Базисная терапия инсульта

направлена на коррекцию жизненно важных функций организма — поддержание дыхания, гемодинамики, водно-электролитного обмена и обмена глюкозы, коррекцию отека мозга и повышенного внутричерепного давления (ВЧД), профилактику и борьбу с осложнениями.

1. Коррекция дыхательных нарушений. Санация верхних дыхательных путей. У пациентов со сниженным уровнем бодрствования или угнетением сознания и обездвиженностью наиболее распространенной причиной развития гипоксических состояний является обтурация верхних дыхательных путей корнем языка, поэтому в таких случаях необходимо выполнение тройного приема на дыхательных путях (запрокидывание головы, выдвижение нижней челюсти вперед, открывание рта) или альтернативой этому приему может служить введение носо- или ротоглоточного воздуховодов.

При снижении уровня сознания (< 8 баллов по шкале комы Глазго), аспирации или высоком риске аспирации, брадипноэ < 12 в 1 минуту, тахипноэ > 35–40 в 1 минуту показана интубация трахеи и проведение ИВЛ.

При снижении SaО2 (SaO2 — степень насыщения гемоглобина артериальной крови кислородом, измеряется пульсоксиметром) до 92 % и/или повышении ЧДД, нарушении ритма дыхания, появлении или прогрессировании цианоза, клинических признаков отека легких, тромбоэмболии легочных артерий, пневмонии необходимо проведение оксигенотерапии с начальной скоростью подачи кислорода 2–4 л/мин.

2. Коррекция уровня артериального давления. Рутинное снижение АД при инсульте недопустимо! Целевой уровень снижения АД — до цифр, превышающих обычное АД на 15–20 мм рт.ст., а при отсутствии анамнестических данных — не ниже 150—160/80—90 мм рт. ст., Следует избегать любого резкого снижения АД, в связи с чем недопустимым является назначение нифедипина (коринфара), а в/в болюсное введение гипотензивных препаратов должно быть ограничено. Предпочтение следует отдавать пролонгированным формам гипотензивных препаратов (например, ингибиторам АПФ). Постепенное снижение АД при ишемическом или недифференцированном инсульте показано только при цифрах, превышающих 200/110 мм рт. ст., при подозрении на геморрагический характер ОНМК, АД необходимо снижать при цифрах более 170/100 мм рт. ст., для чего используют медленное (в течение 7-10 мин и более) в/в введение 1000-2500 мг магния сульфата.

Также необходимо ограничивать применение сосудорасширяющих препаратов (эуфиллин) из-за развития эффекта обкрадывания.

3. Водно-электролитный обмен. Основным инфузионным раствором является 0,9% р-р хлорида натрия. Однако для быстрого восполнения объема циркулирующей крови с целью поддержания адекватного АД могут быть использованы и препараты на основе гидроксиэтилкрахмала 6% 10%.

Гипоосмолярные растворы (0,45% р-р хлорида натрия, 5% р-р глюкозы) при инсульте противопоказаны из-за риска увеличения отека мозга. Нецелесообразно также рутинное использование глюкозосодержащих растворов из-за риска развития гипергликемии. Единственным показанием для введения глюкозосодержащих растворов является гипогликемия.

4. Отек мозга и повышение ВЧД. Все пациенты со снижением уровня бодрствования должны находиться в постели с приподнятым до 30° головным концом (без сгибания шеи!). У этой категории больных должны быть исключены или минимизированы: эпилептические припадки, кашель, двигательное возбуждение. Введение гипоосмолярных растворов противопоказано! При появлении и/или нарастании признаков нарушения сознания вследствие развития первичного или вторичного поражения ствола головного мозга показано введение осмотических диуретиков (в условиях стационара вводят маннитол в дозе 0,5-1,0 г/кг каждые 6 часов внутривенно). Гормональные препараты (дексаметазон, преднизолон) не уменьшают отек головного мозга при инсульте.

5. Купирование судорожного синдрома. Для купирования генерализованных судорожных припадков (тонические, клонические, тонико-клонические судороги во всех группах мышц с потерей сознания, недержанием мочи, прикусом языка) и фокальных судорожных пароксизмов (подергивания в отдельных группах мышц без потери сознания) используют диазепам (реланиум) 10 мг в/в медленно, при неэффективности повторно (10 мг в/в) через 3-4 минуты.