Главная Случайная страница


Полезное:

Как сделать разговор полезным и приятным Как сделать объемную звезду своими руками Как сделать то, что делать не хочется? Как сделать погремушку Как сделать так чтобы женщины сами знакомились с вами Как сделать идею коммерческой Как сделать хорошую растяжку ног? Как сделать наш разум здоровым? Как сделать, чтобы люди обманывали меньше Вопрос 4. Как сделать так, чтобы вас уважали и ценили? Как сделать лучше себе и другим людям Как сделать свидание интересным?


Категории:

АрхитектураАстрономияБиологияГеографияГеологияИнформатикаИскусствоИсторияКулинарияКультураМаркетингМатематикаМедицинаМенеджментОхрана трудаПравоПроизводствоПсихологияРелигияСоциологияСпортТехникаФизикаФилософияХимияЭкологияЭкономикаЭлектроника






Учебная история болезни





ОМСКИЙ ГОСУДАРСТВЕННЫЙ МЕДИЦИНСКИЙ УНИВЕРСИТЕТ

МИНИСТЕРСТВА ЗДРАВООХРАНЕНИЯ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ

 

Кафедра акушерства и гинекологии №1

 

Заведующий кафедрой

д.м.н., профессор И.В.Савельева

Преподаватель

ассистент, Е.П.Красникова

 

УЧЕБНАЯ ИСТОРИЯ БОЛЕЗНИ

 

Благова Анастасия Анатольевна,

33 года

 

 

Куратор: студентка

лечебного факультета

510 группы

Рехерт Раиса Владимировна

 

Сроки курации:

25.03.2015-31.03.2015

 

Омск, 2015 год

Паспортные данные:

ФИО пациента: Благова Анастасия Анатольевна

Возраст: 33 года

Число, месяц, год рождения: 19.04.1981 г.

Место работы: страховая компания

Место жительства: г. Омск,ул. 22 апреля,д.56 кв.51

Дата поступления: 17.03.2015 г.

Жалобы при поступлении: интенсивную боль по всему животу режущего характера, кровянистые выделения из половых путей, головокружение, тахикардию, слабость, бледность кожных покровов.

Жалобы на момент курации: боль в области послеоперационного рубца, слабость, бледность кожных покровов.

Anamnesis morbi:

Больной себя считает с вечера 16.03.2015 г., когда появилась слабость, сонливость, что пациентка связывала с переутомлением после рабочего дня.17.03.2015 г. утром заметила бледность кожных покровов, появилась боль в животе слева, иррадиирующая в левое подреберье. После акта дефекации и приема таблетки НПВС, отмечала,что состояние несколько улучшилось, однако совсем боль не исчезла. На работе состояние ухудшилось: нарастала слабость, появилось головокружение, учащенное сердцебиение, боль в животе стала интенсивной, распространилась по всему животу, также заметила кровянистые выделения из половых путей, в связи с чем вызвала бригаду скорой помощи. Бригадой скорой помощи в экстренном порядке была доставлена в приемное отделение ГБ №1 им.А.Н.кабанова.

 

Anamnesis vitae:

Родилась в г. Омск, в срок, от первой беременности. Возраст матери при рождении 23 года, отца 27 лет. Росла и развивалась соответственно возрасту. Материально-бытовые условия были хорошие. В 7 лет пошла в школу, училась хорошо, в умственной и физическом развитии от своих сверстников не отставала. В детстве перенесла ветряную оспу, краснуху. После окончания школы, поступила в колледж. С 2000 г. работает в страховой компании. Профессиональных вредностей нет. Условия жизни хорошие, питание полноценное, отдыхает ежегодно в летнее время. Травм не было. Гемотрансфузии не проводились. Операция лапароскопия в апреле 2014 года по поводу острого сальпингоофорита слева. ВИЧ, гепатит, туберкулез, ИППП, сифилис отрицает. Употребление алкоголя, наркотиков, курение отрицает. Аллергия на мёд по типу крапивницы.

Гинекологический анамнез: менструации с 12 лет, по 3-4 дня, через 28 дней. Установились сразу, умеренные, иногда болезненные. Последние месячные 26.02.2015 г. Половая жизнь с 16 лет, незамужем, всего половых партнеров 4. Контрацепция: пила КОК до февраля 2015г., после не предохранялась. Беременностей 1, родов 0, выкидыш 1, абортов 0. Антенатальная гибель плода на сроке 28 недель в 2003 г.

 

Данные объективного обследования:

Состояние тяжелое. Положение в постели лежа на спине. Сознание угнетено. Телосложение правильное, нормостенический тип конституции. Рост 168 см., масса тела 76 кг. ИМТ= 26 кг/м². Температура тела 36.7 С. Кожные покровы бледные, влажные. Подкожно-жировая развита умеренно, распределёна равномерно. При пальпации определяются подчелюстные лимфатические узлы размером 0,5х1 см, овальной формы, эластичные, безболезненные, не спаянные между собой и с окружающими тканями. Со стороны мышечной и костной системы патологии не обнаружено.

Органы дыхания:

Носовое дыхание свободное. Грудная клетка правильной формы, нормостенического типа. Дыхание поверхностное, ЧДД 22 в минуту, вспомогательная мускулатура в акте дыхания не участвует. При перкуссии патологии не выявлено. Аускультативно дыхание везикулярное.

Сердечно-сосудистая система:

Область сердца не изменена, границы сердца в пределах нормы. Тоны сердца приглушенны, ритмичные,ЧСС 120 в минуту, шумов нет. Пульс на обеих лучевых артериях слабого наполнения и напряжения, нитевидный. АД 75/ 10 мм рт ст. Подкожные вены не изменены.

Органы пищеварения:

Слизистая оболочка полости рта бледно-розовая,сухая, зубы сохранены, миндалины не увеличены,налета на них нет. Язык сухой, обложен белым налетом. Живот не увеличен, симметричный. Мышцы брюшной стенки не участвуют в акте дыхания. Живот в нижних отделах напряженный, болезненный при пальпации, определяются симптомы раздражения брюшины. Глубокую пальпацию провести не удалось пропальпировать из-за напряжения мышщ передней брюшной стенки

Мочевыделительная система:

При осмотре поясничной области патологии не выявлено. Симптом Пастернацкого отрицательный с обеих сторон.

 

Гинекологическое исследование (Status genitalis):

Наружный осмотр: Наружные половые органы сформированы правильно, оволосение по женскому типу.

Осмотр в зеркалах: Слизистая влагалища бледная, складчатость выражена. Шейка матки цилиндрической формы, обращена в сторону заднего свода, с гладкой ровной поверхностью, обычной длины, наружный зев в виде поперечной щели, из зева необильные кровянистые выделения.

Мануальное исследование: влагалище рожавшей, складчатость выражена.

Шейка матки обращена в сторону заднего свода, цилиндрической формы, туго-эластичной консистенции, с гладкой ровной поверхностью, движения за шейку резко болезненны, наружный зев закрыт.

Бимануальное исследование: Матка в anteversio-anteflexio, округлой формы, не увеличена, плотной консистенции, с гладкой поверхностью, движения за шейку матки резко болезненные. Придатки с обеих сторон не пальпируются из-за напряжения мышщ передней брюшной стенки. Параметральная клетчатка без особенностей, влагалищные своды укорочены. Крестцово-маточные связки не определяются. Необильные кровянистые выделения.

 

Диагноз (при поступлении):

Прервавшаяся левосторонняя трубная беременность по типу разрыва трубы?Гемоперитонеум? Геморрагический шок.

 

План обследования:

1) ОАК

2) Биохимическое исследование крови

3) ОАМ

4) Тест на ХГЧ

5) Анализ крови на RW

6) Анализ крови на ВИЧ

7) Кульдоцентез

 

Данные лабораторных, инструментальных методов исследования:

Общий анализ крови от 17.03.15 г.:
Гемоглобин 50 г/л
Эритроциты 2,8 х10^12/л
СОЭ 5 мм/ч
Тромбоциты 160 х10^9/л
Лейкоциты 5,0 х10^9/л
Палочкоядерные 3
Сегментоядерные 70
Лимфоциты 20
Моноциты 6
Эозинофилы 1
Заключение: Анемия тяжелой степени, тромбоцитопения.

 

 


Общий анализ мочи от 17.03.15 г.:
Количество 80 мл
Цвет светло – желтый
Прозрачность прозрачная
Реакция слабокислая
Плотность 1018
Белок 0,03 г/л
лейкоциты 1-2 в п/зр
эпителий 1-2 в п/зр
Заключение: В общем анализе мочи изменений не обнаружено.

Биохимический анализ крови от 17.03.15 г.:
Общий белок 75 г/л
Общий билирубин 9,0 мкмоль/л
Мочевина 4,1 мкмоль/л
Фибриноген 2,2 г/л
Общий холестерин 4,5 г/л
АлАТ 0,40 мкмоль/л
АсАТ 0,18 мкмоль/л
Заключение: В биохимическом анализе крови изменений не обнаружено.


Анализ крови на RW 17.03.15 г.: отрицательный.


Анализ крови на ВИЧ 17.03.15 г.: отрицательный.

Тест на ХГЧ от 17.03.15 г.: ХГЧ - 52 МЕ/л (норма - 1-10 МЕ/л)


Кульдоцентез от 17.03.15 г.:
Показание: Прервавшаяся левостороння трубная беременность по типу разрыва трубы? Гемоперитонеум? Геморрагический шок.
Обезболивание: 2% лидокаин – 2,0 з/свод
Описание операции: в асептических условиях шейка матки взята и фиксирована пулевыми щипцами за заднюю губу. Пункционной иглой произведен кульдоцентез. Получена темная кровь.
Диагноз после пункции: Прервавшаяся левостороння трубная беременность по типу разрыва трубы. Гемоперитонеум. Геморрагический шок.
Рекомендовано: оперативное лечение в экстренном порядке в объеме тубэктомии.

 

Клинический диагноз и его обоснование:

 

Клинический диагноз: Прервавшаяся левостороння трубная беременность по типу разрыва трубы. Гемоперитонеум. Геморрагический шок. Анемия тяжелой степени, тромбоцитопения.

Диагноз установлен на основании:

1)жалоб пациентки на: интенсивную боль по всему животу режущего характера, кровянистые выделения из половых путей, головокружение, тахикардию, слабость, бледность кожных покровов.

2)данных общего осмотра и осмотра по областям: бледные и влажные кожные покровы, бледные и сухие слизистые оболочки, поверхностное учащенное дыхание ЧДД 22 в минуту, тахикардия ЧСС120 в минуту, гипотония 75/10 мм рт ст, нитевидный пульс слабого наполнения и напряжения, напряженность мышщ передней брюшной стенки и болезненность живота при пальпации, положительные симптомы раздражения брюшины; при влагалищном исследовании движения за шейку матки резко болезненные, придатки с обеих сторон не пальпируются из-за напряжения мышщ передней брюшной стенки, из зева необильные кровянистые выделения;

 

3)данных лабораторно-инструментальных исследований: в ОАК анемия тяжелой степени и тромбоцитопения (снижение уровня гемоглобина –50 г/л и эритроцитов–2,8 х10^12/л, тромбоцитов-160 х10^9/л), уровень ХГЧ – 52 МЕ/л, при кульдоцентезе получена темная кровь.

Дифференциальный диагноз:

Трубную беременность по типу разрыва трубы можно дифференцировать с:

 

1) Некрозом миоматозного узла, который нельзя исключить т.к. не было проведено УЗИ органов малого таза. Сопровождается болью внизу живота. Боль нарастает постепенно, что отмечает данная пациентка, однако некроз миоматозного узла не дает выраженного кровотечения и при пункции заднего свода влагалища в шприце обнаруживается перитонеальная жидкость. При бимануальном исследовании матка увеличена, может определяться миоматозный узел. Придатки пальпируются и безболезненны.У данной пациентки придатки пропальпировать не удалось из-за напряжения мышщ передней брюшной стенки.

 

2) Апоплексией яичника. Для нее характерна резкая боль внизу живота, выраженная на стороне поражения. Апоплексия может сопровождаться, наряду с болевым синдромом, клиникой геморрагического шока. При кульдоцентезе в шприце кровь. Однако, диагноз апоплексии яичника маловероятен. Она возникает чаще в период овуляции. У данной тест на беременность положительный. Апоплексия может возникать под действием провоцирующих факторов, таких как травма, физическое напряжение, бурное половое сношение, о чем пациентка не сообщает. Однако, нельзя исключить диагноз апоплексия яичника до проведения лапароскопии или лапаротомии, т.к. апоплексия возможна и в результате разрыва желтого тела во время беременности.

В любом случае, симптомы продолжающейся кровопотери, непрекращающаяся боль в животе и обнаружение крови при кульдоцентезе заставят врача выбрать оперативную тактику.

 

Патогенез трубной беременности:

Основу патогенеза эктопической беременности составляют нарушения физиологического транспорта оплодотворенной яйцеклетки, обусловливающие ее имплантацию вне полости матки. При трубной беременности внедрение бластоцисты в эндосальпинкс завершается формированием плодовместилища из оболочек маточной трубы: слизистая оболочка покрывает плодное яйцо со стороны просвета трубы, образуя внутреннюю капсулу плодовместилища; мышечная и серозная оболочки - составляют его наружную капсулу. Неизбежный трагический финал - прерывание трубной беременности - обеспечивается, главным образом, двумя факторами:

· во-первых, неприспособленностью маточных труб к дальнейшему прогрессированию беременности, поскольку эндосальпинкс, в отличие от эндометрия, лишен трубчатых желез и дифференцировки на базальный и функциональный слои; помимо этого, в эндосальпинксе слабо выражен подслизистый соединительнотканный слой (в отличие от эндометрия с его хорошо развитой и богатой кровеносными сосудами стромой) и практически отсутствует децидуальная трансформация (как известно, децидуальная оболочка ограничивает инвазию трофобласта в стенку матки при физиологической беременности благодаря секреции антипротеолитического фермента); наконец, достаточно тонкая мышечная оболочка маточных труб неспособна выдержать воздействие прогрессирующего трофобласта;

· во-вторых, разрушительным действием эктопического трофобласта, пролиферативная активность которого значительно выше, чем при маточной беременности.

Прерывание трубной беременности происходит либо по типу трубного аборта, либо по типу разрыва трубы. Механизм патогенеза трубного аборта заключается в следующем: рост плодного яйца приводит к растяжению просвета маточной трубы, локальному увеличению ее размеров и истончению и/или повреждению слизистой оболочки, покрывающей плодное яйцо со стороны просвета трубы.

В то же время прогрессирование беременности сопровождается достаточно быстрым разрушением кровеносных сосудов трубы ворсинами хориона, в результате которого между плодным яйцом и плодовместилищем формируются кровоизлияния и нарушается кровоснабжение зародыша. Из-за внутреннего разрыва плодовместилища и постепенной отслойки от стенки маточной трубы плодное яйцо погибает. Антиперистальтические сокращения миосальпинкса изгоняют плодное яйцо из просвета трубы в брюшную полость. Процесс прерывания беременности сопровождается кровотечением в просвет трубы, откуда кровь проникает в брюшную полость через брюшное отверстие.

 

Методы и план лечения:

Date: 2015-07-02; view: 3543; Нарушение авторских прав; Помощь в написании работы --> СЮДА...



mydocx.ru - 2015-2024 year. (0.006 sec.) Все материалы представленные на сайте исключительно с целью ознакомления читателями и не преследуют коммерческих целей или нарушение авторских прав - Пожаловаться на публикацию