Вопрос 5 1 page

14. Этика в медицине - нормы, охватывающие вопросы взаимоотношения с больными и их родственниками, с коллегами, поведение в быту, высокие моральные качества.

Медицинская деонтология - часть этики, включающая нормы и принципы поведения медицинского работника при выполнении своих профессиональных обязанностей.

1. Уровень знаний врача должен быть выше уровня знаний, заложенных в технике, врач постоянно должен учиться

2. Пациент хочет иметь дело с врачом, который для него оказался бы личностью большего масштаба, чем он сам. Скромность и опрятный вид должны быть неотъемлемыми чертами внешнего облика медработника.

3. Специфика гинекологической работы:

а) необходимо установить тесный контакт с пациенткой во время первой беседы, отношение к больной как к личности

б) руководствуясь принципами морали и этики врач-гинеколог должен принимать решение как с учетом собственного понимания ценностей, так и с выяснением их понимания женщиной и другими заинтересованными лицами (муж, родители, родственники). При общении с ними врач обязан быть выдержанным, приветливым, наблюдательным, умеющим находить выход из трудных ситуаций, работа с родственниками очень важна.

в) внешний вид врача и манера его поведения должны быть доброжелательными

г) в ряде случаев необходима психопрофилактическая подготовка пациенток

д) врач должен быть отличным специалистом

е) следует остерегаться ятрогений; средний младший медицинский персонал не должен обсуждать диагноз, лечение, исход заболевания, давать объяснения, касающиеся операций и их результатов - по этим вопросам информацию дает врач

ж) врач обязан хранить врачебную тайну (кроме случаев оговоренных в законодательстве)

4. Все работники гинекологического отделения должны следовать принципам деонтологии. Назначения врача неукоснительно выполняются. Успех работы во многом зависит от слаженности действий, правильного понимания взаимоотношений врач - средний персонал - младший персонал, врач-врач, от взаимовыручки и взаимопомощи.

15. Базируясь на достижениях современной генетики, в системе ЗО создаются медико-генетические консультации или кабинеты.

Задачи медико-генетического консультирования:

- профилактика, своевременное выявление и лечение наследственных заболеваний

- изучение причин врожденных аномалий развития, различной акушерской и детской патологии неясной этиологии и прогноз потомства

Основные показания для обследования в медико-генетической консультации:

1) врожденное нарушение полового развития (первичная и вторичная аменорея, пороки развития гениталий)

2) привычные выкидыши (не менее 50% всех самопроизвольных выкидышей связано с хромосомными аномалиями у плода)

3) врожденные пороки развития (или после рождения ребенка с ВПР, или при первом обращении в ЖК)

4) кровнородственные браки

5) тератогенные воздействия (рентгенологические исследования, тепловые физиотерапевтические процедуры, вирусные инфекции, прием ряда лекарственных препаратов и др.)

6) наследственные болезни в семье.

16. При осуществлении экспертизы временной утраты трудоспособности (ВУТ) устанавливаются:

1) факт утраты трудоспособности и особенности гигиенической характеристики профессии

2) причины утраты трудоспособности (диагноз заболевания)

3) прогноз в отношении длительности и степени нетрудоспособности

4) план лечения (реабилитации) и характер лечебного режима

5) наличие оснований для направления во МРЭК

Экспертиза ВУТ требует от врача оценки не только медицинских аспектов заболевания, но и особенностей профессионального труда заболевшей женщины.

Во всех случаях ВУТ лечащий врач оформляет листок нетрудоспособности или справку. Экспертиза временной нетрудоспособности до 6 дней проводится лечащих врачом, до 10 дней - совместно с заведующим отделением (ЖК), свыше 10 дней - врачебно-консультативной комиссией. При выписке из стационара полностью выздоровевшей пациентке больничный лист закрывается в день выписки. Если имеется необходимость продолжать лечение в амбулаторных условиях, листок нетрудоспособности продлевается по месту его проведения.

Стойкая нетрудоспособность при гинекологических заболеваниях наблюдается относительно редко. Устанавливать инвалидность имеет право только МРЭК, находящиеся в подчинении Министерства социального обеспечения. Направлению на МРЭК подлежат больные с неблагоприятным прогнозом в отношении дальнейшей трудовой деятельности. Направление длительно болеющих на МРЭК должно производится не позднее чем через 4 мес от начала болезни. Постоянная утрата трудоспособности наблюдается в основном при онкогинекологических заболеваниях.

В зависимости от степени нарушения функции организма МРЭК устанавливает группу инвалидности:

1) 1-ая группа: лицам с полной постоянной (или длительной) потерей трудоспособности, нуждающихся в повседневном постороннем уходе

2) 2-ая группа: лицам с полной постоянной (или длительной) потерей трудоспособности, не нуждающихся в повседневном постороннем уходе

3) 3-ая группа: лицам со значительным ограничением трудовых функций, нуждающимся в переводе на другую, более легкую или менее квалифицированную работу.

Инвалиды 1 группы проходят освидетельствование во МРЭК через 2 года, 2 и 3 группа - через год. Имеется перечень заболеваний, при которых группа инвалидности устанавливается МРЭК без указания срока переосвидетельствования (анатомические дефекты).

Выделяют инвалидность:

а) первичную - отмечается у лиц, впервые признанных инвалидами в данном году.

б) общая - отмечается у лиц, признанных инвалидами после освидетельствования.

17. Программа реабилитации, тактика ведения составляется для каждой больной индивидуально, определяясь характером заболевания, возрастом, объемом произведенного оперативного вмешательства, планируемой репродуктивной функции женщины.

Реабилитация - это система государственных, социально-экономических, медицинских, профессиональных, педагогических, психологических и других мероприятий, направленных на предупреждение развития патологических процессов, приводящих к временной или стойкой утрате трудоспособности, эффективному и раннему возвращению больных и инвалидов в общество и к общественно-полезному труду. Может быть ранней - преследует цели предупреждения клинически развитых и осложненных форм гинекологической патологии и поздней - состоит в комплексном долечивании больных после выписки из стационара, а также в лечении женщин, страдающих хроническими гинекологическими заболеваниями.

Цель реабилитации: улучшение состояния больной, избавление от имеющихся жалоб, полное восстановление ее личностного и социального статуса.

В комплекс реабилитационных мероприятий входят медикаментозное и немедикаментозное воздействие, психотерапия.

Фармакотерапия назначается строго индивидуально в зависимости от состояния (заболевания) женщины (например, профилактика и лечение посткастрационного синдрома гормоносодержащими препаратами, консервативное лечение при миоме матки, не требующей оперативного вмешательства).

С целью реабилитации (при воспалительных процессах гениталий в послеоперационном периоде, при различных нарушения функции репродуктивной системы) широко применяются различные виды физиотерапевтического воздействия (см. вопрос 19) и санаторно-курортного лечения (см. вопрос 18).

18. Санаторно-курортное лечение может применяться в любое время года. Основные показания:

- хронические воспалительные заболевания гениталий

- гипофункция яичников

- генитальный инфантилизм

- небольших размеров бессимптомные миомы матки

- климактерический и посткастрационный синдромы

- спаечная болезнь органов малого таза

- бесплодие

Противопоказания к санаторно-курортному лечению:

- предраковые заболевания, опухоли и опухолевидные заболевания придатков матки

- миомы матки, требующие оперативного лечения

- маточное кровотечение неясной этиологии

- злокачественные новообразования

19. Физиотерапия (применение физических факторов) является важной составляющей в профилактике и лечении гинекологической патологии.

При проведении физиотерапевтического лечения наблюдается целый ряд положительных эффектов: сокращение сроков лечения, мягкие безболезненные лечебные эффекты, профилактика осложнений и рецидивов, отсутствие побочных эффектов, свойственных медикаментозному лечению, снижение лекарственной нагрузки или, в некоторых случаях, отказ от них.

Многообразные физические факторы, используемые в гинекологии, можно объединить в следующие основные группы:

- естественные природные факторы (водо- и грязелечение), которые можно воспроизвести в большинстве случаев в искусственных условиях в специализированных медицинских учреждениях

- искусственные (аппаратные) факторы

- ручной массаж

Аппаратные физические факторы можно строго дозировать для оптимального воздействия на каждую пациентку.

Эффекты физиотерапии основаны на том, что поглощенная живыми тканями физическая (электрическая, лучевая, магнитная и др.) энергия преобразуются в биологические реакции. Конечный результат лечения зависит от конкретного фактора, количества и разовой дозы полученных процедур. Оптимальный эффект применения физиотерапии наступает при проведении не однократного воздействия, а нескольких процедур (курса лечения).

Показания к назначению физиотерапии:

- восстановительное лечение после гинекологических операций

- реабилитация после абортов и выскабливаний слизистой матки

- подготовка к беременности женщин, имеющих в прошлом самопроизвольные выкидыши и замершие беременности

- подготовка слизистой матки перед программой ЭКО

- традиционные показания к применению физических факторов - хронические воспалительные процессы

- бесплодие, обусловленное непроходимостью маточных труб и т.д.

Противопоказания к физиотерапии:

1) злокачественные онкологические заболевания (тепловые процедуры нельзя применять также при миоме матки и эндометриозе)

2) острые кровотечения неясного генеза, системные заболевания крови

3) психиатрические заболевания

4) резкая кахексия

5) АГ высокой степени

6) заболевания сердечно-сосудистой системы в стадии декомпенсации

7) лихорадочное состояние (температура выше 38С)

8) тяжелая истерия, психозы

Выбор действующего начала, как и при назначении лекарственной терапии, делается на основании диагноза, возраста, гормонального фона, наличия противопоказаний к определенным физическим факторам, индивидуальной переносимости процедур и тех конкретных задач, которые стоят перед врачом в отношении сохранения и восстановления репродуктивной функции данной женщины в будущем.

Наиболее часто используются следующие аппаратные физические факторы:

- электрическое и магнитное поля - оказывают противовоспалительный, противоотечный эффект, показаны в раннем послеоперационном периоде после хирургических вмешательств.

- электротерапия (использование электрического тока) - возможно использование постоянного тока (гальванизация, лекарственный электрофорез), импульсных токов (интерференцтерапия, электростимуляция и др.). Лечение импульсными токами снимает спазм сосудов и гладкой мускулатуры, что способствует улучшению кровоснабжения тканей, оказывает обезболивающий эффект.

- действие факторов механической природы (ультразвуковая терапия) - УЗ осуществляет своеобразный микромассаж клеток и тканей, сопровождающийся появлением тепла, обеспечивает обезболивающий эффект, «размягчение спаек», улучшения кровоснабжения тканей и повышает гормональную активность яичников.

- фототерапия - использование ультрафиолетовых (УФ-лучи), инфракрасных и видимых лучей, лазерного излучения. Коротковолновые УФ-лучи при прямом попадании на патогенные микроорганизмы, находящиеся непосредственно на коже или слизистой оболочке, вызывают выраженный бактерицидный эффект и применяются в лечении воспаления слизистой наружных половых органов и влагалища. Низкоинтенсивное лазерное излучение включают в комплекс лечения эндоцервицитов (воспаления канала шейки матки), кольпитов (воспаление слизистой влагалища) и воспалительных заболеваний органов малого таза.

Методики проведения физиотерапии в гинекологии могут быть внеполостными, т.е. наружными с локализацией воздействия на определенных участках кожного покрова женщины, внутриполостными (ректальные, вагинальные) и их сочетание. Внутриполостные методики, как правило, более эффективны, чем внеполостные процедуры. Оптимальный срок начала курса физиотерапии гинекологических заболеваний - это 5-7 день менструального цикла, т.е. сразу после окончания менструации. В дни овуляции и в конце цикла интенсивность и продолжительность действия физиотерапии следует уменьшать из-за повышенной чувствительности к раздражителям в эти дни.

20. Методы обследования гинекологических больных:

1. Анамнез - предусматривает сбор сведений о медико-социальных факторах, перенесенных заболеваниях, наследственных факторах, менструальной, половой, генеративной функции, гинекологических заболеваниях и операциях с детализацией их течения, методах лечения и исхода, жалобах и истории развития настоящего заболевания, вредных привычках, аллергических реакциях и переносимости лекарственных средств, состоянии здоровья и заболеваниях мужа, функции смежных органов.

2. Осмотр.

При внешнем осмотре оценивается:

а) тип конституции: инфантильный, гиперстенический, астенический, интерсексуальный, нормостенический

б) характер оволосения и состояния кожных покровов: избыточное оволосение, повышенная сальность, пористость, фолликулиты, полосы растяжения, их цвет, количество и расположение

в) состояние молочных желез: размер, гипоплазия, гипертрофия, симметричность, изменения на коже

г) определение длины и массы тела: определяется индекс массы тела

д) состояние внутренних органов: исследуются посистемно

е) осмотр живота: пальпаторно, перкуторно и аускультативно

3. Гинекологическое исследование (см. вопрос 22).

4. Инструментальные методы исследования (зондирование матки, раздельное диагностическое выскабливание, биопсия, аспирационный кюретаж, пункция брюшной полости, продувание маточных труб, катетеризация мочевого пузыря).

5. Цитологические и функциональные исследования (см. вопрос 24).

6. Гормональные исследования (см. вопрос 25)

7. Эндоскопические методы

8. Ультразвуковая диагностика (см. вопрос 30)

9. Рентгенологические методы (см. вопрос 29).

Основные симптомы гинекологических заболеваний:

1) нарушение менструальной функции:

а) аменорея - отсутствие месячных свыше 6 мес, может быть физиологической и патологической, первичной и вторичной

б) гипоменструальный синдром - выражается в ослаблении, укорочении и урежении менструаций (гипо, олиго, опсоменорея)

в) гиперменструальный синдром - проявляется в виде частых, продолжительных и обильных менструация (поли, гипер, пройменорея)

г) меноррагия - кровотечение, связанное с менструальным циклом

д) метроррагия - ациклические маточные кровотечения, не связанные с менструальным циклом

е) альгодисменорея - болезненные менструации

ж) овуляторные нарушения - заболевания с сохранением овуляции

з) ановуляторные нарушения - заболевания при отсутствии овуляции

2) нарушения половой функции: отсутствие полового чувства (либидо), отсутствие удовлетворения (оргазма), болезненное половое сношение, наличие кровянистых выделений после полового акта (контактные кровотечения)

3) нарушение детородной функции

4) бесплодие - как результат воспалительных заболеваний, травм мягких тканей родовых путей, аномалиях положения органов, нарушения менструальной функции

5) патологическая секреция (бели) - бывают:

а) вестибулярные - обусловлены воспалительными процессами наружных половых органов или больших желез преддверия влагалища

б) влагалищные - при экстрагенитальных заболеваниях (туберкулез легких, гипотиреоз), местной инфекции, глистной инвазии, инородном теле во влагалище

в) шеечные - при воспалении шейки матки, эрозиях, разрывах, полипах, раке, туберкулезе шейки матки

г) маточные - при эндометрите, подслизистой миоме, полипах, злокачественных опухолях

д) трубные - при воспалительных заболеваниях маточных труб, злокачественных заболеваниях

6) боли - возникновение и характер болевых ощущений определяется особенностями иннервации половых органов, состоянием ЦНС и характером заболевания

7) расстройства функции мочевыводящих путей: учащение или затруднение мочеиспускания, недержание мочи, наличие болей при мочеиспускании

8) расстройства функции кишечника: запоры, диареи, боли при дефекации, недержание кала и газов

21. При осмотре девочки особое внимание уделяют ее внешнему виду, цвету кожных покровов, телосложению, развитию подкожной жировой клетчатки, измеряют рост и массу тела, исследуют пульс и артериальное давление, оценивают характер оволосения.

В случае избыточного оволосения определяют гирсутное число по шкале выраженности оволосения кожных покровов Феримана-Голвеи. В данной шкале оценивается в баллах (от 0 до 4) выраженность оволосения на различных областях тела (верхняя губа, подбородок, грудь, верхняя половина спины, нижняя половина спины, верхняя половина живота, нижняя половина живота, бедро, голень, плечо, предплечье). Вначале по этой шкале определяют индифферентное число, равное сумме баллов оволосения предплечья и голени. Далее вычисляют гормональное число - сумму баллов оволосения остальных частей тела. Суммируя индифферентное и гормональное числа, получают значение гирсутного числа (в норме менее 12 баллов).

Степень полового развития записывается в следующем виде: МаАхРМen (половая формула), где Ма - молочные железы, Ах - подмышечное оволосение, Р - лобковое оволосение, Мen - возраст менархе. Для оценки степени выраженности вторичных половых признаков используется четырехбальная система (0 - Ма0Ах0Р0 - отсутствие подмышечного и лобкового оволосения, возраст до 10 лет; 1 - Ма1Ах1Р1 - молочные железы представлены "грудной почкой" - припухание, увеличение в размерах ареолы, которые вместе с соском имеют форму конуса, единичные и прямые волосы в подмышечной впадине и на лобке, возраст 10 лет; 2 - Ма2Ах2Р2 - молочные железы конусообразны, с большой ареолой бледно-розового цвета и плоским соском - стадия "бутона", умеренное подмышечное и лобковое оволосение, возраст 11-13 лет, 3 - Ма3Ах3Р3 - молочные железы округлой формы, ареола пигментирована, сосок возвышается над ней, выраженное подмышечное и лобковое оволосение ("вьющиеся волосы"), возраст 14 лет и более).

Для оценки физического развития используют клиническую антропометрию по морфограмме, которая представляет собой номограмму. В ней учитывается: 1) рост стоя 2) окружность грудной клетки выше и ниже молочных желез 3) размер таза (ширина таза и сумма основных его размеров - d. spinarum, d.cristarum, d.trohanterica, conjugata externa) 4) календарный возраст. Полученные данные наносят на сетку морфограммы. При нормальном развитии девочки морфограмма представляет собой прямую линию с возможными отклонениями в 1,5 сигмы. При задержке полового развития или преждевременном половом созревании морфограмма имеет значительное отклонение от нормы и позволяет выявить патологические формы развития.

22. Гинекологическое исследование проводят на гинекологическом кресле, при этом ноги пациентки лежат на подставке, ягодицы на краю кресла.

Гинекологическое исследование включает: осмотр наружных половых органов, исследование с помощью гинекологических зеркал, влагалищное исследование, влагалищно-брюшностеночное, прямокишечное и влагалищно-прямокишечное исследования.

1. Наружное гинекологическое исследование - при осмотре наружных половых органов учитывают степень и характер волосяного покрова (по женскому или по мужскому типу), развитие малых и больших половых губ, состояние промежности, наличие патологических процессов (воспаления, опухоли, изъязвления, кондиломы, патологические выделения). Обращают внимание на зияние половой щели, есть ли опущение или выпадения влагалища и матки (при натуживании), патологическое состояние в области заднепроходного отверстия (варикозные узлы, трещины, кондиломы, выделения крови и гноя из прямой кишки). Производят осмотр вульвы и входа во влагалище с учетом их окраски, характера секрета, наличия патологических процессов (воспаления, кисты, изъязвления), состояние наружного отверстия мочеиспускательного канала и выводных протоков бартолиновых желез, девственной плевы.

2. Исследование с помощью гинекологических зеркал - производят после осмотра наружных половых органов. Введя зеркала во влагалище, осматривают слизистую влагалища и шейки матки. При этом обращают внимание на окраску слизистой оболочки, характер секрета, величину и форму шейки матки, состояние наружного зева, наличие патологических процессов в области шейки матки и влагалища (воспаление, травмы, изъязвление, свищи).

Техника осмотра шейки матки влагалищными зеркалами: левой рукой разводят большие и малые половые губы, широко обнажают вход во влагалище, затем, вводят заднее зеркало (ложкообразное) соответст-венно направлению влагалища (спереди сверху - кзади вниз), заднее зеркало располагается на задней стенке влагалища я слегка оттесняет кзади промежность; потом, параллельно ему вводят переднее зеркало (используют плоский подъемник), которым поднимают кверху переднюю стенку влагалища. Если нужно увеличить доступ к шейке, вводят плоские пластинчатые зеркала в боковые своды влагалища. Для осмотра кроме ложкообразных зеркал (Симпсона) и плоских подъемников применяют створчатые зеркала (цилиндрические, Куско), которые вводят до сводов влагалища в сомкнутом виде, далее, створки раскрывают и шейка матки становится доступной для осмотра; стенки влагалища осматривают, постепенно, выводя зеркало из влагалища.

3. Влагалищное исследование - определяют состояние тазового дна, ощупывают область расположения бартолиновых желез, со стороны передней стенки влагалища прощупывают уретру. Определяют состояние влагалища: объем, складчатость слизистой, растяжимость, наличие патологических процессов (инфильтраты, рубцы, стенозы, опухоли, пороки развития). Выявляют особенности свода влагалища (глубина, подвижность, болезненность). Далее исследуют влагалищную часть шейки матки: величину (гипертрофия, гиперплазия), форму (коническая, цилиндрическая, деформирована рубцами, опухолями, кондиломами), поверхность (гладкая, бугристая), консистенцию (обычная, размягченная, плотная), положение относительно оси таза (направлена кпереди, кзади, влево, вправо), состояние наружного зева (закрыт или открыт, форма круглая, поперечное щель, зияние), подвижность шейки (чрезмерно подвижная, неподвижная, ограниченно подвижная), отмечают наличие разрывов.

4. Двуручное (влагалищно-брюшностеночное, бимануальное) исследование - основной метод распознавания заболеваний матки, придатков, тазовой брюшины и клетчатки. Проводят после извлечения зеркал. Указательный и средний пальцы одной руки, одетой в перчатку, вводят во влагалище, другую руку кладут на переднюю брюшную стенку. Вначале исследуют матку, при пальпации определяют ее положение, величину, форму, консистенцию, подвижность, болезненность. Закончив обследование матки, исследуют придатки. Пальцы наружной и внутренней рук постепенно перемещают от углов матки к боковым стенкам. Нормальные трубы обычно не прощупываются, здоровые яичники могут быть найдены при достаточном опыте исследующего, они определяются сбоку от матки в виде небольших продолговатых образований. Неизмененные связки матки обычно не определяются, при воспалении, опухолях можно прощупать круглые, основные и кресцово-маточные связки. Затем выявляют патологические процессы в области тазовой брюшины и клетчатки (инфильтраты, рубцы, спайки).

Техника влагалищного и бимануального (влагалишно-брюшно-стеночного, двуручного) исследования: вводят во влагалище средний палец правой руки, которым слегка оттягивают кзади промежность, затем, вводят указательный палец правой руки и оба пальца продвигают по оси влагалища до упора (спереди сверху-вниз и назад), при этом большой палей направляется к симфизу, а мизинец и безымянный пальцы прижимаются к ладони, тыльная сторона их основных фаланг упирается в промежность. Пальпируют область тазового дна, область расположения бартолиновых желез, прощупывают уретру, определяют состояние влагалища, исследуют влагалищную часть шейки матки. Затем переходят к двуручному исследо-ванию, для чего левую руку располагают над лобком. Правую руку переводят в передний свод, несколько отодвигая шейку матки кзади. Пальпируют тело матки пальцами обеих рук. Закончив обследование матки, приступают к обследованию придатков. Пальцы рук постепенно перемещают от углов матки к боковым стенкам таза: пальцы правой руки переводят в соответствующий заднебоковой свод, а левой - в подвздошную область. Продвигая руки навстречу друг другу до соприкосновения у крестцово-подвздошного сочленения, смешают их кпереди и такие движения повторяют два-три раза, пока не исследуют область от угла матки до боковой стенки таза.

5. Прямокишечное (ректальное) и прямокишечно-брюшностеночное исследования - применяется у девочек и девушек, при атрезии, аплазии, стенозе влагалища; дополнительно к бимануальному исследованию при опухолях половых органов, при воспалительных заболеваниях, при наличии выделений из прямой кишки, свищах, трещинах, ссадинах и т. д. Исследование проводят 2-м пальцем правой руки, который необходимо смазывать вазелином. При исследовании легко достигается и ощупывается шейка матки, крестцово-маточные связки, тазовая клетчатка. Наружной рукой (прямокишечно-брюшностеночное исследование) исследуют тело матки и придатки.

6. Ректо-влагалищное исследование - применяется при наличии патологических процессов в стенке влагалища, прямой кишки, в окружающей клетчатке. Указательный палец вводят во влагалище, средний - в прямую кишку. При этом легко определяются инфильтраты, опухоли и другие изменения.

23. Цель гинекологического обследования девочек и подростков - выявление у них физиологического и патологического состояний гениталий, начиная с периода новорожденности до 18 лет. Особенности гинекологического исследования девочек и подростков:

1. Необходимость преодоления страха у детей перед осмотром

2. Учет в различии строения гениталий в каждой возрастной группе и в связи с этим использование подходящих инструментов и методов.

Гинекологическое обследование проводится в зависимости от возраста в положении девочки на спине с приведенными к животу и поддерживаемыми бедрами, в коленно-локтевом положении или на специальном гинекологическом кресле. Перед обследованием опорожняется кишечник и мочевой пузырь. Обязательно присутствие матери, медицинской сестры или акушерки, в отдельных случаях осуществляется наркоз.

Начинается исследование с осмотра наружных половых органов (степень развития, аномалии, волосяной покров, характер выделений). На основании этого оценивается развитие вторичных половых признаков у девочек более старшего возраста. Определяется состояние девственной плевы и развитие клитора. О внутренних половых органов судят по данным ректоабдоминального исследования.

Вагиноскопия - позволяет оценить состояние слизистой влагалища, строение шейки матки, симптом "зрачка". Для этого используют детские влагалищные зеркала и световолоконную оптику. Бледная окраска слизистой влагалища, ее сухость, отсутствие складчатости у девочек в периоде полового созревания указывает на выраженную гипоэстрогению. У девочек подростков на шейке матки нередко обнаруживается эктопия слизистой цервикального канала. После осмотра с передней стенки влагалища берут мазок и проводят посев содержимого влагалища для микробиологического исследования.

24. В состав микрофлоры влагалища в норме входят лактобациллы, бифидобактерии, коринебактерии, различные стрептококки, эшерихии, пептококки, пептострептококки и другие бактерии (различные Гр+ и Гр- аэробные и анаэробные МБ). Микрофлора влагалища обладает антагонистическими свойствами к патогенным и условно-патогенным возбудителям, что является важным фактором невосприимчивости к инфекционным заболеваниям. Основную роль при этом играют лактобациллы, преобладающее количество которых (более 90%) представлено палочками Дедерлейна. В связи с высокой концентрацией (23%) молочной кислоты и перекиси водорода, образующихся в процессе метаболизма лактобацилл, во влагалище женщин детородного возраста поддерживается бактерицидная кислая среда (рН 4,0 - 4,6). Экологическая система влагалища и его резистентность к инфекционным агентам определяются также местным иммунитетом и многочисленными биохимическими реакциями.

По загрязненности микрофлорой условно выделяют четыре степени чистоты влагалища:

I - в мазке превалируют палочки Дедерлейна и клетки плоского эпителия, реакция кислая;

II -кроме влагалищных палочек, которых меньше, в мазке обнаруживаются лейкоциты (до 5 в поле зрения), грамположительные диплококки, аэробные и анаэробные кокки (но преобладают лактобациллы), реакция слабокислая;

III - влагалищных палочек меньше, чем других микроорганизмов (обилие аэробных и анаэробных кокков), лейкоциты - до 15 - 20 в поле зрения, реакция щелочная