Показания к КС во время родов

Во время беременности могут быть показания к плановому и экстренному КС, в процессе родов учитываются показания, имеющие место во время беременности и могут возникать неотложные ситуации.

Показания к плановому КС во время беременности:

I. Нарушение плацентации:

· предлежание плаценты.

II. Изменения стенки матки:

· несостоятельность рубца на матке по данным УЗИ (после КС, миомэктомии, перфорации матки, удаления рудиментарного рога, иссечения угла матки при трубной беременности, пластических операций на матке);

· два и более КС в анамнезе;

· множественная миома матки с наличием крупных узлов, особенно в области нижнего сегмента, нарушение питания узлов, шеечное расположение узла.

III. Препятствие рождающемуся плоду:

· препятствие со стороны родовых путей рождению ребенка (анатомически узкий таз II и более степени сужения, деформация костей таза, опухоли матки, яичников, органов малого таза);

· врожденный вывих тазобедренных суставов, после операций на тазобедренных суставах, анкилоз тазобедренных суставов;

· предполагаемые крупные размеры плода (более 4500 г) при I родах;

· выраженные рубцовые сужения шейки матки и влагалища;

· выраженный симфизит;

· наличие в анамнезе пластических операций на шейке матки, влагалище, ушивания мочеполовых и кишечно-половых свищей, разрыва промежности III степени.

IV. Неправильное положение и предлежание плода:

· тазовое предлежание, сочетающееся с массой плода > 3600-3800 г (в зависимости от размеров таза пациентки) и < 2000 г, разгибание головки III степени по данным УЗИ, смешанное ягодичное (ягодично-ножное) предлежание у первородящих;

· при многоплодии: тазовое предлежание первого плода при двойне у первородящих, тройня (или большее количество плодов), сросшиеся близнецы;

· монохориальная моноамниотическая двойня;

· устойчивое поперечное положение плода.

V. Экстрагенитальные заболевания:

· экстрагенитальный и генитальный рак (яичников, шейки матки);

· миопия высокой степени, сочетающаяся с изменениями на глазном дне (заключение офтальмолога);

· острый генитальный герпес (высыпания в области наружных половых органов) за 2 и менее недели до родоразрешения;

· экстрагенитальные заболевания (сердечно-сосудистой системы, заболевания легких, нервной системы и др.), ухудшение состояния беременной;

· пересадка почки в анамнезе, искусственный клапан сердца.

VI. Состояния плода:

· хроническая гипоксия и задержка роста плода III степени, не поддающаяся терапии;

· гибель или инвалидизация ребенка, связанные с осложнениями при предыдущих родах;

· пороки развития плода (гастрошизис, тератома копчика больших размеров, омфалоцеле и др.).

VII. Экстракорпоральное оплодотворение:

· ЭКО, особенно неоднократное, при наличии дополнительных осложнений.

· Показания к экстренному КС во время беременности:

· любой вариант предлежания плаценты, кровотечение;

· преждевременная отслойка нормально расположенной плаценты;

· симптомы угрожающего, начавшегося, свершившегося разрыва матки по рубцу;

· острая гипоксия плода;

· тяжелые формы гестоза, не поддающиеся терапии, эклампсия, HELLP-синдром;

· состояние агонии или внезапная смерть женщины при наличии живого плода.

Показания к КС во время родов:

Во время родов показания к КС те же, что и во время беременности. Кроме того, может появиться необходимость производства КС при следующих осложнениях родов:

· нарушение сократительной деятельности матки, не поддающееся коррекции (слабость, дискоординация);

· клинически узкий таз;

· неправильные вставления и предлежания плода (лобное, передний вид лицевого, высокое прямое стояние стреловидного шва);

· выпадение пульсирующей петли пуповины и/или мелких частей плода при головном предлежании, при тазовом предлежании и неполном открытии шейки матки;

· симптомы угрожающего, начавшегося, свершившегося разрыва матки;

· преждевременное излитие околоплодных вод и отсутствие эффекта от родовозбуждения;

· ножное предлежание плода.

КС выполняется также по комбинированным показаниям, которые являются совокупностью нескольких осложнений беременности и родов, каждое из которых в отдельности не служит основанием для производства КС, но вместе они создают реальную угрозу для жизни плода в случае родоразрешения через естественные родовые пути.

После обсуждения проблемы кесарева сечения на IX Всероссийском научном форуме «Мать и дитя», 2007 г. предлагаются следующие рекомендации:

1. КС должно выполняться своевременно и по строгим показаниям.

2. При сроках беременности менее 28 недель и наличии показаний к родоразрешению со стороны плода (и нет угрозы жизни матери (отслойка плаценты, кровотечение), прибегать к КС следует только в том случае, если в родовспомогательном учреждении есть все условия для проведения адекватных реанимационных мероприятий и дальнейшей интенсивной терапии недоношенных новорожденных.

3. Для предупреждения дальнейшего увеличения частоты КС необходимо руководствоваться следующими положениями:

· Роды в тазовом предлежании возможно проводить через естественные родовые пути, особенно у повторнородящих, при массе плода больше 2000 г и меньше 3800 г.

· Взвешенно определять показания к КС у беременных после ЭКО. При наличии полноценного рубца на матке и отсутствии дополнительных осложнений, послуживших показанием к первой операции, роды возможно вести через естественные родовые пути, осуществляя постоянный контроль за состоянием роженицы, характером родовой деятельности и сердечной деятельностью плода в высококвалифицированных родовспомогательных учреждениях.

· С целью определения состояния рубца на матке следует учитывать сведения о характере предшествующей операции (в выписке должны быть указаны показания к операции, техника ее выполнения, течение послеоперационного периода). При объективном обследовании матки целесообразно применять ультразвуковое исследование, допплерометрию (исследование кровотока в области предполагаемого рубца), магнитно-резонансную томографию.

· При наличии гипоксии плода при головке, расположенной в широкой части полости малого таза следует рассматривать как показание к КС; в узкой части - к наложению вакуум-экстрактора или акушерских щипцов.

4. Методом выбора обезболивания КС является регионарная анестезия: эпидуральная или спинальная. Спинальная анестезия показана при экстренной необходимости осуществления КС.

5. Методом выбора КС является поперечное надлобковое чревосечение, кесарево сечение в нижнем маточном сегменте поперечным разрезом. Рану на матке следует ушивать однорядным швом с использованием синтетических рассасывающихся нитей.

6. B практической деятельности акушеров следует шире использовать органосохраняющие операции при следующих состояниях:

· гипотоническое кровотечение, связанное с КС (см. методическое письмо «Кровотечения в послеродовом периоде»);

· миома матки вне зависимости от ее локализации и размеров узла.

7. Необходимо продолжать в высококвалифицированных учреждениях накапливать опыт органосохраняющих операций при матке Кювелера после перевязки внутренних подвздошных артерий, а также при несостоятельности швов после КС.

8. У женщин, планирующих беременность, консервативная миомэктомия при наличии интерстициального компонента миоматозного узла должна осуществляться лапаротомическим или лапароскопическим доступом, но с обязательным ушиванием ложа удаленного узла (не коагуляцией ложа), что является профилактикой разрыва матки во время беременности и родов.

Условиями для выполнения являются: жизнеспособный плод, соответствующая квалификация хирурга, наличие операционной и анестезиологической бригады и согласие женщины.

Противопоказания: внутриутробная гибель плода или состояние, несовместимое с внеутробным существованием, острые инфекционно-воспалительные заболевания любой локализации. Однако если отказ от операции ведет за собой смерть женщины, кесарево сечение выполняется, несмотря на состояние плода.

В последнее время с целью обезболивания наиболее часто используют эндотрахеальный наркоз (ЭТН) и регионарную (эпидуральную анестезию).

Анестезиологическое пособие. Основными компонентами ЭТН являются: вводный наркоз, миорелаксация, ИВЛ и основной наркоз. Для вводного наркоза используют: тиопентал натрия, кетамин, оксибутират натрия.

После интубации трахеи до извлечения новорожденного для миорелаксации применяют: дитилин, листенон, миорелаксин.

После извлечения плода для достижения основного наркоза продолжается ИВЛ в режиме умеренной гиперветиляции с использованием закиси азота и препаратов нейролептоаналгезии, комбинированной атаралгезии, дробным введение калипсола. Миорелаксация поддерживается релаксантами короткого действия или деполяризующими препаратами.

Преимуществами эпидуральной анестезии является: сохранение спонтанного дыхания, отсутствие депрессии сердечно-сосудистой системы, высокая степень обезболивания при сохранении психической и моторной активности, исключение аспирации желудочного содержимого.

В настоящее время общепринятым методом кесарева сечения является поперечный разрез в нижнем маточном сегменте. Корпоральный разрез производится крайне редко:

· Несостоятельность продольного рубца на матке после предыдущего кесарева сечения;

· Наличие обширного спаечного процесса или варикозного расширения вен в области нижнего сегмента матки;

· Необходимость последующего удаления матки;

Ушивание матки. Для ушивания матки в 80-е годы – шов по Ельцову – Стрелкову. В настоящее время матку ушивают двурядным или однорядным швом. Для ушивания матки используют синтетический рассасывающий материал (викрил, полидиаксонон - ПДС, капроаг, максон, дексон и др.).