Психические нарушения при отравлении промышленными ядами 4 page

Все большее применение в поддерживающей терапии алкоголизма получают психотропные средства, в первую очередь из числа применявшихся на предыдущих этапах лечения (см. выше). В последние годы у больных с психопатоподобными и циклотимоподобными расстройствами, а также при выраженной реактивной лабильности, служивших ранее причинами рецидивов, используют соли лития, чаще в дозах 600—900 мг. Имеются указания на то, что литий снижает влечение к алкоголю. Больные, регулярно получающие сенсибилизирующие и психотропные препараты, нуждаются в периодическом общеукрепляющем лечении с повторными курсами витаминотерапии. Кроме того, необходимо лечение соматических заболеваний, в том числе являющихся последствием алкоголизма. Назначаемые врачами других специальностей лечебные процедуры по возможности следует проводить не в обычных поликлиниках, а по месту наркологического лечения. Этим обеспечивается не только лучший контроль за больным, но и дополнительное психотерапевтическое воздействие.

На этапе поддерживающего лечения преобладающим методом является рациональная психотерапия. В ее задачи входит воздействие на такие свойства личности, как мотивация, установки, ценностные ориентации, она призвана не только закрепить достигнутый терапевтический эффект, но и способствовать дальнейшей постепенной личностной перестройке. На ее основе создаются предпосылки к такому перевоспитанию больного, при котором возможно выявление и стимуляция ценных личностных свойств, т. е. психотерапевтическое воздействие постепенно переходит в систему психагогики. Применение гипнотерапии на этом этапе становится все более ограниченным, уступая место рациональной психотерапии, индивидуальной и групповой. Групповая психотерапия предполагает взаимное психотерапевтическое воздействие больных. Общность психологических и социальных проблем способствует установлению между ними эмоциональных связей, возникновению солидарности, взаимного доверия, чувства принадлежности к группе, позволяет больным обсуждать самые различные вопросы, в первую очередь связанные с алкоголизмом и его последствиями. Групповая психотерапия всегда является тематической. Участие в обсуждениях заставляет больного посмотреть на себя со стороны, оценить собственное поведение и способствует преодолению анозогнозии. Откровенные высказывания больных о своем отношении к заболеванию позволяют врачу лучше понять его индивидуальные проявления, тактично корригировать ошибочные представления и в целом способствуют лучшему взаимопониманию врача и больных. Групповую психотерапию лучше проводить в небольших (7—10 человек) группах. В них скорее появляется взаимное доверие.

Необходимость участия членов семьи, в первую очередь жен, в лечении больных алкоголизмом способствовала появлению семейной психотерапии, направленной на обучение супругов взаимопониманию. С этой целью уже на этапах симптоматического и активного лечения путем индивидуальных бесед с супругами выясняют различные стороны семейных отношений. В это время семейная психотерапия должна ослабить аффективную напряженность в отношениях, сформировать у жены правильное отношение к болезни мужа и проводимому лечению. В частности, супруги должны осознать необходимость полного воздержания от алкоголя, восстановить взаимопонимание. Врач также должен ослабить или ликвидировать психогенные расстройства у жены больного. Семейная психотерапия проводится либо в форме психотерапии супружеских пар, либо в форме групповой психотерапии отдельно для больных и для их жен. Основным методом здесь являются обсуждения. В процессе длительной поддерживающей терапии и одновременном оздоровлении микросоциальных условий наступает социальная реадаптация — восстанавливаются или создаются новые общественные и трудовые отношения, стабилизируется социальное и экономическое положение больного и его семьи.

Ремиссии и рецидивы. Спонтанные ремиссии, достаточно продолжительные, иногда бывают в начальной стадии алкоголизма. Ремиссии во второй и третьей стадиях наступают лишь после лечения. В ряде случаев короткие ремиссии возможны после алкогольного психоза. Терапевтические ремиссии при алкоголизме второй и третьей стадий нельзя приравнивать к выздоровлению, так как даже при многолетнем воздержании случайное употребление алкоголя обычно сразу же пробуждает патологическое влечение к нему с симптомами физической зависимости. Полное воздержание от алкоголя — совершенно необходимое условие для сохранения ремиссии. На стойкость (продолжительность) ремиссии влияют: 1) пол — при прочих равных условиях у мужчин ремиссии продолжительнее; 2) возраст — продолжительность ремиссий наибольшая у больных в возрасте от 30—35 до 50—55 лет; 3) длительность противоалкогольного симптоматического и активного лечения — при общем сроке лечения около 3 мес последующие ремиссии, как правило, продолжительнее, чем при коротком (около 1 мес) симптоматическом и активном лечении; 4) регулярность и длительность (многие годы) поддерживающей терапии; 5) личностный фактор, в частности отношение больного к бывшему пьянству, к проводимой терапии, особенно поддерживающей, жизненные установки: 6) социальный и семейный факторы — у квалифицированных работников, дорожащих своей профессией, ремиссии более длительные и устойчивые; этому же способствуют и налаженные семейные отношения, а также понимание близкими задач лечения и состояния лиц, бросивших пить. Ремиссия становится длительнее и тогда, когда восстанавливается интерес к работе, культурному досугу, начинают появляться профессиональные и личные стимулы, ранее не свойственные больным.

Причины рецидивов можно разделить на внешние и внутренние (биологические). К первым относятся прежде всего средовой фактор (например, дурное влияние бывших собутыльников), а отчасти неправильные установки больного. В то же время установки очень тесно связаны с личностными особенностями и биологическими факторами. Среди еще мало изученных биологических факторов, обусловливающих рецидивы, имеют значение частые аффективные расстройства в ремиссии в форме то выраженной реактивной лабильности, то аутохтонно возникающих отчетливых депрессивных эпизодов и фаз, особенно постоянных у женщин и вообще у больных алкоголизмом третьей стадии. Кроме того, немалое значение в развитии рецидивов имеет не связанное с приемом спиртных напитков возобновляющееся влечение к алкоголю, особенно частое в течение первого года воздержания. Иногда появляются расстройства, близкие или идентичные похмельному абстинентному синдрому, — так называемый псевдоабстинентный синдром, или «сухое опьянение».

Рецидивы купируются так же, как и последствия токсикоза перед началом активного лечения. Продолжительность купирующего лечения должна ограничиться периодом существования абстинентных расстройств, после чего показано быстрое присоединение того или иного метода активной терапии, в том числе и применявшейся раньше. Возможен переход и на другой метод терапии.

Профилактика алкоголизма вкратце сводится к медицинскому и юридическому просвещению трудящихся, особенно молодежи, общественному осуждению пьянства с помощью средств массовой информации, ограничительно-запрещающим мерам (регламентация и упорядочение торговли крепкими алкогольными напитками), административным взысканиям за алкогольные эксцессы в быту, на производстве, за нарушение в пьяном виде общественного порядка, выявлению неумеренно пьющих, применению к нежелающим лечиться от алкоголизма специальных медицинских и социальных мер, выездным судебным сессиям по делам об уголовных преступлениях, совершенных на почве алкоголизма.

Металкогольные (алкогольные) психозы

[Введение]

Алкогольный делирий (белая горячка)

Алкогольный галлюциноз

Алкогольные бредовые психозы

Металкогольные психозы, возникающие на фоне других психических заболеваний

Алкогольные энцефалопатии

Энцефалопатия Гайе—Вернике

Корсаковский психоз (алкогольный паралич, полиневритический психоз)

Алкогольный псевдопаралич

Алкогольная депрессия

Алкогольная эпилепсия

Дипсомания

Лечение металкогольных психозов

Профилактика алкогольных психозов

Трудовая экспертиза

Металкогольные (алкогольные) психозы — экзогенные, экзогенно-органические или эндоформные клинические картины с острым, протрагированным или хроническим развитием, возникают во второй и третьей стадиях алкоголизма, сопровождающегося нарушениями внутренних органов и личностными изменениями. Термин «металкогольный» указывает на то, что психоз развивается не в результате непосредственного воздействия алкоголя на головной мозг, а в связи с нарушениями обмена, обусловленными соматической патологией, при нередком участии дополнительных вредностей — интеркуррентных заболеваний и психических травм. Употребление термина «алкогольные психозы» определяется традицией.

Патогенез. Ведущий фактор патогенеза алкогольных психозов — нарушение обменных и нейровегетативных процессов. В первую очередь это относится к алкогольным делириям и энцефалопатиям (см. ниже). Постоянно отмечаемые при них поражения печени приводят к нарушению ее антитоксической функции и как следствие — к токсическому поражению ЦНС, прежде всего ее диэнцефальных отделов. Добавочные соматические вредности усиливают токсический компонент. Это вызывает нарушения нейровегетативной регуляции и гипофизарно-надпочечниковой системы. Очень большое значение, особенно при алкогольных энцефалопатиях, имеет нарушение витаминного обмена. Патогенез других алкогольных психозов почти неизвестен. Установлена лишь роль добавочных органических вредностей и конституциональных факторов в развитии атипичных и затяжных алкогольных психозов.

Клинически различают следующие металкогольные (алкогольные) психозы: 1) делирии; 2) галлюцинозы; 3) бредовые психозы; 4) энцефалопатии. В группе металкогольных психозов описывают также алкогольную депрессию, алкогольную эпилепсию и дипсоманию; не все психиатры относят эти 3 формы к психозам, они еще не нашли окончательного места среди болезней, обусловленных алкоголизмом (алкогольная депрессия, алкогольная эпилепсия) или тесно связанных с ним (дипсомания). Это клиническое разделение рационально, но во многих случаях условно, так как, во-первых, очень часто в алкогольных психозах одновременно сосуществует несколько форм, а во-вторых, и в симптоматике приступа, и при хроническом течении психоза одна клиническая картина, свойственная определенной форме алкогольного психоза, может смениться другой.

АЛКОГОЛЬНЫЙ ДЕЛИРИЙ (БЕЛАЯ ГОРЯЧКА) — наиболее частая форма металкогольных психозов. Первому приступу делирия обычно предшествует продолжительный запой; в дальнейшем приступы возникают в после непродолжительных периодов пьянства. Обычно делирии развивается спустя несколько часов или суток (чаще 3—4 сут) после прекращения пьянства, а в ряде случаев при значительно более длительном воздержании. Нередко начало делирия совпадает с острыми соматическими заболеваниями, травмами, хирургическими вмешательствами. Делирии развивается обычно внезапно на фоне похмелъного абстинентного синдрома, проявления которого (психические и неврологические) особенно резко выражены у женщин. У них перед развитием делирия постоянно бывают депрессивные расстройства. Иногда делирии появляется вслед за одним или несколькими судорожными припадками, эпизодом вербальных галлюцинаций или вспышкой острого чувственного бреда.

Начальные симптомы делирия: ухудшение ночного сна, частые пробуждения в состоянии тревоги; вегетативные и вестибулярные расстройства, тремор, а также общая оживленность, заметная в движениях, мимике и настроении больного. Для похмельного состояния типичен однообразный подавленно-тревожный аффект, а при развитии делирия за короткое время можно наблюдать самые различные, часто противоположные оттенки настроения. Смена настроения, общая оживленность и отвлекаемость с неустойчивостью внимания усиливаются к вечеру. Затем возникает полная бессонница, на фоне которой появляются наплывы образных воспоминаний, гипнагогические галлюцинации или проецируемые вовне зрительные псевдогаллюцинации, зрительные иллюзии, парейдолии, а затем галлюцинации различных органов чувств и бред. Преобладают множественные и подвижные истинные зрительные микропсические галлюцинации: насекомые (мухи, клопы, тараканы, жуки) или мелкие животные (кошки, крысы, мыши). Реже больные видят крупных животных, их скопления («как в зоопарке») или людей, в том числе давно умерших родственников (так называемые блуждающие мертвецы). Видения могут принять фантастически-неправдоподобный облик (черти, чудовища). Зрительные галлюцинации то единичны, то множественные, сценоподобны и, отражая определенные ситуации, калейдоскопически сменяют друг друга. Нередко отмечаются слуховые, обонятельные, термические, тактильные галлюцинации, парестезии, галлюцинации, локализующиеся в полости рта, и галлюцинации общего чувства. Им нередко сопутствуют зрительные галлюцинации в виде проволоки и нитей паутины, нарушается ощущение положения тела в пространстве.

Настроение крайне изменчиво. Страх, благодушие, недоумение, удивление, отчаяние, юмор быстро сменяют друг друга. Мимика гиперэкспрессивна. Больные обычно все время в движении или чем-то «заняты» в соответствии с господствующими в данный момент галлюцинациями и аффектом. При страхе и устрашающих видениях они бегут, прячутся, отбиваются, стряхивают с себя насекомых, отмахиваются, что-то тянут изо рта или деловито отдают распоряжения, осведомляются о чем-то, обращаются к мнимым и действительным собеседникам, куда-то собираются идти. Некоторые больные производят последовательные, однообразно повторяемые действия, имеющие отношение к домашней работе или профессии — так называемый профессиональный делирий. При его появлении сенсорный компонент симптоматики значительно уменьшается и может даже исчезнуть. Повышенная двигательная активность обычно контрастирует с немногословностью больных: при профессиональном делирий они обычно молчат. Несмотря на постоянную озабоченность больных и «занятость» собственными делами, все окружающее привлекает их внимание — они откликаются отдельными репликами на услышанное, реагируют поведением и мимикой на увиденное. Вместе с тем их внимание очень неустойчиво, часто его не удается сконцентрировать на чем-нибудь одном. Больные повышенно внушаемы. Так, если больному дать чистый лист бумаги и предложить читать, он увидит на этом листе буквы, строки и произнесет их вслух (симптом Рейхарта), заведет длинный разговор по выключенному телефону, если дать ему в руки трубку (симптом Ашаффенбурга).

Бред при делирий отрывочен и отражает галлюцинаторные расстройства. По содержанию это чаще всего бред преследования. Больные обычно ложно ориентированы в месте (будучи в больнице, считают, что находятся дома, на работе и т. д.), но ориентированы в собственной личности. Время для них сильно растягивается. При алкогольном делирий периодически временно ослабляется и даже исчезает значительная часть психических расстройств. Эти светлые, так называемые люцидные, промежутки возникают то спонтанно, то под влиянием внешних событий, например, беседы с врачом. Симптомы психоза усиливаются вечером и ночью. Состояние делирия обычно кратковременное, даже без лечения оно проходит через 3—5 дней. Иногда приступ затягивается на 1—1½ нед. Выздоровление чаще критическое — после глубокого продолжительного сна, но бывает и постепенным, литическим. По миновании психоза у мужчин наблюдается непродолжительная астения; у женщин астения сочетается с подавленностью. Содержание профессионального делирия амнезируется либо целиком, либо фрагментарно, другие делириозные переживания сохраняются в памяти. Какое-то, обычно непродолжительное, время больной может считать их действительными событиями — так называемый резидуальный бред.

Делирий постоянно сопровождается соматоневрологическими расстройствами. К ним относятся выраженная потливость с резким запахом пота, гиперемия кожных покровов, особенно лица, которое иногда приобретает желтовато-бледную окраску; тахикардия, колебания артериального давления, увеличение печени, желтушность склер; тремор рук, головы, дрожь всего тела; атаксия, мышечная гипотония, гиперрефлексия. В крови обнаруживаются лейкоцитоз, сдвиг лейкоцитарной формулы влево, ускорение СОЭ, повышенное содержание билирубина и холестерина. Температура чаще субфебрильная.

Возможны и редукция типичных для делирия симптомов, и их значительное усложнение, а также колебания продолжительности приступа. По этим критериям выделяют несколько вариантов делирия.

Варианты делирия. Гипнагогический делирий ограничивается многочисленными чувственно-яркими сновидениями или зрительными образами, возникающими при засыпании, нерезким страхом и вегетативными симптомами. После пробуждения критика какое-то время отсутствует, а поведение нарушается. Длится 1—2 дня.

«Делирий без делирия» возникает достаточно остро, протекает с суетливым возбуждением, временами с дезориентировкой в окружающей обстановке; сенсорные и бредовые расстройства рудиментарны или отсутствуют. Физические симптомы, в первую очередь выраженная потливость и тремор, постоянны. Длится 1—2 дня.

Систематизированный делирий сопровождается развитием сценоподобных, последовательно сменяющихся зрительных галлюцинаций, содержанием которых чаще всего является оборона или погоня. Сочетается с выраженным бредом преследования и двигательным возбуждением (защита и нападение). Выход обычно литический, с резидуальным бредом.

Абортивный делирий — развитие необильных, в ряде случаев единичных зрительных иллюзий и галлюцинаций, не создающих впечатления определенных или законченных ситуаций. Делириозная симптоматика чаще редуцирована, продолжается только несколько часов.

Пролонгированный (хронический) делирий длится на протяжении недель — 1—1½ мес. Обычно наблюдается у больных пожилого возраста, страдающих хроническими соматическими болезнями, или возникает у них при присоединении к делирию интеркуррентных заболеваний (пневмония).

Атипичный делирий. Симптомы белой горячки сосуществуют с психическими автоматизмами или сопровождаются онейроидным помрачением сознания. В картине атипичного делирия все эти расстройства могут проявиться раздельно или одновременно.

Тяжелые лихорадочные, нередко смертельные делирии неоднородны по структуре. В зрелом возрасте (после 40 лет), обычно впервые в жизни, возникает развернутый делирий. На 2—3‑и сутки при непрекращающемся и интенсивном, несмотря на терапию, психозе резко ухудшается соматическое состояние со значительными перепадами артериального давления, тахикардией, аритмией, одышкой. В ряде случаев это совпадает с присоединением интеркуррентного заболевания (чаще пневмонии), и тогда температура повышается до 38—39°C. В течение суток после ухудшения соматического состояния на фоне продолжающегося психоза больной внезапно умирает при явлениях острой сердечно-сосудистой недостаточности (коллапс).

В анамнезе у больных 30—40 лет, редко позже, встречаются эпилептические припадки и неразвернутые, но требующие госпитализации делирии. Тяжелому делирию всегда предшествуют в течение недель, а иногда и месяцев соматические расстройства — тошнота, рвота, повышение температуры. Нередко таких больных госпитализируют в соматические стационары. С самого начала к развивающемуся делирию присоединяются нарастающие в числе и интенсивности неврологические расстройства: атаксия, дизартрия, нарушения мышечного тонуса, миоклонические подергивания, гиперкинезы, рефлексы орального автоматизма, глазные симптомы (птоз, нистагм, страбизм, неподвижный взгляд). Температура повышается до 40—42°C. Отмечаются гипергидроз и обезвоживание, падение артериального давления, затруднение дыхания. Быстро возникает профессиональный или мусситирующий делирий. Далее развивается сопор и больной умирает на 2—5‑й день в состоянии комы.

АЛКОГОЛЬНЫЙ ГАЛЛЮЦИНОЗ (галлюцинаторное помешательство пьяниц, алкогольный галлюцинаторный бред) — второй по частоте после делирия металкогольный психоз. Разделяется на две основные формы по течению и особенностям симптоматики.

Острый галлюциноз развивается либо в период похмельного абстинентного синдрома, у женщин обычно с депрессивными расстройствами, либо во время запоя.

Начало, как правило, острое; реже в течение недель отмечаются тревога и бредовая настроенность. В дебюте возможны делириозные расстройства, однако чаще клиническая картина сразу определяется слуховыми галлюцинациями, вначале элементарными, но быстро принимающими характер монолога, диалога и, наконец, поливокального вербального галлюциноза. В одних случаях голоса обсуждают больного и он упоминается в третьем лице, в других — они адресуются самому больному. Непрестанно меняется содержание словесных галлюцинаций: разнообразные обвинения и угрозы, обсуждение былых проступков больного и форм наказания, включая жестокую расправу, которую он заслужил. В первую очередь имеются в виду пьянство и его последствия. Не прекращаются циничная брань, оскорбления в адрес больного. Нередко галлюцинации имеют издевательски-дразнящее содержание, но слышатся и защищающие голоса. Возникают споры с итогом чаще не в пользу больного. Голоса то усиливаются до крика, то ослабевают до шепота, то приближаются, то отдаляются. Галлюциноз обычно чувственно ярок и выразителен.

Больные пересказывают содержание слышимого с такой экспрессией и наглядностью, что создается впечатление, будто они видят отдельные сцены. При наплыве галлюцинаторных расстройств появляются непродолжительная заторможенность и отрешенность — галлюцинаторный ступор или субступор. Бредовые идеи тесно связаны по содержанию со слуховыми галлюцинациями, т. е. имеется галлюцинаторный бред. Эти идеи большей частью отрывочны и не систематизированы. Если в начале психоза галлюцинации вызывают удивление, недоумение или любопытство, то при развившемся галлюцинозе доминирует аффект напряженной тревоги, страха, отчаяния. Вначале больные двигательно возбуждены, спасаются бегством, в ряде случаев отчаянно обороняются обращаются к органам власти или совершают суицидальные попытки. Вскоре, однако, появляется, до известной степени, упорядоченное, маскирующее психоз поведение, создающее ложное представление об улучшении состояния. Этому способствует и сохранность у больных ауто- и аллопсихической ориентировки. Как правило, симптомы психоза усиливаются вечером и ночью. Развернутый острый алкогольный галлюциноз продолжается 2—4 нед.

Абортивный галлюциноз. Галлюцинации и бред неразвернуты в кратковременны (1—3 сут).

Атипичный острый галлюциноз. В структуре такого галлюцинозе возникают явления психического автоматизма, онейроидного помрачения сознания.

Хронический галлюциноз. Алкогольные галлюцинозы, в первую очередь атипичные, особенно сочетающиеся с выраженным делирием, в дальнейшем могут принять затяжное (месяцы или годы) и даже хроническое течение. Хронические алкогольные галлюцинозы в одних случаях сопровождаются усложнением позитивных расстройств, что придает галлюцинозу отчетливую шизофреноподобную структуру: присоединяются различные компоненты психического автоматизма, усложняется бред, вплоть до развития парафренных состояний, отличающихся, правда, значительной простотой (идеи переоценки и величия). Сходство с шизофренией в этих случаях увеличивается в связи с медленностью нарастания и часто незначительностью симптомов органического снижения. Вместе с тем и на отдаленных этапах заболевания у больных в какой-то мере сохраняются сознание болезни, доступность, апелляция к врачу, сочетающаяся с живостью моторики, склонностью к шуткам и аффективной индукции, что противоречит диагнозу шизофрении.

В других случаях хронический вербальный галлюциноз с течением времени начинает редуцироваться. Постепенно исчезают аффект тревоги и страха, психические автоматизмы, бредовые идеи. Уменьшаются число галлюцинаций, их неотвязность, интенсивность. Возникает картина изолированного, иногда моновокального, однообразного по содержанию галлюциноза. Иногда вербальные галлюцинации исчезают, а их место занимают элементарные — шум, звон, неясная музыка и т. д. Без дополнительных вредностей (в первую очередь алкогольных эксцессов) клиническая картина может не меняться годами. Алкогольные изменения психики невелики, органические изменения могут быть не глубже снижения личности, но нередко встречается астения.

АЛКОГОЛЬНЫЕ БРЕДОВЫЕ ПСИХОЗЫ. В зависимости от содержания бредовых идей эти психозы разделяются на алкогольный параноид и алкогольный бред ревности.

Алкогольный параноид. На фоне похмельного абстинентного синдрома или запоя возникает бред преследования. Он развивается внезапно, реже после непродолжительного периода тревожных опасений и диффузной бредовой настроенности. Острый чувственный бред преследования, физического уничтожения сопровождается резко выраженной растерянностью, страхом или напряженной тревогой. Больные узнают преследователей чуть ли не в каждом встречном. В жестах, поступках и словах окружающих они видят угрозу своей жизни. Поступки больных импульсивные — они спрыгивают на ходу с транспорта, внезапно бросаются бежать, обращаются за помощью к органам власти, могут напасть на своих мнимых врагов, нанести себе телесные повреждения. В ряде случаев бред преследования сопровождается необильными вербальными иллюзиями и галлюцинациями, отдельными делириозными симптомами, возникающими вечером и ночью. Продолжительность психоза колеблется от нескольких дней до нескольких недель. Иногда алкогольный параноид затягивается на несколько месяцев. В этих случаях можно выявить бредовую тематику с тенденцией к несложной системе, а в структуре острого бреда — бред инсценировки и отдельные ложные узнавания. Отмечаются аффективные расстройства — преимущественно тревога и подавленность.

Алкогольный бред ревности (супружеской неверности) возникает, как правило, после 40 лет, на фоне выраженных алкогольных изменений личности. Вначале ревность появляется лишь в состояниях опьянения или похмелья. Со временем подозрения в неверности остаются и вне алкогольных эксцессов, постепенно формируется бред, систематизированный в узких границах. Объектом подозрений чаще является человек ближайшего окружения. «Обманутый» муж начинает следить за женой, обращается за помощью к органам власти и может применить к жене жестокое насилие, особенно если к бреду ревности присоединяются идеи отравления. Нередко бред ревности становится ретроспективным — бредовой переоценке подвергаются факты различной давности. Иногда бред супружеской неверности возникает после делирия, сопровождаемого сценами измены, поэтому речь может идти о резидуальном бреде, обычно не меняющемся в своем содержании, постепенно теряющем аффективную насыщенность и актуальность.

МЕТАЛКОГОЛЬНЫЕ ПСИХОЗЫ, ВОЗНИКАЮЩИЕ НА ФОНЕ ДРУГИХ ПСИХИЧЕСКИХ ЗАБОЛЕВАНИЙ. Психозы на фоне шизофрении возникают при алкоголизме у больных с вялым течением процесса, при длительных ремиссиях после единичных приступов и относительно редко в дебютах бредовой шизофрении. Появление алкогольного психоза при шизофрении тем вероятнее, чем длительнее или массивнее злоупотребление алкоголем. Обычные формы алкогольных психозов при шизофрении — галлюциноз или острый параноид, начало которых, как правило, совпадает с развитием похмельного абстинентного синдрома. Однако в структуре этих психозов постоянны психические автоматизмы, сложные формы острого бреда (бред значения, интерметаморфозы) и систематизированного интерпретативного бреда, кататонические симптомы, выраженные депрессивные и окрашенные патетикой маниакальные расстройства. Делириозные состояния, если и возникают, то они или рудиментарны, или сочетаются с онейроидным помрачением сознания и вербальным галлюцинозом. Появление алкогольного, особенно с атипичной клинической картиной, психоза в возрасте до 25 лет всегда заставляет заподозрить шизофренический процесс. Продолжительность психозов варьирует от нескольких дней до недель и месяцев. Повторные психозы развиваются и тогда, когда злоупотребление алкоголем идет на убыль, в том числе и после однократных эксцессов после воздержания от алкоголя. Клиническая картина повторных психозов все больше напоминает шизофрению или даже неотличима от нее: галлюцинаторно-бредовые состояния, приступы острой парафрении, фантастического галлюциноза и т. п.

Психозы на фоне органических процессов и эпилепсии. Различные органические процессы, олигофрения, мягкая эпилепсия могут изменить симптоматику делирия и галлюциноза. Появляются более глубокие состояния помрачения сознания, в первую очередь онейроид, двигательные расстройства, напоминающие кататонические, психические автоматизмы, и более обычного длится резидуальный бред.

АЛКОГОЛЬНЫЕ ЭНЦЕФАЛОПАТИИ — группа металкогольных психозов, сопровождаемых: а) делириями, преимущественно тяжелыми, а также состояниями оглушения различной глубины; б) разнообразными картинами психоорганического синдрома, постоянно сочетающимися с системным, нередко преобладающим соматоневрологическим поражением. Алкогольные энцефалопатии разделяются на острые (энцефалопатия Гайе—Вернике) и хронические (корсаковский психоз, алкогольный псевдопаралич), между которыми существуют переходные формы болезни.

Энцефалопатии развиваются на фоне многодневного пьянства или затяжных, продолжающихся месяцами, запоев. Наряду с водкой больные часто употребляют различные суррогаты, реже крепленые вина. Похмельные абстинентные симптомы выражены и продолжительны, нередко сопровождаются эпилептическими припадками. В 30—50% случаев в анамнезе отмечаются различные по форме делириозные состояния. Всегда выражены изменения личности и профессиональное снижение. Соматические расстройства постоянны: чаще хронический гастрит, реже энтероколиты, язвенная болезнь, цирроз печени и гепатиты.

Продромальный период длится от нескольких недель или месяцев до года и более. Он короче при острых и продолжительнее при хронических алкогольных энцефалопатиях. Нередко его начало приходится на весенние и первые летние месяцы. Появляется адинамическая астения. К пище, богатой белками и жирами, больные испытывают отвращение. Часто возникают тошнота и рвота, изжога, боли в животе. Поносы сменяются запорами. Снижение аппетита может доходить до анорексии. Нарастает физическое истощение. Постоянны нарушения сна — сонливость днем и бессонница ночью. В различных частях тела появляются парестезии. В икроножных мышцах, в пальцах рук и ног возникают судороги. Отмечается атаксия, нередко сопровождаемая головокружениями и интенционным тремором. Нередко ухудшается зрение.