Основные дифференциально-диагностические признаки гипохромных анемий

Железонасыщенные (сидероахрестические) анемии – это анемии связанные с нарушением синтеза гема, вследствие дефицита протопорфиринов.

Железонасыщенные анемии бывают наследственные и приобретенные, и связаны с нарушением активности ферментов, участвующих в синтезе протопорфирина. В связи с этим нарушается синтез гема, образующегося из протопорфирина и железа в эритрокариоцитах., а избыток железа откладывается в различных тканях (печени поджелудочной железе, миокарде), что приводит к развитию гемосидероза внутренних органов.

Выделяют врожденные и преобретенные сидероахрестические анемии.

В основе врожденных сидероахрестических анемий лежит генетически обусловленный дефект - снижение активности фермента γ-аминолевуленатсинтетазы (ключевого фермента первого синтеза порфиринов) приводит к нарушению всех последующих этапов порфиринового синтеза и в конечном итоге образования протопорфирина.

Умеренно выраженная гипохромная анемия наблюдается уже с детства, далее с увеличением возраста она нарастает. Постепенно появляются жалобы, обусловленные вторичным гемохроматозом, отложением железа в органах и тканях (выраженная одышка, отеки ног при поражении миокарда, боли в области правого подреберья за счет увеличения печени) отставание в половом развитии.

Лабораторные данные.

Общий анализ крови: гипохромная анемия регенераторного типа. Количество лейкоцитов, тромбоцитов, как правило, нормальное. Лейкоцитарная формула не изменена. Характерны также гипохромия эритроцитов, анизоцитоз (встречаются эритроциты как малых, так и крупных и нормальных размеров), пойкилоцитоз, обнаруживаются полихроматофильные зернистые мишеневидные эритроциты. Содержание протопорфирина в эритроцитах снижено.

В пунктате костного мозга обнаруживается гиперплазия красного кроветворного ростка (увеличение количества эритрокариоцитов), выявляется при специальной окраске большое количество сидеробластов.

Характерно значительное увеличение в крови железа и ферритина; при поражении печени (вторичный гемохроматоз) повышается содержание в крови билирубина, аминотрансфераз, трансаминазы, щелочной фосфатазы и снижается уровень альбумиинов.

После в/м введения 500 мг десферала наблюдается значительное увеличение экскреции железа с мочой (до 5-10 мг в сутки) при норме 0,6-1,2 мг в сутки.

Приобретенные железонасыщенные анемии.

Анемия вследствие нарушения порфиринового обмена в связи со свинцовой интоксикацией. Свинцовая интоксикация (сатурнизм) наблюдается у рабочих, занятых на производстве с использованием свинца («Электроцинк», «Победит») или его солей. Возможны также хронические отравления свинцом в быту (хранение и употребления пищи из латунной посуды).

Свинец поступает в организм человека через желудочно-кишечный тракт или реже через дыхательные пути и депонируется главным образом в костях, откуда он может поступать в кровь под влиянием алкоголя, ОРЗ.

Свинец блокирует ферменты, участвующие в синтезе порфина и гема. Клиническая картина определяется поражением нервной, пищеварительной, сердечно-сосудистой и кроветворной систем. Поражение нервной системы проявляется выраженными признаками вегетативной дисфункции (потливость, сердцебиение, дрожание рук) психоэмоциональной лабильностью, чувством страха, бессонницей. Характерно также развитие энцефалопатии. Патогмоничным для длительной свинцовой интоксикации можно считать развитие полиневритов с нарушением чувствительности в области нижних и верхних конечностей. Для свинцового полиневрита характерными являются преимущественные поражения разгибателей кистей и пальцев рук при значительно меньшем поражении сгибателей.

Поражение системы органов пищеварения проявляется снижением или даже полным отсутствием аппетита, металлическим привкусом во рту, очень частой тошнотой, рвотой, развитием токсического гастрита со сниженной секреторной функцией. Характерно появление темной свинцовой каймы на деснах. При тяжелой степени хронического сатурнизма развивается свинцовая колика, проявляющаяся очень сильными схваткообразными болями в животе различной локализации. Поражение сердечно-сосудистой системы характеризуется появлением токсического миокардита различной степени выраженности, характерно также развитие артериальной гипотензии. ЭКГ- нарушение ритма и проводимости, изменение амплитуды зубца Т- снижение.

Железонасыщенная анемия лекарственного происхождения.

Связана с нарушением образования порфирина и развивается при лечении противотуберкулезными средствами - изониазидом, фтивазидом, салюзидом. Эти препараты образуют с пиридоксином неактивное соединение, которое выводится с мочой. Это приводит к развитию дефицита пиридоксина в организме и, соответственно, к нарушению синтеза порфирина.

Гипохромная анемия обычно умеренно выражена, уровень гемоглобина обычно редко опускается ниже 80 г/л. Характерны: значительный ретикулоцитоз, полихроматофилия и базофильная пунктация эритроцитов, наличие небольшого количества мишеневидных эритроцитов.

В костном мозге выявляется резко выраженная гиперплазия красного кроветворного ростка и увеличивается количество сидеробластов.

Железоперераспределительные анемии.

Среди гипохромных анемий определенное место занимают анемии при различных воспалительных заболеваниях, как инфекционного, так и не инфекционного происхождения. Возникающие в подобных случаях анемии принято обозначать как анемии при хронических заболеваниях. Поступающее в организм и высвобождающиеся из разрушающихся эритроцитов железо переходит, главным образом, в депо, где и накапливается в макрофагальных клетках в виде железосодержащего белка ферритина. Включение железа в эритроцитарные клетки костного мозга при этом снижена. Поскольку истинного дефицита железа при хронических заболеваниях не наблюдается, более оправдано говорить не о железодефицитных, а о железоперераспределительных анемиях.

Для них характерны:

умеренно выраженный гипохромный характер анемии

нормальное или умеренно сниженное содержание сывороточного железа

нормальная или сниженная железосвязывающая способность сыворотки,

повышение содержания ферритина в сыворотке,

повышение количества сидеробластов в костном мозге,

отсутствие эффекта от препаратов железа.

Наиболее частыми инфекционно-воспалительными заболеваниями, при которых возникают железоперераспределительные анемии, являются: активный туберкулез, различной локализации, инфекционный эндокардит, нагноительные заболевания (абсцессы легких, брюшной полости) инфекции мочевыводящих путей, холангит. Среди неинфекционных заболеваний подобный вариант анемий может развиваться при ревматических заболеваниях, хроническом гепатите, опухолях различной локализации. В ряде случаях анемии могут быть одним из основных, обращающих на себя внимание признаков заболевания, протекающих со скрытой или не отчетливой клинической симптоматикой.

Гетерозиготная ß – талассемия.

Талассемии – группа заболеваний, при которых имеет место наследственное нарушение одной из цепей глобина. Нарушение синтеза ß –цепи глобина встречается наиболее часто, талассемия при которой нарушается синтез ß –цепи называется ß – талассемия, при ά - талассемии нарушается синтез α – цепи. Описаны также случаи γ- талассемии, при которой нарушен синтез γ- цепи.

При этом одна из цепей глобина синтезируется в малом количестве, либо её синтез полностью отсутствует. Поскольку в норме синтез цепи глобина полностью сбалансирован, то нарушение синтеза одной из цепи глобина приводит к избыточному синтезу другой, которая выпадает в осадок и обусловливает большую часть проявления заболевания.

Вследствие неполноценности молекулы гемоглобина при талассемии происходит нарушение использования молекулой гемоглобина железа. Вследствие этого концентрация железа в сыворотке нормальная или повышенная, а общая железосвязывающая способность сыворотки снижена. В отличие от других гипохромных анемий при талассемии наблюдаются клинико-лабораторные признаки гемолиза – ретикулоциты, повышение уровня непрямого билирубина, спленомегалия. Морфологической особенностью эритроцитов является большое количество мишеневидных эритроцитов. Важное значение могут иметь указания на семейные случаи заболевания.

Среди ß – талассемий выделяют гетерозиготную – унаследованную от обоих родителей формы заболевания. С гомозиготными формами заболевания приходится сталкиваться педиатрам, поскольку первые признаки заболевания проявляются в первые два года жизни. Характерны нарушения скелета: почти четырехугольный череп, уплощенная переносица, выступающие скулы. Рентгенологически определяется утолщение губчатого слоя костей свода черепа. Дети отстают в физическом развитии, у них снижена сопротивляемость к различным инфекциям. Гетерозиготная талассемия протекает часто бессимптомно или умеренно выраженными анемическими проявлениями. Показатели гемоглобина снижены незначительно до 90-100 г/л, анемия нередко выявляется при случайных исследованиях крови.

Критериями гетерозиготной ß – талассемии являются:

низкий цветовой показатель;

наличие мишеневидных эритроцитов;

наличие базофильной пунктации эритроцитов;

нормальное или повышенное содержание сывороточного железа;

низкая железосвязывающая способность сыворотки;

повышенное выделение железа с мочой после введения десферала;

ретикулоцитоз;

умеренное повышение уровня непрямого билирубина;

отсутствие эффекта от препаратов железа.

Гетерозиготную ß – талассемию следует заподозрить у больных гипохромной анемией с нормальным или высоким содержанием сывороточного железа в сочетании с признаками гемолиза, а также при отсутствии эффекта от препаратов железа. Для подтверждения диагноза необходимо электрофоретическое исследование гемоглобина. Для гетерозиготной ß - талассемии характерно повышение гемоглобина А₂, реже- гемоглобина F, последний чаще обнаруживается повышенным при гемозиготной ß – талассемии.

При выявлении причины развития ЖДА основное лечение должно быть направлено на устранение (оперативное лечение опухоли желудка, кишечника, лечение энтерита, коррекция алиментарной недостаточности и др.).

В целом ряде случаев радикальное устранение причины ЖДА не представляется возможным, например, при продолжающихся меноррагиях, наследственных геморрагических диатезах, у беременных и при некоторых других ситуациях. В таких случаях основное значение приобретает патогенетическая терапия железосодержащими лекарственными препаратами.

В клинической практике препараты железа (ПЖ) применяют внутрь или парентерально. Путь введения препарата у больных ЖДА определяется клинической ситуацией. В большинстве случаев для коррекции дефицита железа при отсутствии специальных показаний ПЖ следует назначать внутрь.

Основными причинами лечения ПЖ для приема внутрь являются следующие:

назначения ПЖ с достаточным содержанием двухвалентного железа;

назначение ПЖ, содержащих веществ, усиливающих всасывание железа;

нежелательность одновременного приема пищевых веществ и лекарственных препаратов, уменьшающих всасывание железа;

нецелесообразность одновременного назначения витаминов группы В, фолиевой кислоты без специальных показаний.

избегать назначения ПЖ внутрь при наличии признаков нарушения всасывания в кишечнике.

достаточная продолжительность насыщающего курса терапии (не менее 1-1,5 мес.).

Необходимость проведения поддерживающей терапии ПЖ после нормализации уровня гемоглобина.