 окружности кишки.

Рентгенография органов грудной клетки – позволяет выявить метастазы в легкие и медиастинальные лимфоузлы.

Перечисленные исследования: ректороманоскопия и ирригоскопия (или фиброколоноскопия), УЗИ печени и забрюшинного пространства и рентгенография органов грудной клетки составляют необходимый минимум дополнительных исследований при КРР. При раке прямой кишки у мужчин показана также цистоскопия для исключения врастания опухоли в мочевой пузырь.

При лабораторном исследовании крови может выявляться нормо- или гипохромная анемия, повышение СОЭ. При исследовании кала у 60–70 % больных раком толстой кишки выявляется скрытая кровь. Анализ кала на скрытую кровь (фекатест, гемокульттест и др.) используются при проведении скрининга, на чем мы остановимся ниже. Назначение анализа кала на скрытую кровь не имеет смысла при наличии клинического подозрения на опухоль толстой кишки. В этом случае пациент нуждается в инструментальном обследовании (ректоскопия + ирригоскопия), которое позволит достоверно подтвердить или исключить онкопатологию толстой кишки. В качестве иллюстрации характерной диагностической ошибки рассмотрим клинический пример.

Больной Н., 73 лет, проживающий в 30 км от райцентра, обратился в поликлинику ЦРБ с жалобами на появившиеся в последние 3 месяца периодическую задержку стула, эпизодическую примесь крови и слизи в каловых массах. Врачом-терапевтом был назначен анализ кала на скрытую кровь. Это назначение пациент долгое время не мог выполнить. Периодические автобусные рейсы в город из деревни, где он жил, не совпадали с эпизодами появления крови в каловых массах. Больной же, естественно, хотел собрать для анализа кал с примесью крови. Повторно пациент обратился в поликлинику лишь через 1,5 месяца. Выполнен анализ кала на скрытую кровь – реакция отрицательная(!). В связи появившимися явлениями частичной кишечной непроходимости больной был осмотрен хирургом. Выполнена ректоскопия, при которой выявлена циркулярная стенозирующая блюдцеобразная опухоль ректосигмоидного отдела прямой кишки, и пациент направлен в областной онкодиспансер.

После дообследования и интенсивной предоперационной подготовки в ГОКОД больной оперирован – выполнена операция Гартмана. Заключительный диагноз: Рак ректосигмоидного отдела прямой кишки, блюдцеобразная форма T4N1M0G3 III стадия. Частичная кишечная непроходимость.

В данном случае назначение скринингового исследования вместо высокоинформативных методов уточняющей диагностики привело к запоздалому установлению диагноза. В упущенное время развилась кишечная непроходимость, из-за чего операция была закончена формированием противоестественного заднего прохода.

Пациент, предъявляющий любые "кишечные" жалобы, уже относится к группе риска и нуждается в инструментальном обследовании. Лишь эпизодически возникающие запоры, спровоцированные погрешностями в диете (что сложно расценивать как патологию) не требуют инструментального обследования.

Методы массового скрининга КРР. Поскольку охватить широкие массы населения трудоемким эндоскопическим или рентгенологическим обследованием невозможно, с помощью дешевых, хотя и весьма неточных методик проводится предварительный отбор лиц, у которых с более высокой вероятностью может быть выявлен РТК. Основными скрининговыми методами являются ежегодное анкетирование и исследование кала на скрытую кровь (гемокульттест, фекатест, криптогем и т. п.). Кроме того, всем лицам старше 45 лет один раз в год должно быть выполнено пальцевое исследование прямой кишки. Пациентов с "кишечными" жалобами, а также с положительной реакцией кала на скрытую кровь относят в группу повышенного риска развития КРР. Лица группы риска подлежат уточняющему обследованию: ректороманоскопии и ирригоскопии, или ФКС. Примерно у 5 % из них выявляют рак и у 15 % – полипы толстой кишки. В группу риска развития КРР входят также больные с полипами кишечника, неспецифическим язвенным колитом и болезнью Крона, свищами прямой кишки, кровные родственники больных диффузным полипозом и раком толстой кишки и лица, имеющие в анамнезе рак другой локализации (в связи с вероятной метахронной первичной множественностью).

Страдающим хроническими заболеваниями толстой кишки ежегодно выполняют ректороманоскопию, каждые два года (при необходимости – чаще) производят колоноскопию, иногда чередуя ее с ирригоскопией.

ЛЕЧЕНИЕ

При КРР применяются хирургическое, комбинированное и комплексное лечение. К типовым радикальным операциям на ободочной кишке относятся: правосторонняя гемиколэктомия, резекция поперечной ободочной кишки, левосторонняя гемиколэктомия, резекция сигмовидной кишки и операция Гартмана. В соответствии с требованиями онкологического радикализма удаление опухоли производится в пределах здоровых тканей, с околоободочной жировой клетчаткой, брыжейкой с регионарными лимфоузлами и прилежащим участком большого сальника. Адекватная регионарная лимфодиссекция возможна лишь при пересечении основных питающих сосудов у места их отхождения от брыжеечных. Перевязка подвздошно-ободочной и правой ободочной артерий лишает кровоснабжения всю правую половину ободочной кишки, в связи с чем минимальным радикальным объемом при раке слепой и восходящей ободочной кишки является правосторонняя гемиколэктомия. Аналогичная ситуация возникает при перевязке левой ободочной артерии, что диктует необходимость левосторонней гемиколэктомии. При локализации опухоли в печеночном и селезеночном изгибах лимфоотток происходит также по ходу средней ободочной артерии. Пересечение данного сосуда "выключает" кровообращение в большей части поперечной ободочной кишки, поэтому при локализации опухоли в печеночном и селезеночном изгибах выполняется расширенная право- и левосторонняя гемиколэктомия, соответственно. При распространенном раке сигмовидной кишки, с множественными регионарными метастазами также целесообразно расширение объема операции до левосторонней гемиколэктомии, с перевязкой нижней брыжеечной артерии у места ее отхождения от аорты. Отдаленные результаты оперативного лечения при этом улучшаются в два раза, по сравнению с резекцией сигмовидной кишки. При раке поперечной ободочной кишки выполняется либо резекция поперечной ободочной кишки, если опухоль локализуется в средней трети ее, либо расширенная гемиколэктомия. Ряд авторов отмечают улучшение отдаленных результатов лечения рака поперечной ободочной кишки, в случае поражения регионарных лимфоузлов, при выполнении субтотальной колэктомии с наложением асцендо-десцендоанастомоза.

При раке прямой кишки выполняются следующие типы радикальных операций: чрезбрюшинная (или передняя) резекция прямой кишки, брюшно-анальная резекция прямой кишки с низведением сигмовидной кишки, расширенная брюшно-анальная резекция прямой кишки с низведением поперечной ободочной кишки, брюшно-промежностная экстирпация прямой кишки. Все типы радикальных операций предусматривают удаление прямой кишки (или ее проксимальной части) с параректальной клетчаткой и лимфоузлами, дистальным отделом сигмы с брыжейкой.

Чрезбрюшинная (передняя) резекция прямой кишки обеспечивает оптимальные функциональные результаты. Однако чрезбрюшинное формирование колоректального анастомоза ручными швами при «низкой» локализации опухоли резко затруднено из-за малого угла операционного действия и большой глубины раны. Принято считать, что передняя резекция прямой кишки может быть выполнена при расстоянии от нижнего края анального канала до нижнего края опухоли не менее 10–12 см. При использовании сшивающих аппаратов для наложения циркулярного шва передняя резекция может быть выполнена и при расположении опухоли на расстоянии 7–8 см. от нижнего края ануса.

Брюшно-анальная резекция (БАР) прямой кишки показана при опухолях средне- и верхнеампулярного отдела прямой кишки в случаях, когда нет условий для наложения колоректального анастомоза. Длина брыжейки сигмы лишь у 30 % больных позволяет выполнить ее низведение. В остальных случаях выполняют расширенную БАР прямой кишки, удаляя почти всю левую половину ободочной кишки и низводя в анус ее печеночный изгиб или поперечную ободочную кишку. При выполнении БАР иссекают всю ампулу прямой кишки, а при расстоянии до нижнего края опухоли не более 5-6 см. и слизистую анального канала. Сигму или чаще, поперечную ободочную кишку выводят через анальный канал на промежность, фиксируя трансплантат редкими швами к перианальной коже с оставлением избытка, отсекаемого спустя 14–21 день. Длительная дивульсия ануса проведенной через него кишкой с брыжейкой ухудшает функцию держания. После операции нередко развивается инконтиненция. Модифицированная БАР, с одномоментным наложением колоанального анастомоза (со стороны промежности) дает лучшие функциональные результаты.

Брюшно-промежностная экстирпация (БПЭ) прямой кишки показана при раке нижнеампулярного отдела прямой кишки. Когда расстояние от нижнего края заднего прохода до нижнего края опухоли не превышает 5–6 см., сохранение ануса невозможно по онкологическим соображениям. При БПЭ удаляют всю прямую кишку с перианальными тканями промежности. Вмешательство выполняется одновременно двумя доступами, абдоминальным и промежностным, двумя бригадами хирургов, и завершается формированием колостомы в правой подвздошной области.

Операция Гартмана сопровождается иссечением того же объема тканей, что и передняя резекция, но завершается ушиванием дистального конца кишки и выведением проксимального на брюшную стенку в виде колостомы. Она показана при отсутствии условий для формирования анастомоза.

В настоящее время наблюдается тенденция к повышению удельного веса сфинктсросохраняющих операций. Если еще 10 лет назад на брюшно-промежностную экстирпацию приходилось более 60 % операций по поводу рака прямой кишки, то сейчас эта операция выполняется менее чем в 30 % случаев.

При небольших полиповидных новообразованиях с инвазией не глубже подслизистого слоя (T1), расположенных в пределах 6–8 см. от нижнего края заднего прохода, возможно трансанальное иссечение. Операция проводится под эндотрахеальным наркозом. После дивульсии ануса слизистую вокруг основания опухоли поэтапно рассекают и ушивают со стороны просвета. Данная операция является методом выбора у больных ранним раком прямой кишки с резко сниженными функциональными резервами организма и тяжелой сопутствующей патологией.

В случае выявления первично-множественного синхронного рака различных отделов толстой кишки объем операции может расширяться до субтотальной колэктомии или даже тотальной колопроктэктомии.

Операции на левой половине ободочной и прямой кишках завершают формированием анастомоза при достаточном кровоснабжении участвующих в соустье участков кишки, отсутствии их натяжения и выраженных воспалительных или трофических изменений стенки кишки вследствие перифокального абсцесса или кишечной непроходимости. Важным условием является также хорошая предоперационная подготовка, отсутствие значительного количества содержимого в просвете кишки. При невозможности анастомозирования концов кишки дистальный ушивают, а проксимальный выводят на брюшную стенку в виде стомы (по Гартману), либо выводят на брюшную стенку оба конца кишки через один разрез (по Микуличу).

При правосторонней гемиколэктомии практически во всех случаях стремятся к наложению анастомоза, эвакуируя в случае кишечной непроходимости внутрипросветное содержимое в удаляемый отрезок кишки, путем энтеротомии или через назогастральный зонд. Тонко- толстокишечный анастомоз значительно надежнее, чем толстокишечный, и редко оказывается несостоятельным.

При распространенных КРР, вовлечении смежных структур выполняются расширенные и комбинированные вмешательства с резекцией или удалением смежных органов, тазовой и забрюшинной лимфаденэктомией.

Однако топографо-анатомические особенности обусловливают неудовлетворительные результаты оперативного лечения распространенных форм РПК. Расположение прямой кишки весьма неудобно для хирургических манипуляций. Большая глубина раны и малый угол операционного действия создают для хирурга большие сложности. У женщин к передней стенке ампулы прямой кишки прилежат шейка матки и задняя стенка влагалища, у мужчин - семенные пузырьки, простата и мембранозная часть уретры, в непосредственной близости проходят мочеточники. Сзади к собственной фасции прямой кишки прилежит фасция Вальдеера-Пирогова, под которой располагается предкрестцовое венозное сплетение. Повреждение последнего опасно, в ряде случаев остановить кровотечение удается только тампонированием промежностной раны. Частота местных рецидивов при изолированном хирургическом лечении РПК составляет 30–35 %. Применение комбинированного и комплексного лечения, с предоперационной лучевой терапией, послеоперационной адъювантной химиотерапией снижает частоту местного рецидива РПК до 4–8 % и повышает 5^летнюю выживаемость больных на 10–15 %.

При раке анального канала, наряду с комбинированным и комплексным лечением, проводится радикальное химиолучевое лечение. При метастазах в регионарные для анального канала паховые лимфоузлы выполняют операцию Дюкена.

Паллиативные операции при КРР могут выполняться в объеме радикальных. При отсутствии условий для формирования анастомоза выполняются операции с наложением колостом по Гартману или Микуличу. При тяжелом общем состоянии больных или неудалимых опухолях накладывают обходные анастомозы или двуствольные колостомы выше опухоли. При неудалимом стенозирующем раке прямой кишки и наличии необходимой аппаратуры оптимальным паллиативным мероприятием является лазерная реканализация опухоли.

ПРОГНОЗ

При раке ободочной кишки 5^летняя выживаемость после радикального лечения (при всех стадиях) составляет 54 %, при раке прямой кишки – 51,5 %. Выживаемость зависит от распространенности первичной опухоли, и составляет при Т1 – 96,9 %, при Т2 – 67,3 %, при Т4 – 51,1 %.

При локализации рака в верхнеампулярном отделе 5^летняя выживаемость составляет 65,7 %, в средне- и нижнеампулярном – 54–56 %, в анальном – 47,6 %.

При экзофитных формах опухолей прямой кишки 5 лет после радикального лечения проживает 72,2 % больных, при смешанных – 57,4 %, и при эндофитных – 41,2 %.

Однако главными прогностическими факторами при КРР являются вовлечение регионарных лимфоузлов (N), при котором 5^летняя выживаемость падает с 70 % до 20–30 %, и наличие отдаленных метастазов, при которых 5^летний рубеж переживают единицы.

РАК ПОЧКИ.

Рак почки (РП) называют опухолью терапевтов. Многообразие клинических проявлений этого заболевания приводит к тому, что большинство больных длительное время лечатся у врачей различных специальностей по поводу предполагаемых неопухолевых заболеваний.

ЭПИДЕМИОЛОГИЯ

В структуре онкологической заболеваемости РП занимает восьмое место, однако частота его в последнее десятилетие выросла более чем в 2 раза. В 1998 г. заболеваемость РП в РБ составила 11,9 случаев на 100 тысяч населения. У мужчин рак почки (РП) встречается в 2 раза чаще, заболевают преимущественно лица в возрасте 40–60 лет. Правая и левая почки поражаются с одинаковой частотой, двусторонние опухоли наблюдаются редко (0,5–1,5 %).

ЭТИОПАТОГЕНЕЗ

В возникновении опухолей почки доказана роль гормональных нарушений (экспериментальная индукция ОП путем введения самцам эстрогенов; терапевтический эффект прогестинов); ионизирующей радиации; химических канцерогенов (ароматические углеводороды, нитрозамины – достоверно повышает риск развития РП курение табака). В развитии ОП у детей несомненна роль врожденных пороков развития органа. В развитии рака почечной лоханки значительную роль играет предшествующий пиелонефрит.

МОРФОЛОГИЯ ОПУХОЛЕЙ ПОЧЕК.

Морфология новообразований почек характеризуется значительным разнообразием. Большинство опухолей почек – злокачественные, на доброкачественные приходится лишь около 6 %. Различают опухоли паренхимы почки (встречаются наиболее часто – в 75–95 % случаев), и почечной лоханки (встречаются редко – исключение составляют зоны эндемического нефрита – балканские страны). Термин "рак почки" относится именно к раку почечной паренхимы.

Опухоли почечной лоханки характеризуются выраженной спецификой клинического течения, являются самостоятельной нозологической формой и будут рассмотрены отдельно. Опухоли паренхимы почки у взрослых в подавляющем большинстве случаев – эпителиальные, у детей – нефробластические (из эмбриональных тканевых зачатков).

Среди опухолей почечной паренхимы у взрослых выделяют доброкачественные (аденома, составляет менее 6 %, крайне редко – неэпителиальные – фиброма, гемангиома), и злокачественные – рак (90 %), редко – саркомы (3,3 %). РП возникает из эпителия различных отделов нефрона и собирательных трубочек.

Основную массу, 90–94 % случаев РП, составляет почечно-клеточный рак; устаревшее его название – "гипернефроидный" рак, или гипернефрома – опухоль на разрезе пестрого серо-коричнево-желтого цвета, по внешнему виду напоминает ткань надпочечника. Консистенция опухоли мягкая, хотя при пальпации через брюшную стенку или интраоперационно, из-за покрывающего ее фасфиального футляра, она определяется как плотное образование. Почечно-клеточный рак часто имеет псевдокапсулу, характеризуется длительным, относительно доброкачественным течением, нередко достигает больших размеров (20–30 см. в диаметре). Гистологически почечно-клеточный рак чаще всего представлен светлоклеточным, или альвеолярным вариантом. Клетки опухоли полигональные, светлые, резко очерченные. Строма разделяет опухолевые элементы на отчетливые альвеолы. Характерны обширные очаги спонтанного некроза и гиалиноза, отложения извести, свежие и старые кровоизлияния. Другие формы РП встречаются редко. “Негипернефроидные” раки характеризуются выраженной злокачественностью течения, инфильтративным ростом и ранним метастазированием. Среди вторичных опухолей почки чаще других встречаются метастазы рака легкого.

КЛИНИЧЕСКАЯ АНАТОМИЯ.

Почка – это парный орган, осуществляющий экскрецию мочи. Почка имеет бобовидную форму, длина ее у взрослого человека 10–12 см., ширина 5–6 см., и толщина 4 см. Масса колеблется от 120 до 200 г. Почка имеет переднюю (более выпуклую) и заднюю поверхность, верхний и нижний полюсы, выпуклый латеральный и вогнутый медиальный край. В среднем отделе медиального края имеются почечные ворота. В них входят почечная артерия, нервы, и выходят мочеточник, почечная вена, лимфатические сосуды. Перечисленные структуры составляют "почечную ножку". Почечные ворота переходят в обширное углубление – так называемую почечную пазуху (sinus renalis), в которой расположены собирающие мочу малые и большие почечные чашечки и почечная лоханка. Вещество почки представлено корковым слоем толщиной 4–7 мм. (содержащим почечные тельца, проксимальные и дистальные отделы извитых почечных клубочков) и мозговым, имеющим форму пирамид, толщиной 2–2,5 см. Локализующиеся в мозговом веществе прямые канальцы и собирательные почечные трубочки сливаются в сосочковые протоки.

Расположены почки в поясничной области, по обе стороны от позвоночного столба, на передней поверхности задней брюшной стенки, забрюшинно. Почки лежат несимметрично: левая – несколько выше (верхний ее полюс располагается на уровне середины XI грудного позвонка, нижний – на уровне верхнего края III поясничного позвонка), чем правая (верхний полюс располагается на уровне нижнего края XI грудного позвонка, нижний – на уровне середины III поясничного позвонка). Легко запоминаемый ориентир: на рентгенограмме XII ребро пересекает левую почку посередине, правую – в верхней части. Нередко отмечается опущение почек, у 11 % женщин нижние полюса почек касаются гребня подвздошных костей. Нефроптоз может быть поясничным и даже тазовым – при этом почка пальпируется в виде гладкого, плотно-эластической консистенции, легко смещаемого образования ("блуждающая почка"). В отличие от нефроптоза, при дистопии – врожденной аномалии, когда почечная артерия отходит ниже своего обычного места, почка почти несмещаема. При тазовой дистопии почечная артерия отходит от одной из подвздошных артерий, почка фиксирована в тазу и может симулировать опухоль гениталий или неорганную забрюшинную опухоль.

Часто встречающаяся повышенная подвижность почки определяется строением ее оболочек, являющихся фиксирующим аппаратом. Почка покрыта тонкой фиброзной капсулой. Кнаружи от нее располагается значительной толщины жировая капсула, более выраженная сзади – паранефральная клетчатка. Почка вместе с надпочечником, прилежащим к верхне-медиальной поверхности ее верхнего полюса и жировой капсулой охватывается в виде мешка, открытого книзу, почечной фасцией (фасцией Герота), состоящей из двух листков – предпочечного и позадипочечного. Почечная фасция соединяется с фиброзной капсулой почки посредством волокнистых тяжей, пронизывающих жировую капсулу. Когда последняя при быстром похудании уменьшается, почка может стать подвижной. При нефроптозе традиционно, еще в прошлом веке рекомендовали усиленное питание. Спереди предпочечный листок фасции Герота покрыт брюшиной.

Кровоснабжение почек осуществляется отходящими от брюшной аорты почечными артериями, которые в воротах почки делятся на переднюю и заднюю ветви. Нередко имеются добавочные артерии, не обязательно вступающие в ворота, а часто идущие непосредственно к полюсам. Их травма во время операции угрожает интенсивным кровотечением – почка кровоснабжается очень обильно – за сутки через нее проходит более полутора тонн (1500–1800 л.) крови. Объемная скорость кровотока составляет 1000–1200 мл/мин. Отток крови происходит по почечным венам, впадающим в нижнюю полую вену. Лимфатические сосуды почки сопровождают кровеносные сосуды. Выходя из ворот почки, они впадают в лимфоузлы ворот почки, парааортальные и паракавальные лимфоузлы. Далее лимфа оттекает в грудной лимфатический проток и впадает в левый венозный угол.

РОСТ И РАСПРОСТРАНЕНИЕ РП.

Распространение РП происходит в результате инвазивного роста первичной опухоли, лимфогенного и гематогенного метастазирования.

При распространении за пределы капсулы почки опухоль врастает в паранефральную клетчатку, опухоли в/полюса – в надпочечник. Часто, в 15 –20 % случаев, РП в виде языков распространяется в просвет почечной и нижней полой вены. При этом опухолевая масса, покрытая эндотелиальной выстилкой (опухолевый тромб) может полностью обтурировать просвет вены либо располагаться пристеночно, частично сохраняя отток крови. Иногда опухолевый тромб распространяется выше диафрагмы, достигая в некоторых случаях правого предсердия. Прорастание первичной опухоли за пределы фасции Герота происходит редко.

Частота метастазирования РП не имеет строгой зависимости от размеров первичной опухоли. У значительной части больных первые проявления РП обусловлены отдаленными метастазами. Иногда первичная опухоль при этом настолько мала, что обнаруживается только на секции.

Основные пути метастазирования РП – лимфогенный и гематогенный. Отдаленные метастазы на момент установления диагноза имеются у 20 % больных. Лимфогенно наиболее часто поражаются регионарные лимфоузлы (у 13–14 % больных): ворот почек, парааортальные и паракавальные; реже – другие группы: медиастинальные, надключичные, подчелюстные лимфоузлы и др. Гематогенные метастазы, выявленные при установлении диагноза, поражают, в порядке убывания частоты (%): легкие (64,2), кости (47,1), печень (14,2), головной мозг и контралатеральную почку (по 4,2,%). У большинства больных метастазы были множественными. Иногда метастазы РП поражают кавернозные тела полового члена (характерно развитие приапизма), миокард (обычно клинически не проявляются), кожу и др. ткани. Редко (в 1–1,5 % случаев) происходит имплантация мигрирующих с током мочи клеток почечно-клеточного рака в слизистую мочеточника и мочевого пузыря (не доказано – возможно, лимфогенное распространение). Провоцирует метастазирование любая травма опухоли: при грубой пальпации, при выполнении восходящей пиелографии (противопоказана при РП), при мобилизации во время операции (перевязка сосудов должна быть выполнена возможно раньше).

КЛИНИЧЕСКАЯ КЛАССИФИКАЦИЯ.

В настоящее время для стадирования РП наиболее широко применяется международная классификация по системе ТNМ (5^я редакция, 1997 г.)

Классификация применима только для рака из почечного эпителия. Должно быть гистологическое подтверждение диагноза.

Т – первичная опухоль

Т_х – недостаточно данных для оценки первичной опухоли.

Т₀ – первичная опухоль не определяется.

Т₁ – опухоль до 2,5 см. в наибольшем измерении, ограниченная почкой.

Т₂ – опухоль более 2,5 см. в наибольшем измерении, ограниченная почкой.

Т₃ – опухоль распространяется на крупные вены или надпочечник, или околопочечные ткани, но в пределах фасции Герота.

Т_3А – опухоль распространяется на надпочечник или околопочечные ткани, но в пределах фасции Герота.

Т_3В – массивное распространение опухоли на почечную или нижнюю полую вены ниже диафрагмы.

Т_3С – массивное распространение опухоли в полую вену выше диафрагмы.

Т₄ – опухоль распространяется за пределы фасции Герота.

N – регионарные лимфатические узлы

Регионарными лимфатическими узлами являются лимфоузлы ворот почки, парааортальные и паракавальные (ниже диафрагмы).

N_х – недостаточно данных для оценки регионарных лимфоузлов.

N₀ – нет признаков метастатического поражения регионарных лимфоузлов.

N₁ – имеются метастазы в одном лимфоузле до 2 см. в наибольшем измерении.

N₂ – имеются метастазы в одном или нескольких лимфоузлах до 5 см. в наибольшем измерении.