Принципы психофармакотерапии

Современная терапия психических заболеваний исходит прежде всего из глубокого научного понимания их сложной психобиологической сущности, максимально точной и многосторонней диагностики и умения врача адекватно воздействовать на различные звенья патологического процесса, включая психическую и соматическую сферу, организм в целом, а также травмирующие психосоциальные средовые факторы. Это предопределяет необходимость комплексного подхода к лечению и применения не только биологических методов, в том числе различной фармакотерапии, но и психотерапии и социо-реабилитоционных мероприятий.

Рисунок 2.1 Континуальная классификация и биологические методы терапии эндогенных психозов.

Успех психоформакотеропии зависит от точности и всесторонности диагноза, правильного выделения целей лечения и мишеней для применения отдельных психотропных препаратов, а также тщательного соотнесения вероятного благоприятного результата и возможных негативных последствий.

Поэтому до начало лечения необходимо детально обследовать больного и собрать всю доступную объективную и субъективную информацию о состоянии больного, доминирующей симптоматике, ее длительности, выявить ее связь с возможными психотравмирующими ситуациями, проанализировать особенности течения заболевания, наследственную отягощенность психическими расстройствами, характер терапии и реакцию на нее в предшествующих обострениях и т.д. Подробный анамнез следует собрать у родственников больного, беседа с которыми также помогает решить вопрос о необходимости госпитализации и продумать план терапии, в том числе в отдаленной перспективе. К сожалению, в ургентных ситуациях, которые нередко случаются при острых психических расстройствах, врач часто не имеет такой возможности и при выборе экстренной терапии должен опираться на сиюминутную психическую оценку состояния и руководствоваться собственным опытом.

Поскольку психические нарушения часто сопутствуют тяжелым соматическим заболеваниям, необходимо провести тщательное физикальное обследование больного и, по возможности, сделать основные лабораторные анализы, ЭКГ и ЭЭГ. При этом, помимо диагностики острых и декомпенсированных хронических заболеваний, нужно уделять внимание той патологии, которая может обостриться при применении определенного психотропного препарата (гипертрофия предстательной железы, глаукома, нарушения сердечного ритма, функции печени, почек, поджелудочной железы и т.д.). В сомнительных случаях лучше проконсультироваться у терапевта.

Сразу после установления даже предварительного диагноза психического расстройства необходимо составить план терапевтических мероприятий, который должен включать в себя по крайней мере четыре основные задачи:

1) быстрейшее купирование острой психопатологической симптоматики;

2) полное устранение психопатологической симптоматики (долечивание), стабилизация состояния и достижение ремиссии;

3) восстановление прежнего уровня психологической, социальной и трудовой адаптации (психотерапевтическая и социальная реабилитация);

4) предотвращение или снижение риска развития обострения или нового эпизода.

Психофармакотерапию следует основывать прежде всего на доступном практическому врачу клинико-психопатологическом методе исследования, который позволяет осуществить правильную диагностику — главный критерий успеха лечения. Диагностический процесс зависит от освоения врачом современной классификации и, пo-возможности, более точного отнесения больного к одной из соответствующих ее категорий.

В отличие от соматической медицины, в психиатрии, в зависимости от "школы", могут отмечаться существенные разногласия в классификациях. Отечественная психиатрия основано на традиционном нозологическом (Крепелиновском) подходе. Современные западные классификации, включая МКБ-10, построены, в основном, на операциональных диагностических критериях и ориентированы больше на синдромологический принцип. При выборе терапии важное значение имеют оба подхода.

В прогностическом отношении (характер течения заболевания и эффект терапии) нозологическая квалификация имеет не меньшее значение, чем определение синдрома. Кроме того, нозология позволяет в наиболее общем виде определить базовый класс психотропных средств. Так, при шизофрении упор следует делать на нейролептическую терапию, при маниакально-депрессивном психозе — на антидепрессанты и нормотимики, при эпилепсии — на противосудорожные средства, при неврозах и тревожных расстройствах — на транквилизаторы, при нарушениях экзогенно-органической природы — на препараты нейрометаболического действия. Вместе с тем, клиническая практика показывает, что далеко не все первичные больные шизофренией реагируют но нейролептическую терапию и не все депрессивные больные поддаются лечению антидепрессантами.

Клиническое многооброзие эндогенных психозов и многочисленные мультидисииплинарные исследования убеждают в существовании континуума форм как в поперечном (синдромальный полиформизм), так и в продольном сечениях — причем, не только в отношении диахронической феноменологии (синдромокинеза), но и самого типа течения. Но рисунке 2.1 представлено место психофармакотерапии среди традиционных шоковых методов биологической терапии на примере континуальной модели эндогенных психозов. Видно, что нейролептики наиболее эффективны при приступообразных и непрерывных формах течения шизофрении. При злокачественном течении (ядерная шизофрения) с быстрым формированием дефекта эффективность нейролептической терапии существенно падает. Нецелесообразно длительное применение нейролептиков при фазнопротекающих психозах (маниакально-депрессивный психоз, циклоидные психозы, шизоаффективный психоз и др.). Здесь они применяются, как правило, кратковременно для купирования маниакальной или острой психотической симптоматики, а основная роль принадлежит антидепрессантам или препаратам нормотимического действия. Поэтому, по сравнению с различными шоковыми методами, нейролептики по глубине своего антипсихотического действия ближе стоят к инсулинокоматозной терапии, чем к ЭСТ.

Другим, не менее важным критерием первичного выбора класса психотропных средств является психопатологический уровень или регистр поражения психической деятельности в понимании К. Яспера (1912) и А.В. Снежневского (1960). Нейролептики адресуются, в основном, к психотическому уровню (галлюцинаторно-бредовым нарушениям), антидепрессанты и нормотимики — к аффективному, транквилизаторы — к невротическому (редуцируют тревожную и неврозоподобную симптоматику в различных нозологических рамках), ноотропы —преимущественно к органическому регистру.

Однако, решающим фактором при назначении препарата из того или иного класса психотропных средств в настоящее время является точная квалификация ведущего психопатологического синдрома. Нейролептические средства применяются прежде всего при отчетливой выраженности психотической симптоматики (галлюцинации, бред, растерянность, возбуждение и др.) как в рамках шизофрении, так и при маниях, депрессиях или органических психозах. Антидепрессанты применяют при различных депрессивных состояниях, нормотимические средства — при циркулярных колебаниях аффекта, а транквилизаторы — при разнообразных тревожных синдромах. Эффективность психоформакотерапии выше при ярких, монолитных, четко очерченных синдромах. Атипичные картины, полиморфные состояния, как правило, хуже поддаются терапии.

После определения класса психотропных средств в выборе препарата может помочь характеристика его основного терапевтического (собственно психотропного) действия.

При преобладании в статусе возбуждения целесообразно применение нейролептиков или антидепрессантов с седативными свойствами, а при преобладании заторможенности, наоборот, нужно выбирать препараты со стимулирующими эффектами (см. табл. 1.1).

Дальнейший анализ структуры синдрома позволяет еще более тонко подобрать схему терапии в соответствии с его особенностями и избирательностью психотропного действия препарата. Генеральная линия дифференцированной («патогенетически» обоснованной) терапии может быть дополнена присоединением симптоматических средств, например, для коррекции бессонницы, психомоторного возбуждения или тревоги.

Индивидуальный подбор адекватной терапии всегда является достаточно сложной задачей для врача. Среди клинических факторов на эффективность психофармакотерапии, помимо нозологии и синдрома, существенное влияние оказывают также тяжесть симптоматики, наличие психотравмирующих ситуаций, длительность обострения к моменту начала лечения, число перенесенных приступов, отрицательное или положительное отношение к госпитализации и лечению, острое или постепенное начало болезни, особенности течения заболевания, в том числе степень его прогредиентности. Так, больным шизофренией с выраженным темпом прогредиентности необходимо назначать нейролептики с более сильным глобальным антипсихотическим действием.

Окончательный выбор конкретного препарата часто определяется также сомато-неврологическим состоянием больного, наличием интеркуррентных заболеваний и их последствий, а также приемом сопутствующей терапии. При этом, принимая во внимание нейротропное и соматотропное влияние медикамента, стараются подобрать наиболее щадящее для пораженной системы организма средство и избежать отрицательных лекарственных взаимодействий (см. главу 9). Особую осторожность следует проявлять при лечении больных с сердечной, почечной и печеночной недостаточностью, поскольку может существенно меняться метаболизм и распределение препаратов.

В целом все психотропные средства должны назначаться в строгом соответствии с имеющимися к ним показаниями и противопоказаниями, соблюдением предписанного режима доз и с учетом возрастных особенностей. В последнем аспекте важно учитывать кризовые возрастные периоды. У пожилых больных (обычно после 60 лет), в связи со значительным замедлением метаболизма и изменением рецептурной чувствительности, побочные эффекты терапии развиваются уже при применении небольших доз.

Из анамнестических факторов при подборе терапии следует также обращать внимание на преморбидные особенности личности, признаки органически неполноценной почвы, уровень социальной адаптации и образования до настоящего обострения, наследственные, семейные, религиозные и социокультуральные факторы.

Рисунок 2.2 Прогноз эффективности психофармакотерапии

Еще одним признаком, позволяющим частично ориентироваться в выборе препарата является эффективность терапии в предшествующих обострениях. Вместе с тем, психопатологическая картина каждого нового эпизода может несколько отличаться от предыдущего, что требует применения иного терапевтического подхода. Это особенно актуально при лечении прогредиентных форм шизофрении.

Кроме клинических, эффективность терапии в существенной мере зависит от ряда биологических факторов, таких как генетически детерминированная активность метаболических ферментов, определяющих характер и скорость инактивации препарата в организме, индивидуальные фармакокинетические и фармакодинамические характеристики организма, различия в реактивности, особенности нейромедиаторного и нейрогуморального обмена и т. д.

Только комплексный подход, одновременный учет влияния нескольких клинических и биологических факторов позволяют с достаточной степенью надежности прогнозировать индивидуальный эффект того или иного препарата. Образно это можно представить в виде следующей схемы (см. рис. 2.2), основанной на проведенном нами специальном исследовании по предикции терапевтического эффекта с использованием многофакторного дисперсионного анализа. Видно, что все клинические факторы (нозологическая принадлежность, особенности течения заболевания, закономерности синдромообразования, психопатологические оттенки симптоматики, преморбидные характеристики, включая генетическую детерминированность) способны давать удовлетворительный прогноз эффективности психофармакотерапии только в 40-50% случаев. Различные эндогенные (физиологические, эндокринные, биохимические, фармакокинетические и др.) и внешние (социальные, стрессовые, экономические и др.) факторы позволяют повысить точность прогноза до 70-85%. Тем не менее, от 15 до 30% (в зависимости от нозологии) всего разнообразия оценок эффективности терапии приходится на неизвестные или неучтенные факторы. Эти данные свидетельствуют о том, что почти у трети больных, несмотря но адекватный подбор терапии в соответствии с точной клинической квалификацией и учетом других факторов, первый курс психофармакотерапии может оказаться неэффективным.

После начало лечения необходимо тщательно следить за состоянием больного и в соответствии с его изменением производить смену препаратов или их дозировку. Даже после полной редукции состояния больной должен наблюдаться до окончания лечения. Другими словами, помимо принципа клинической обоснованности или дифференцированности терапии, должен соблюдаться принцип ее динамичности.

Для его выполнения врачу необходимо четко представлять себе цель каждого из этапов терапевтического процесса. К примеру, идет ли речь о купировании или "обрыве" острого психотического состояния, о долечивании приступа и достижении ремиссии или о профилактической (противорецидивной) терапии. В острой фазе заболевания суточную дозу, как правило, увеличивают до тех пор, пока не будет достигнут терапевтический эффект. При этом темп наращивания дозы зависит от применяемого препарата, его переносимости больным, латентного периода до начала развития эффекта, а также от характера заболевания и индивидуальной чувствительности больного. Например, постоянные побочные явления, возникающие при применении небольших доз, могут указывать на замедленный метаболизм и возможность достижения терапевтического эффекта на этих дозах.

В целом, подбор адекватной дозы является творческой задачей для врача и в большинстве случаев решается индивидуально. Направляющим правилом при этом служит принцип минимальной достаточности, который не должен, однако, превращаться в шаблонно проводимую терапию. Именно она часто приводит к затягиванию и формированию терапевтической резистентности. В этих случаях для достижения быстрого обрыва патологической симптоматики необходимо руководствоваться альтернативным принципом интенсивности терапии, который подразумевает резкое взвинчивание доз до максимальных или максимально переносимых (определяется по развитию побочных явлений), переход к парентеральному введению препаратов (особенно, проведение внутривенных капельных вливаний) и применение полипсихофармокотерапии. В то же время, изменения в структуре психического состояния затруднительно оценить при частой смене медикаментов или применении коктейля из нескольких препаратов. Поэтому без четких показаний назначения сочетанной терапии следует избегать. Более того, отмена препаратов, назначенных в начале лечения для купирования, например, бессонницы или экстрапирамидных побочных явлений, нередко вызывает возражения со стороны больного.

Помимо видоизменения состояния вследствие закономерностей развития заболевания, психофармакотерапия, в силу неравномерности своего воздействия на отдельные компоненты статуса, может приводить к расслоению симптоматики, развитию ток называемых переходных синдромов или достаточно сложных психопатологических картин, с трудом поддающихся клинической интерпретации Анализ состояния осложняется также привнесением побочных сомато-вегетативных и неврологических расстройств, переплетающихся с основной психопатологической симптоматикой. В результате назначенная в начале лечения терапия может перестать быть адекватной и даже привести к утяжелению состояния. Поэтому новые условия психофармакотерапевтического воздействия требуют особо тщательного соблюдения динамического подхода как одного из обязательных компонентов достижения терапевтическою эффекта.

Значительно затрудняет лечение, снижает его общую эффективность и требует проведения гибкой терапевтической тактики развитие побочных явлений и осложнений психофармакотерапии. Их возникновение обусловлено, в основном, силой блокирующего влияния на различные рецепторы центральной и периферической нервной системы, которая значительно варьирует у отдельных препаратов, и индивидуальной чувствительностью организма. В теоретическом плане все побочные эффекты психотропных средств можно разделить на 3 группы: 1) зависимые от дозы, 2) независимые от дозы и 3) псевдоаллергические (Crome P., 1988).

Первые развиваются у любых препаратов при достижении определенной дозы. При этом длительность предшествующего лечения на них не влияет. К ним относятся, например, экстрапирамидные, холинолитические и гипотензивные побочные эффекты. Основной метод их купирования состоит в снижении дозы или назначении корригирующей терапии. Наиболее часто эти побочные явления наблюдаются у пожилых лиц вследствие замедления процессов метаболизма в организме.

Независимые от дозы побочные явления, как, например, гемолитическая анемия, лейкопения или агранулоцитоз при лечении лепонексом (клозапин), а также аллергические реакции (например, холестатическая желтуха или булезный дерматит при применении нейролептиков), возникают у отдельных больных после некоторого периода предшествующего лечения этим препаратом или препаратом той же химической группы. Их клиническая манифестация делает необходимым срочное прекращение лечения.

Последняя группа подразумевает развитие гистаминового эффекта без участия антител, который клинически похож на типичные аллергические реакции, включая, например, крапивницу или дерматоваскулиты. Их лечение заключается в отмене терапии или назначении антигистаминных средств.

Указанные побочные эффекты касаются, в основном, соматической или неврологической сферы организма. Вместе с тем, в связи с распространением длительного, в том числе профилактического, приема психотропных средств, синтезом новых, характеризующихся достаточно высокой физиологической толерантностью, препаратов, в последние годы внимание исследователей все чаще привлекают негативные последствия их влияния но собственно психическую деятельность. К ним, например, относится симптоматика экзогенно-органического круга (делирий, интеллектуально-мнестические нарушения, психорганический синдром), экстрапирамидно-психотические обострения (Гурович И.Я., 1971), психозы-сверхчувствительности (Chouinard G., Jones B.D., 1982), медикаментозные аффективные реакции (нейролептические депрессии, тимоаналептические инверсии фазы и др.), а также так называемая "поведенческая токсичность".(Mc Clelland H.A., 1986 и др.) Под последней понимают изменение уровня психомоторной активности, расстройства функции цикла сон-бодрствование (дневная сонливость, снижение вигилитета, бессонница, яркие сновидения, ночные кошмары) и разнообразные нарушения поведения (раздражительность, тревожность, повышенная агрессивность, враждебность, изменение полового поведения и т.д). Выраженность поведенческой токсичности может существенно различаться у отдельных препаратов, что имеет первостепенное значение при выборе медикамента у работающих больных.

В любом случае возникновение побочных явлений в процессе психофармакотерапии требует быстрой оценки ситуации и вмешательства со стороны врача. Решение в каждом конкретном случае принимается индивидуально и базируется на взвешенном соотнесении вероятного лечебного эффекта и рисков развития осложнений вследствие побочных явлений или рецидива (утяжеления психических нарушений) вследствие отмены психотропного препарата.

Достаточно трудной задачей для врача является вопрос о прекращении лечения после купирования состояния. Предварительные наметки следует сделать в начале терапии при составлении плана лечения, основываясь на диагнозе, тяжести состояния, длительности предшествующих обострений и литературных данных. В любом случае препараты нужно отменять постепенно, плавно снижая дозу и иногда оставляя прием таблеток 2-3 раза в неделю. Это позволяет избежать появления эффектов "отмены" при применении транквилизаторов и антидепрессантов, а также предотвратить развитие раннего рецидива при эндогенных психозах. Необходимо иметь в виду, что рецидив, возникший на этапе постепенной отмены терапии, не обязательно поддается лечению прежней схемой. Состояние больного следует также оценивать еще в течение 6-12 недель после полного окончания терапии, так как некоторое количество многих препаратов, особенно при применении депонированных форм, может долгое время присутствовать в организме и препятствовать развитию рецидива.

Для некоторых классов психотропных средств (транквилизаторы, снотворные, психостимуляторы) серьезной проблемой, ограничивающей длительность их применения, является формирование лекарственной зависимости, иногда достигающей уровня токсикомании. Речь идет о развитии феномена привыкания с невозможностью отмены препарата в связи с угрозой возникновения рецидива или абстинентных сомато-вегетативных нарушений. Поэтому применение этих психотропных препаратов должно проводиться в виде коротких (обычно до 2 недель) периодических курсов.

Другим неприятным феноменом длительной психофармакотеропии является развитие адаптации, т.е. постепенного снижения действенности ранее эффективного лечения с необходимостью постоянного увеличения доз или применения новых препаратов (лучше иной химической структуры). У некоторых больных через некоторое время наступает полная толерантность к проводимой психофармакотерапии, требующая проведения специальных противорезистентных мероприятий.

Проблема терапевтической резистентности к психофармакотерапии в последнее время приобретает все большее значение, поскольку число таких больных растет. Вместе с тем, как показало специальное исследование, проведенное в нашей клинике на контингенте больных эндогенными психозами (Недува А.А., 1986), большинство случаев неэффективности лечения преждевременно огносят к резистентным и вызвано неадекватностью или недостаточной интенсивностью (низкие дозы, отсутствие парентерального введения и т.д.) проводимиой терапии. Эту резистентность следует считать ложной или псевдорезистентностью. У большинства таких больных резистентность формируется постепенно вследствие шаблонной, рутинной терапии и развития феномена адаптации. Некоторые пациенты систематически нарушают предписанный режим или схему лечения. Иногда резистентность связана с индивидуальными фармакокинетическими особенностями (например, плохой всасываемостью вследствие заболеваний желудочно-кишечного тракта). Истинная резистентность, обусловленная формой течения заболевания, особой индивидуальной нечувствительностью больного к фармакотерапии или, наоборот, непереносимостью и невозможностью добиться эффекта вследствие выраженности побочных явлений или парадоксальных реакций, встречается достаточно редко и требует, как правило, применения альтернативных терапевтических подходов. У некоторых больных она может быть вызвана генетически детерминированной невосприимчивостью к той или иной группе психотропных средств, связанной, например, с низкой или высокой метаболизирующей активностью цитохромов Р 450 (см. главу 9).

Выяснение факторов, способствующих формированию резистентности, тесно смыкается с проблемой прогноза эффективности психофармакотерапии. В рамках каждого психического расстройства и при применении различных классов психотропных средств развитие терапевтической резистентности может иметь свои особенности. Среди наиболее общих и частых предрасполагающих факторов следует упомянуть:

- поздний возраст;

- особенности преморбидной личности;

- неблагоприятное социальное или семейное положение и неразрешающуюся психотравмирующую ситуацию (или частые стрессовые воздействия);

- интеркуррентные соматические и неврологические заболевания;

- коморбидные психические расстройства;

- ятрогенные факторы; явления госпитализма, неадекватность терапии (ее шаблонное проведение, боязнь новых препаратов или, наоборот, жонглирование препаратами с несоблюдением показаний, уровня доз и длительности курса);

- неоправданная полипрагмазия (сочетание психотропных препаратов с лекарственными средствами, снижающими их эффективность или приводящими к развитию побочных явлений, см. главу 9);

- несвоевременное начало лечения, преждевременная отмена терапии, отсутствие должного внимания и психотерапевтической поддержки со стороны врача и медицинского персонала;

- наличие органической стигматизации или "почвы";

- снижение физиологической толерантности (раннее возникновение побочных явлений);

- несоблюдение больными режима терапии (нежелание принимать помощь, боязнь побочных эффектов или развития лекарственной зависимости, отказ от лечения, связанный с особенностями личности или бредовыми мотивами и т.д.)

Важным условием предотвращения развития явлений резистентности являются регулярный терапевтический мониторинг и контроль за четким соблюдением больным назначенной схемы лечения. Особую актуальность эта проблема приобретает при проведении длительной долечивающей или профилактической терапии у больных эндогенными психозами.

Доказано, что большинство пациентов нарушают рекомендованный режим терапии — принимают меньшее или, наоборот, большее количество таблеток, прекращают их прием раньше положенного срока или не принимают вообще, произвольно меняют препарат или время приема. Наиболее часто совершаемой ошибкой при этом является пропуск дневной дозы и дополнительный прием («наверстывание упущенного») ее вечером. Специально проведенные исследования (Becker M.M., Rosenstock I.M., 1984; Lader M., Herrington R., 1990) показывают, что 25-50% амбулаторных больных нарушают режим терапии настолько, что это значительно отражается на эффективности лечения. По-видимому, в реальности эта цифра еще больше, так как надежных методов контроля не существует. Наиболее часто используемыми методами контроля являются подсчет оставшихся после курса терапии таблеток и определение содержания препарата или его метаболитов в биологических жидкостях организма (обычно в моче, слюне или плазме крови).

Помимо снижения эффективности терапии, сокрытие больным от врача нарушений в приеме лекарств ведет к ошибкам при выборе последующих методов лечения. Известно несколько общих факторов, способствующих несоблюдению психически больными режима терапии. Прежде всего, это отсутствие доверия, взаимопонимания и должного контакта с лечащим врачом. Как правило, это связано либо с недостаточной опытностью врача, но чаще с отсутствием полноценной критики к своему состоянию у больного вследствие природы его заболевания. Среди других факторов нужно упомянуть неприятные побочные эффекты, предубеждение больных, что "нервные заболевания" не лечатся таблетками, а также уверенность в том, что после редукции психопатологической симптоматики они хорошо контролируют себя и без приема лекарств.

Этому способствует определенный разрыв во времени между развитием рецидива и моментом прекращения терапии. Кроме того, многие больные не способны полностью запомнить новую информацию, особенно, если рекомендуется сложная схема, состоящая из нескольких препаратов и режимов приема. Поэтому больному или его родственнику, а лучше обоим, схему терапии необходимо давать в компактном и предельно доступном для понимания виде и предпочтительно в письменной форме (больной также может сам записать совет врача).

Обычно рекомендуется сообщать следующую информацию:

1. название лекарства;

2. необходимость его регулярного приема для лечения заболевания или купирования тех или иных симптомов;

3. как определить, эффективно ли применение препарата и что делать при отсутствии этих признаков;

4. когда и как принимать лекарство, включая связь с приемом пищи;

5. что делать при пропуске приема очередной дозы;

6. длительность приема;

7. наиболее вероятные побочные эффекты и что делать при их возникновении;

8. предосторожности применения, возможное влияние на работу, вождение автомобиля, взаимодействие с алкоголем и другими препаратами и т. д.

Все эти простые приемы, а, главное, установление необходимого контакта с больным позволяют в значительной мере избежать несоблюдения назначенного режима терапии и повысить ее эффективность.

Следует также отметить, что проведение психофармакотералии требует строгого соблюдения соответствующих юридических и этических норм. В соответствии с законом Российской Федерации «О психиатрической помощи и гарантиях прав граждан при ее оказании» врач обязан предоставить лицу, страдающему психическим расстройством, в доступной для него форме и с учетом его психического состояния информацию о характере психического расстройства, целях, методах, включая альтернативные, и продолжительности рекомендуемого лечения, а также о болевых ощущениях, возможном риске, побочных эффектах и ожидаемых результатах. Врач не может ни в какой форме оказывать давление на больного и должен получить его полностью добровольное согласие на рекомендуемое лечение. При этом больной подписывает соответствующую форму, подтверждающую это согласие, которая прилагается к истории болезни. Согласие на лечение несовершеннолетнего в возрасте до 15 лет, а также лица, признанного в установленном порядке недееспособным, дается их законными представителями (родственниками или опекунами) после сообщения вышеперечисленных сведений. Лечение может проводиться без согласия лица, страдающего психическим расстройством, или без согласия его законного представителя только при применении принудительных мер медицинского характера, предусмотренных Уголовным кодексом РФ, а также при недобровольной госпитализации вследствие тяжести или опасности для себя или окружающих его психического состояния. В этом случае больной в течение 48 часов подлежит освидетельствованию комиссией врачей психиатров и направлением ее заключения об обоснованности госпитализации в суд по месту нахождения психиатрического учреждения для решения вопроса о дальнейшем пребывании и лечении в нем. Для лечения лиц, страдающих психическим расстройством применяются медицинские (в том числе психотропные) средства и методы, разрешенные для применения Министерством здравоохранения РФ, в соответствии с прилагаемой инструкцией.

Таким образом, основной принцип психофармакотерапии — клиническая обоснованность, т. е. максимальное соответствие психопатологических особенностей состояния и течения заболевания спектру психотропного действия препарата, должен сочетаться с описанной выше динамичной оценкой взаимодействия фармакогенных и клинических факторов, которая позволяет своевременно изменять интенсивность и характер терапевтического воздействия. Терапевтическое воздействие на болезненный процесс при большинстве психических заболеваний должно быть единым и непрерывным в смысле соблюдения преемственности между стационарным и амбулаторным лечением.

В отличие от многих соматических заболеваний природа психических болезней недостаточно ясна и имеет сложный патогенез, включающий, помимо биологических, психологические и социальные механизмы. Поэтому достижение полноценного эффекта психофармакотерапии невозможно без соблюдения комплексного подхода к лечению с привлечением адекватных методов психотерапии и социально-трудовой реабилитации, т. е. одновременного воздействия на все звенья патогенеза. И, наконец, терапевтическая схема и план лечения должны быть максимально индивидуализированы, т. е. учитывать особенности реактивности организма, соматоневрологическое состояние, личностные характеристики, семейные и другие факторы в каждом конкретном случае.

Глава 3 НЕЙРОЛЕПТИКИ (антипсихотики)