Организация гинекологической помощи девочкам и подросткам

В детском и подростковом возрасте встречаются разнообразные гинекологические заболевания и аномалии развития, которые в дальнейшем могут явиться причиной серьезных нарушений менструальной и репродуктивной функции женщины. Разработана и функционирует трехступенчатая система организации профилактики и лечения гинекологических заболеваний у детей:

1) 1-ая ступень - медицинское обслуживание в детских яслях, садах, школах, интернатах, средних учебных заведениях, детских санаториях. Решаемые задачи: а. широкое санитарно-просветительная работа среди девочек, их родителей и педагогов б. проведение профилактических осмотров и выявление больных, которые нуждаются в более углубленном обследовании у специалиста по гинекологии детей и подростков. В санпросветработе широко используются кинофильмы, радио, телевидение и др. наглядные пособия.

2) 2-ая ступень - амбулаторное наблюдение в районных кабинетах гинекологии детей и подростков, задача которых диагностика и лечение гинекологических заболеваний в условиях детской поликлиники. Здесь направляют в стационар нуждающихся в лечении в условиях больницы, наблюдают за больными после выписки их из стационара, осуществляют руководство мероприятиями первой ступени.

3) 3-ая ступень - специализированные гинекологические стационары и консультативные кабинеты в НИИ. Решаемые задачи: а. диагностика и лечение гинекологических заболеваний детей и подростков в условиях стационара б. руководство районными детскими гинекологами в. подготовка кадров г. научно-исследовательская и организационно-методическая работа.

Амбулаторный прием детей и подростков ведется в районных детских поликлиниках, где можно получить необходимые консультации у детских специалистов любого профиля. В детских поликлиниках организованы специально оборудованные гинекологические кабинеты для диспансерного наблюдения и лечения детей и подростков, страдающих гинекологическими заболеваниями.

Стационарное обследование и лечение осуществляется в специализированных гинекологических отделениях или при детских соматических больницах. Специализированный гинекологический стационар должен иметь в штатах не только врача-гинеколога и консультантов по разным смежным специальностям, но и воспитателей и педагогов для того, чтобы находящиеся на лечении в стационаре девочки школьного возраста могли бы проходить школьную учебную программу.

Девочки в возрасте до 16 лет подлежат наблюдению, обследованию и лечению врача-гинеколога, специализировавшегося по гинекологии детского возраста. Девочки в возрасте 16-18 лет должны быть выделены в особую группу и также наблюдаться, обследоваться и подвергаться обследованию у врача-гинеколога детского возраста. Девушки, достигшие 18 лет, могут находиться под наблюдением гинеколога общего профиля.

7. Консультация может быть клинической (учебной) базой медицинского института (факультета), института усовершенствования врачей, научно-исследовательского учреждения, медицинского училища.

Основные задачи консультации «Брак и семья»:

1. Оказание помощи населению по поводу нарушений репродуктивной функции;

2. Медицинские аспекты планирования семьи;

3. Помощь при возникновении психологических вопросов внутрисемейного общения;

4. Консультация, профилактика и лечение по вопросам сексуальных расстройств;

5. Медико-генетическое обследование семей с наследственной патологией;

6. Санитарно-просветительная работа по вопросам гигиены брака.

В консультации ведется специализированный прием по женскому и мужскому бесплодию, углубленному обследованию и лечению женщин и мужчин, страдающих нарушениями репродуктивной функции; проводиться индивидуальный подбор современных противозачаточных средств; имеется кабинет сексопатолога, где проводится обследование и лечение супружеских пар, страдающих сексуальными нарушениями; ведется специализированный прием по медико-генетическому консультированию.

Диспансерное наблюдение за больными после обследование в консультации "Брак и семья" осуществляется лечебно-профилактическим учреждением по месту жительства.

Алгоритм обследования пар:

а) обследование мужчины - начинают с анализа спермы. Если патологии не выявлено, то на этом этапе других исследо-ваний у мужчин не проводят.

б) посткоитальный тест.Посткоитальный тест позволяет оценить качество шеечной слизи и количество подвижных сперматозоидов в ней после полового акта. Если сперматозоиды неподвижны или совершают маятникообразные движения, тест нужно провести повторно

в) обследование женщины - осуществляют в два этапа. На первом этапе используют стандартные методы.

Опрашивать женщин целесообразно по схеме, рекомендуемой ВОЗ.

1. Число и исход предыдущих беременностей и родов, послеабортные и послеродовые осложнения, число живых детей.

2. Продолжительность бесплодия.

3. Применяемые методы контрацепции, продолжительность их применения.

4. Экстрагенитальные заболевания (сахарный диабет, туберкулез, патология щитовидной железы, надпочечников и др.).

5. Медикаментозная терапия (цитотоксические препараты, психотропные средства и транквилизаторы).

6. Операции, способствующие бесплодию (операции на матке, яичниках, маточных трубах, мочевых путях и почках, кишечнике, аппендэктомия).

7. Воспалительные процессы в органах малого таза и заболевания, передающиеся половым путем, возбудитель, продолжи-тельность и характер терапии.

8. Заболевания шейки матки и их лечение (консервативное лечение, крио- или лазеротерапия, электрокоагуляция).

9. Галакторея и ее связь с лактацией.

10. Эпидемические, производственные факторы, вредные привычки (курение, употребление алкоголя, наркотиков).

11. Наследственные заболевания у родственников I и II степени родства.

12. Менструальный анамнез (возраст менархе, характер цикла, его нарушения, межменструальные выделения, болезненные менструации).

13. Половая функция — боль при половом акте.

Объективное обследование.

1. Определяют рост, массу тела и индекс массы тела (ИМТ). В норме ИМТ составляет 20-26 кг/м2. При ожирении (ИМТ >30 кг/м2) необходимо установить время его начала, возможные причины и быстроту нарастания массы тела.

2. Оценивают состояние кожных покровов (сухие, влажные, жирные, угревая сыпь, полосы растяжения), оволосение, ги-пертрихоз и его выраженность (по шкале D. Ferriman, J. Galwey). При избыточномоволосении уточняют время его появления.

3. Изучают состояние молочных желез (развитие, выделения из сосков, объемные образования).

4. Проводят бимануальное гинекологическое исследование и осмотр шейки матки в зеркалах, кольпоскопию, цитологическое исследование мазков.

5. Проводят УЗИ матки и яичников. При клинических признаках гиперандрогенемии дополнительно назначают УЗИ надпочечников. Целесообразно также использовать УЗИ молочных желез для уточнения их состояния и исключения опухолевых образований.

Стандартное обследование первого этапа включает также консультацию терапевта для выявления противопоказаний к беременности. При обнаружении признаков эндокринных и психических заболеваний, а также пороков развития назначают консультации специалистов соответствующего профиля - эндокринологов, психиатров, генетиков.

Исследования второго этапа всегда индивидуальны, причем набор и порядок использования диагностических процедур всегда определяются результатами обследования, проведенного на первом этапе. На втором этапе уточняют предварительное заключение (характер и выраженность имеющейся патологии).

У 48% бесплодных женщин выявляют один фактор бесплодия, у остальных 52% — два и более.

8. Для обеспечения организационно-методической и лечебно-консультативной помощи ЖК выделяются наиболее крупные и квалифицированные учреждения, хорошо оборудованные и оснащенные, которые, сохраняя весь объем работы обычной ЖК, выполняют функцию консультативного центра поликлинической акушерско-гинекологической помощи на данной территории - базовые ЖК.

В таких консультациях сосредотачиваются все виды специализированной акушерско-гинекологической помощи. Организация специализированной акушерско-гинекологической помощи способствовала снижению материнской и перинатальной смертности, заболеваемости и смертности гинекологических больных.

Наиболее оправдана организация специализированных кабинетов и приемов в базовых женских консультациях.

В рамках специализированной помощи организуются кабинеты или приемы женщин при невынашивании беременности, иммуноконфликтной беременности, эндокринных расстройствах, бесплодии, по вопросам контрацепции, гинекологии детей и подростков, медико-генетическому консультированию, сексопатологии, кабинеты патологии шейки матки.

В крупных городах населением более 500 тыс. человек организуются специализированные консультации по вопросам семьи и брака. В этих консультациях проводится обследование супружеских пар, лечение бесплодия, невынашивания беременности, патологического климакса, сексологических расстройств и других заболеваний, препятствующих формированию и нормальному развитию семьи; осуществляется консультация по вопросам планирования семьи.

В соответствии с основными задачами консультация ведет амбулаторный прием по направлению других ЛПУ, выдает медицинские заключения для лечения и диспансерного наблюдения по месту жительства, проводит специальные методы обследования и лечения больных с нарушения репродуктивной, сексуальной функции, наследственной и эндокринной патологией, проводит психотерапевтическую работу, осуществляет индивидуальный подбор контрацептивов.

9. Диспансеризация - это активное выявление больных женщин на ранних стадиях заболевания, динамическое наблюдение и проведение комплексного лечения, осуществление мероприятий по оздоровлению условий труда и быта, предупреждению развития и распространения болезней.

Диспансеризации подлежат больные с хроническими воспалительными процессами органов малого таза, нарушениями менструального цикла, миомами матки, опухолями придатков, опущением и выпадением половых органов, фоновыми и предраковыми заболеваниями шейки и тела матки.

Всех женщин можно разделить на четыре группы:

1) больные, требующие лечения - включает больных со злокачественными заболеваниями на время лечения, женщин с доброкачественными новообразованиями (миома, опухоли яичников), требующих оперативного лечения; всех больных с острыми воспалительными процессами любой локализации; больных с нарушением менструальной функции, климактерическим синдромом, опущением и выпадением половых органов при необходимости оперативного лечения; больных с бесплодием на время лечения.

2) больные, нуждающиеся в регулярном наблюдении и осмотрах, но в настоящее время не требующие лечения - включает женщин с бессимптомными миомами матки, не требующими лечения, с опущением и выпадением стенок влагалища при наличии противопоказаний к операции, больных, заканчивающих лечение по поводу злокачественных новообразований, больных, переведенных из первой группы после оперативного или консервативного лечения

3) практически здоровые женщины - включает женщин с опущением стенок влагалища I степени, неосложненным климактерическим периодом, при бесплодии неустановленного генеза, при нефиксированных отклонениях в положении матки, с остаточными явлениями воспалительных процессов придатков матки без обострения и нарушения функции

4) совершенно здоровые женщины.

10. Профосмотры имеют целью активное выявление заболеваний, в том числе фоновых, предраковых и злокачественных новообразований.

Профилактическим осмотрам подлежат женщины с 18 лет, проживающие в районе обслуживания ЖК или работающие на обслуживаемых предприятиях. Осмотры проводятся 1-2 раза в год и включают осмотр молочных желез в положении лежа и стоя, осмотр с помощью влагалищных зеркал, бимануальное исследование, взятие мазков из цервикального канала на атипичные клетки, кольпоскопию.

Для проведения профосмотров женщин, обращающихся в поликлинику с различными заболеваниями, организуются смотровые кабинеты, в которых работают акушерки. В смотровом кабинете производится осмотр и пальпация молочных желез, осмотр шейки матки с помощью зеркал, бимануальное исследование, берутся мазки для цитологического исследования. Сведения о выявленных больных передаются в ЖК.

Активизация профилактических гинекологических осмотров женщин с проведением цитологических скринингов для ранней диагностики и лечения гинекологической патологии приводит к снижению заболеваемости женщин.

11. Санитарно-просветительная работа является важной составной частью работы женской консультации. Используются ее различные формы: индивидуальные и групповые беседы, лекции, вечера вопросов и ответов, стенные газеты, выставки, демонстрации фильмов, научно-популярная литература (брошюры, заметки, плакаты), в которых освещаются санитарно-гигиенические навыки, вопросы половой жизни, беременности, родов, послеродового и климактерического периода, труда и отдыха, рационального питания беременных.

Особое внимание следует уделять профилактике гинекологических заболеваний, пропаганде профилактических осмотрах для предупреждения и раннего выявления злокачественных новообразований женских половых органов, разъяснительной работе о вреде абортов, о заболеваниях, передающихся половым путем, профилактике СПИДа.

Широкое распространение получили "Школы материнства", в программу которых входит освещение вопросов гигиены, беременности, послеродового периода и ухода за новорожденными.

Социально-правовая помощь осуществляется юристами ЖК. В структуре консультаций предусматриваются кабинеты социально-правовой помощи. Юристы работают в тесной связи с участковыми акушерами-гинекологами и патронажными сестрами, проводят лекции и беседы по основам законодательства о браке и семье, о жилищно-бытовых условиях, охране труда, получении государственного пособия многодетными и одинокими матерями, пособий и пенсий по социальному страхованию.

12. Здоровый образ жизни ( ЗОЖ) - сознательное санитарное поведение, направленное на укрепление, сохранение и восстановление здоровья, на обеспечение жизнерадостности и работоспособности, на достижение активной, продолжительной жизни (ВОЗ, Дрезден,1985).

Репродуктивное здоровье женщины зависит от ряда факторов:

а) эндогенных - наследственные факторы, состояние здоровья (соматическое) родителей, и особенно матери, в период беременности (состояние функциональных систем организма, которые характеризуются лабораторными показателями, принятыми за "норму"), репродуктивное здоровье матери и отца, их детский анамнез и период становления репродуктивной функции и др.

б) экзогенных - факторы производственной и окружающей среды, социально-экономические показатели жизни, качество медицинского обслуживания и его эффективность, условия быта, экология места проживания, сбалансированность питания, особенно в период беременности и т.д.

Следовательно, при неблагоприятных влияниях вышеуказанных факторов репродуктивное здоровье женщины ухудшается, а т.к. материнский организм выполняет для развивающегося плода роль внешней среды, то это неизбежно негативно отразиться на будущем ребенке (что подтверждается также при анализе факторов риска нарушения внутриутробного развития - соматические заболевания матери, ее возраст, неблагоприятный социально-экономический статус, вредные привычки и т.д.). Поэтому формирование здорового образа жизни - важный аспект работы акушер-гинекологов, которые при этом должны руководствоваться следующими принципами:

1) научность санпросвет работы, т.е. ее соответствие современному состоянию науки и практики

2) массовость санпросвет работы, т.е. участие в ее осуществлении всех медицинских работников, педагогов школ и ВУЗов, СМИ и т.д.

3) целенаправленность работы - выбор основного направления с учетом различных групп женщин (например, лекция по контрацепции будет полезна женщинам репродуктивного возраста, но бессмысленна женщинам в постменопаузе)

4) доступность изложения материала - при санпросвет работе материал должен излагаться максимально просто без излишней терминологии

5) оптимистичность изложения материала - следует постоянно подчеркивать возможность успешной борьбы с заболеваниями, пропагандировать знания по профилактике тяжелых болезней

6) актуальность санпросвет работы - выбор направления работы должен быть ориентирован на текущие актуальные проблемы

Необходимо отметить, что все же основную роль в формировании ЗОЖ играет поведение женщины, ее индивидуальный режим жизни (физвоспитание, питание, личная гигиена, сексуальное поведение).