III степень (тяжелая) – снижение Нb ниже 70г/л, эритроцитов менее 2,5´1012/л

Таблица 5.4

Типичные результаты лабораторного обследования на разных стадиях ЖДА

Основные принципы лечения ЖДА

1. Воздействие на этиологические факторы – устранение источника кровотечения, борьба с инфекцией и т.п.

2. Лечебное питание.

3. Ликвидация дефицита железа – назначение препаратов железа.

4. Профилактика рецидивов.

Витамин-В₁₂- и фолиеводефицитная анемия – анемическое состояние, обусловленное дефицитом витамина В₁₂ или фолиевой кислоты, что приводит к нарушению синтеза ДНК, развитию мегалобластного эритропоэза.

Фолиеводефицитную анемию можно отнести к относительно редким формам анемии, хотя в некоторых специфических группах больных (например среди алкоголиков) она может встречаться достаточно часто, превышая частоту дефицита витамина В₁₂.

Этиология

Выделяют следующие основные причины дефицита витамина В₁₂:

1. Нарушение синтеза гастромукопротеина (фактора Кастла) – атрофический гастрит, аутоиммунные реакции, наследственная патология, гастрэктомия, рак желудка, злоупотребление алкоголем.

2. Нарушение всасывания витамина В₁₂ в тонком кишечнике (энтериты, резекция кишечника).

3. Конкурентный захват витамина В₁₂ (глистная инвазия, дисбактериоз кишечника).

4. Снижение продукции печенью транскобаламина-2, что нарушает транспорт витамина В₁₂ в костный мозг.

Основные причины дефицита фолиевой кислоты:

1. Ограничение употребления в пищу продуктов, содержащих фолиевую кислоту (бобы, шпинат, томаты, дрожжи, печень животных)

2. Нарушение всасывания в тонком кишечнике (энтериты, злоупотребление алкоголем).

3. Прием лекарств – антагонистов фолиевой кислоты (метотрексат, дифенин, фенитоин и т.п.).

Прием лекарственных препаратов, нарушающих метаболизм ДНК – 6‑меркаптопурина, азатиоприна, 5-фторурацила, цитозина, арабинозида, прокарбазина, гидроксимочевины.

Патогенез

При недостатке в организме витамина В₁₂ и фолиевой кислоты нарушается деление и созревание красных клеток крови. Они избыточно растут, не утрачивая ядра, легко подвергаются гемолизу. Большие клетки, содержащие ядра, называются мегалобластами. При дефиците витамина В₁₂, вследствие недостатка фермента дезоксиаденозилкобаламин, нарушения процесса распада жирных кислот и избыточного образования их недоокисленного нейротоксичного продукта – метилмалоновой кислоты, поражается нервная система (фуникулярный миелоз).

Рис. 2. Патогенез витамин-В₁₂- и фолиеводефицитной анемии.

Симптомы и синдромы

1. Циркуляторно-гипоксический.

2. Гастроэнтерологический (признаки поражения ЖКТ).

3. Неврологический (симптомы фуникулярного миелоза).

4. Гематологический (мегалобластная гиперхромная анемия).

Признаки циркуляторно-гипоксического синдрома появляются при достаточной степени выраженности анемии. Больные жалуются на слабость, повышенную утомляемость, боли в области сердца, сердцебиения, ту или иную степень одышки. Объективно выявляется бледность кожных покровов, иногда с небольшой желтушностью, одышка, тахикардия, систолический шум при аускультации сердца.

Признаки гастроэнтерологического синдрома обусловлены атрофией слизистой желудка, снижением его секреторной функции, поражением слизистой тонкой кишки и нарушениями переваривания и всасывания. Снижается аппетит, появляется отвращение к мясной пище, развивается глоссит, наблюдаются желудочные и кишечные диспепсические расстройства, нарушения стула.

Признаками неврологического синдрома, проявляемого в виде фуникулярного миелоза являются головная боль, неустойчивая походка, парестезии, чувство онемения в конечностях, в тяжелых случаях парезы и параличи.

Гематологический синдром характеризуется выраженным снижением эритроцитов и в меньшей степени гемоглобина, повышением цветового показателя более 1,1. У ряда больных отмечается лейкопения и тромбоцитопения. Анемия макроцитарная, редко встречаются мегалобласты. Характерен пойкилоцитоз. Количество ретикулоцитов значительно снижено. При исследовании костного мозга выявляется кардинальный признак – мегалобластная трансформация костного мозга. Феррокинетические показатели, особенно железо сыворотки, часто повышаются вследствие гемолиза эритроцитов. По этой же причине в сыворотке крови повышается и содержание свободного билирубина.

Метаболизм и утилизация витамина В₁₂ и фолиевой кислоты тесно связаны друг с другом. Оба витамина необходимы для деления клеток. Но на основании морфологических изменений в костном мозге и картины периферической крови нельзя заключить, имеется дефицит того или другого витамина. Для этого нужно определить концентрацию обоих витаминов в плазме (табл. 5.5).

Таблица 5.5

Методы диагностики нарушений обмена витамина В₁₂ и фолиевой кислоты

Таблица 5.6

Диагностические критерии витамин-В₁₂- и фолиеводефицитной анемии

Основные принципы лечения витамин-В₁₂- и фолиеводефицитной анемии

1. Воздействие на этиологические факторы – устранение источника дефицита витамина В₁₂ (дегельминтизация, сбалансированное питание, удаление опухоли желудка, лечение заболеваний кишечника, коррекция дисбактериоза и т.д.).

2. Ликвидация дефицита витамина В₁₂ (или фолиевой кислоты) – назначение препаратов витамина В₁₂ (или фолиевой кислоты).

Анемия Адиссона-Бирмера – разновидность витамин-В₁₂-дефицитной анемии вследствие дефицита внутреннего фактора. Связана с наследственно обусловленной атрофией слизистой желудка, нарушением выработки специфического гастромукопротеина (внутреннего фактора Кастла), способствующего переносу В₁₂ через стенку кишечника.

Апластическая (гипопластическая) анемия – заболевание кроветворной системы, характеризующееся депрессией кроветворения (сокращением всех трех кроветворных ростков костного мозга), развитием панцитопении и жировым перерождением костного мозга.

Этиология

Гипо- и апластические анемии могут быть врожденными (наслед­ственные патологические дефекты) или приобретенными. К резкому угнетению костномозгового кроветворения могут приводить:

1. Экзогенные факторы (ионизирующая радиация, токсические химические вещества, лекарственные препараты, вирусы).

2. Эндогенные факторы: влияние токсических веществ при уремии, гипотиреозе, аутоиммунной патологии и т.п.

В ряде случаев причину установить не удается, тогда говорят об идиопатической анемии.

Патогенез

Выделяют несколько направлений патогенеза при апластических состояниях. Основное значение имеют уменьшение количества стволовых клеток, их внутренний дефект и в дальнейшем угнетение всех основных ростков кроветворения в костном мозге. Большую роль, по-видимому, играют иммунные воздействия на стволовую клетку.

Рис. 3. Патогенез апластической анемии (ЭФ – этиологические факторы).

Содержание гемопоэтических веществ (железо, витамин В₁₂, эритропоэтин) не снижено, но они не могут быть использованы кроветворной тканью.

Симптомы и синдромы

Заболевание иногда начинается остро и бурно прогрессирует, но чаще всего начало постепенное. В клинической картине можно выделить три синдрома.

1. Циркуляторно-гипоксический синдром, который проявляется одышкой, тахикардией, систолическим шумом над сердцем, бледностью кожных покровов.

2. Инфекционно-токсический синдром развивается вследствие выраженной гранулоцито- и лимфопении. Развивается лихорадка и вторичные инфекционно-вос­па­ли­те­ль­ные осложнения – ангины, пневмонии, отиты, инфекции мочевых путей. Часто присоединяются гнойно-некротические процессы различной локализации.

3. Геморрагический синдром, развивающийся из-за тромбоцитопении. На коже видны петехии, экхимозы, развиваются маточные и носовые кровотечения.

При исследовании крови определяется панцитопения – выраженные анемия (нормохромная), гранулоцитопения и тромбоцитопения. Количество лимфоцитов не изменено. Количество тромбоцитов снижается иногда до нуля. СОЭ увеличивается до 30-50 мм/час. Решающее значение в диагностике имеет исследование костного мозга, при котором выявляется угнетение всех ростков кроветворения и параллельно исключаются гемобластозы.

Таблица 5.7

Диагностические критерии апластической анемии

Основные принципы лечения апластической анемии

1. Воздействие на этиологические факторы.

2. Глюкокортикоиды (особенно показаны при аутоиммунных анемиях).

3. Стимуляция эритропоэза (анаболические стероиды в высоких дозах).

4. Пересадка костного мозга.

5. Симптоматическое лечение – антибиотики при инфекционных осложнениях, гемотрансфузии компонентов крови при выраженной анемии, тромбоцитопении и гранулоцитопении.

Миелопластический синдром (панмиелофтиз) – большая группа состояний, различных по этиологии и патогенезу, основным клиническим проявлением которых является подавление костномозгового кроветворения.

Гемолитические анемии (ГА) – группа наследственных и приобретенных заболеваний, характеризующихся повышенным внутриклеточным или внутрисосудистым разрушением эритроцитов.

Гемолитические анемии значительно различаются по этиологии, патогенезу, клинической картине и принципам терапии. Основным патологическим процессом, объединяющим эту группу заболеваний, является повышенный гемолиз эритроцитов.

Этиология

Наследственные гемолитические анемии

o ГА, связанные с нарушением строения мембраны эритроцитов (микросфероцитоз, овалоцитоз, стоматоцитоз);

o ГА, связанные с нарушением активности ферментов в эритроцитах (глюкозо-6-фосфатдегидрогеназы, пируваткиназы и т.п.);

o ГА, связанные с нарушением структуры или синтеза цепей гемоглобина (талассемия, серповидно-клеточная анемия, носительство аномального гемоглобина).

Приобретенные гемолитические анемии

o ГА иммунного генеза;

o ГА, обусловленные изменением структуры мембраны эритроцитов вследствие соматической мутации – болезнь Маркиафавы – Микели;

o ГА, обусловленные механическим повреждением мембраны эритроцитов (протезы клапанов сердца);

o ГА, обусловленные химическими повреждениями эритроцитов (гемолитические яды, свинец).

Патогенез

Есть два основных пути преждевременной гибели эритроцитов – внуриклеточный или внесосудистый и внутрисосудистый. Внесосудистый лизис происходит в печени и особенно в селезенке, где эритроциты могут захватываться макрофагами. Усиление этого процесса происходит при двух условиях: 1) изменении поверхностных свойств эритроцитов, например, при фиксации иммуноглобулинов, для которых на макрофагах есть специфические рецепторы; 2) ограничение возможности деформирования эритроцитов, что затрудняет их прохождение по сосудам селезенки. Усиление внутрисосудистого гемолиза может происходить из-за механической травмы эритроцитов, фиксации на их поверхности комплемента или воздействии экзогенных токсинов. Каждый из этих факторов или их сочетание могут играть определенную роль в патогенезе различных форм гемолитических анемий.

Симптомы и синдромы

Признаки внутриклеточного гемолиза:

o желтушность кожи и склер

o спленомегалия

o нормохромная анемия, увеличение числа ретикулоцитов

o в костном мозге увеличено содержание эритробластов и нормобластов

o гипербилирубинемия за счет свободного непрямого билирубина

o в моче определяется уробилин

o в кале повышено содержание стеркобилина

o снижена осмотическая устойчивость эритроцитов

Рис.. 4. Патогенез гемолитических анемий

Признаки внутрисосудистого гемолиза:

o моча красного, черного или бурого цвета вследствие выделения свободного гемоглобина в неизмененном виде или в виде гемосидерина

o в крови определяется свободный гемоглобин

o развивается гемосидероз внутренних органов

o развивается нормохромная анемия

Таблица 5.8

Диагностические критерии отдельных форм гемолитических анемий

Основные принципы лечения гемолитических анемий

1. Применение глюкокортикостероидов и иммунодепрессантов.

2. Переливание свежей цитратной крови, в/в введение жидкостей.

3. Спленэктомия.

4. Для профилактики тромбозов – гепарин.

Гемобластозы (haemoblastosis) – опухоли, исходящие из кроветворной ткани.

Эпидемиология

Заболеваемость всеми видами гемобластозов, в целом, составляет приблизительно 13 случаев на 100000 населения в год, причем чаще болеют лица мужского пола. Острым лимфатическим лейкозом болеют преимущественно дети и молодые взрослые, в то время как острым миелоидным и хроническим миелоидным лейкозом болеют лица более старшего возраста.

Внедрение современных технологий диагностики и лечения этих больных в последние десятилетия произвело революцию и вывело значительную часть этих болезней из категории фатальных: смертность детей от лейкозов снизилась до 25%, от апластических анемий и других расстройств кроветворения – до 40%. Однако достижение таких результатов возможно только при применении всего комплекса диагностических и лечебных мероприятий.

Этиология

У большинства пациентов причину развития лейкозов установить не удается. В настоящее время обсуждается возможная роль следующих этиологических факторов.

Ионизирующая радиация. Под влиянием ионизирующей радиации возможно развитие хромосомных аномалий в бластных клетках, что, разумеется, имеет значение в патогенезе лейкозов.

Химические вещества. Среди миелотоксических химических веществ, способных вызвать развитие лейкоза, ведущая роль принадлежит бензолу и другим ароматическим углеводородам. Бензол широко используется в различных промышленных производствах. Он легко проникает в организм человека через легкие и кожу, и, будучи хорошо растворимым в липидах, может аккумулироваться в жировой и нервной тканях.

В последние годы уделяется особое внимание пестицидам, так как они способны создавать высокую концентрацию в пище, и могут быть фактором риска развития опухолей (Axelson, 1987).

Определенную роль в развитии лейкозов могут играть химиотерапевтические вещества, применяемые для лечения злокачественных новообразований. Наиболее лейкозогенными считаются мелфалан, хлорамбуцил, нитрозомочевина, циклофосфамид и т.п. Эти же вещества способны вызывать хромосомные аномалии (Raposa, Varkony, 1990). Лейкозогенный эффект химиотерапевтических веществ зависит от дозы и длительности химиотерапии.

Вирусная инфекция. В настоящее время роль вирусов в развитии лейкозов у человека доказана лишь для герпес-вируса Эпштейна-Барра в развитии лимфомы Беркитта и ретровируса HTLV (human T-cell lymphotropic virus) в развитии Т-клеточного лимфолейкоза.

Генетические и наследственные факторы, хромосомные аномалии. У больных лейкозами очень часто обнаруживаются хромосомные аномалии – при остром и хроническом миелолейкозе у 80-90%, при хроническом лимфолейкозе – у 50% больных.

Патогенез

Для гемобластозов характерно:

1. Прогрессирующая клеточная гиперплазия в органах кроветворения с резким преобладанием процессов пролиферации определенных клеток крови над процессами их дифференциации и утратой этими клетками своих типичных морфологических и функциональных свойств. Вид этих клеток определяет морфологическую сущность болезни.

2. Замещение (метаплазия) этими патологическими клетками нормальных клеток кроветворных органов.

3. Появление патологических очагов кроветворения в различных органах.

Выделяют две основные группы гемобластозов:

1. Лейкозы – злокачественные опухоли кроветворной ткани с первичной локализацией в костном мозге с последующей диссеминацией в периферической крови, селезенке, лимфатических узлах и других органах и тканях;

2. Гематосаркомы – первичный местный опухолевый рост вне костного мозга.

Лейкозы в свою очередь, делятся на острые и хронические. В основе деления лежит не длительность течения болезни, а морфологическая характеристика опухолевых клеток. Морфологический субстрат острых лейкозов – бластные клетки, хронических – зрелые и созревающие.

Основной принцип терапии при всех видах гемобластозов – подавление пролиферации патологических клеток, что достигается применением химиотерапевтических препаратов с различным механизмом действия.

Острые лейкозы (leucosis acuta) – группа заболеваний, которые характеризуются неудержимой пролиферацией наиболее молодых (бластных) элементов крови, нарушением их дифференцировки и развитием очагов патологического кроветворения в различных органах.

При постановке диагноза главную роль играет не длительность течения болезни, а особенности опухолевого роста. Диагноз может быть поставлен только на основании гематологического исследования – обнаружении бластных клеток в периферической крови или пунктате костного мозга.

В зависимости от морфологической картины (преобладание тех или иных клеток крови) выделяют следующие основные формы острых лейкозов:

1. Острый лимфобластный лейкоз

2. Острый миелобластный лейкоз

3. Острый эритромиелоз

4. Острый недифференцированный лейкоз

Симптомы и синдромы:

Клиническая картина острых лейкозов разнообразна и может быть представлена в виде нескольких синдромов.

1. Гиперпластический (увеличение лимфатических узлов, печени, селезенки).

2. Геморрагический (кровоточивость слизистых, кожные геморрагии).

3. Анемический.

4. Интоксикационный (лихорадка, слабость, снижение массы тела).

5. Иммунодефицитный.

Внекостномозговые проявления:

· нейролейкемия – развитие лейкозной инфильтрации в оболочках и веществе головного и спинного мозга

· поражение мочеполовой системы – лейкозная инфильтрация яичек, предстательной железы, уретры, мочевого пузыря, яичников

· поражение органов пищеварения – пищевода, желудка, кишечника, печени, селезенки

· поражение почек

· поражение легких

· поражение сердца

· поражение эндокринной системы

· поражение костно-мышечной системы

· поражение глаз

· инфильтрация кожи

Лабораторные и инструментальные методы обследования

· общий анализ крови

· анализ пунктата костного мозга

· трепанобиопсия подвздошной кости

· общий анализ мочи

· биохимический анализ крови

· цитохимическое исследование препаратов стернального пунктата

· иммунологические и цитогенетические методы исследования

· рентгенография и КТ легких

· ЭКГ

· УЗИ

· радиоизотопное исследование печени

· спинномозговая пункция

Изменения гематологических показателей представлены в таблице 5.9.

Основные принципы лечения острых лейкозов

1. Полихимиотерапия – сочетание различных препаратов по строго определенной программе-протоколу в зависимости от формы острого лейкоза.

2. Этапы лечения – индукция ремиссии, консолидация ремиссии, поддерживающая терапия.

3. Профилактика и лечение нейролейкемии.

4. В процессе жесткой цитостатической терапии защита больного от инфекции, последствий геморрагического синдрома.

5. Трансплантация костного мозга.

6. Иммунотерапия.

Хронические лейкозы (leucosis chronica) – опухоли кроветворной ткани, морфологическую основу которых составляют созревающие и зрелые клетки. Для всех хронических лейкозов характерна длительно текущая стадия моноклоновой доброкачественной опухоли. Называются хронические лейкозы по зрелым и созревающим клеткам, составляющим субстрат опухоли.

Хронический миелолейкоз (myeloleucosis chronica) – вариант лейкоза, при котором наблюдается повышенное образование гранулоцитов.

Источник опухолевого роста – клетка-предшественник миелопоэза.

Симптомы и синдромы

1. Синдром интоксикации (слабость, потливость, снижение массы тела, тяжесть и боль в области селезенки и печени, боли в костях).

2. Миелопролиферативный синдром (увеличение печени и селезенки, характерные изменение в периферической крови и костном мозге).

3. Синдромы, обусловленные осложнениями – геморрагический (геморрагии и тромбо­зы) и гнойно-воспалительный (присоединение вторичных инфекционно-воспали­тель­ных заболеваний вследствие снижения иммунитета).

Изменения гематологических показателей представлены в таблице 5.9.

Хронический лимфолейкоз (lympholeucosis chronica) – вариант лейкоза, при котором наблюдается повышенное образование морфологически зрелых лимфоцитов. Однако функционально эти лимфоциты неполноценны, что проявляется в нарушении иммунной системы, повышенной склонности к аутоиммунным реакциям и инфекционно-септическим заболеваниям.

Источник опухолевого роста – клетка-предшественник лимфопоэза.

В большинстве случаев субстратом опухоли являются В-лимфоциты, но могут быть Т-лимфоциты.

Симптомы и синдромы

1. Синдром интоксикации (лихорадка, кожный зуд, слабость, потливость, снижение массы тела, боли в костях, печени и селезенке).

2. Лимфопролиферативный синдром (увеличение регионарных лимфатических узлов, печени и селезенки, лейкемические инфильтраты в коже, характерные изменение в периферической крови и костном мозге).

3. Синдромы, обусловленные осложнениями – гнойно-воспалительный (при­соединение вторичных инфекционно-воспали­тель­ных заболеваний вследствие снижения иммунитета) и аутоиммунный (аутоиммунная гемолитическая анемия).

Изменения гематологических показателей представлены в таблице 5.9.

Эритремия (хронический эритромиелоз, болезнь Вакеза; erythraemia) – хронический, доброкачественно текущий лейкоз, который характеризуется повышенным образованием эритроцитов. При этом наблюдается также повышенное образование нейтрофильных лейкоцитов и тромбоцитов.

Источник опухолевого роста – клетка-предшественник миелопоэза.

Симптомы и синдромы

1. Плеторический синдром (синдром полнокровия) – головные боли, головокружения, стенокардитические боли, гиперемия, повышение АД, тромбозы, изменеия в анализах крови (повышение гематокрита, вязкости, резкое замедление СОЭ).

2. Миелопролиферативный синдром (интоксикация, лихорадка, увеличение печени и селезенки, характерные изменение в периферической крови и костном мозге).

Изменения гематологических показателей представлены в таблице 5.9.

Геморрагические диатезы – группа наследственных и приобретенных болезней, основным клиническим признаком которых является повышенная кровоточивость.

В возникновении кровоточивости основную роль могут играть:

1. Изменение числа или функциональная неполноценность тромбоцитов

2. Дефицит факторов свертывающей системы (коагулопатии)

3. Повреждение сосудистой стенки иммуноаллергического или токсико-инфекционного характера (вазопатии).

Геморрагический диатез может быть как самостоятельным заболеванием, так и сопровождать другие заболевания (симптоматический геморрагический диатез).

Задания для контроля усвоения материал

Вопросы для самоконтроля

1. Перечислите основные жалобы, характерные для больных с заболеваниями системы кроветворения.

2. При каких заболеваниях крови наблюдается боль в суставах и с чем она связана?

3. Какие изменения окраски кожных покровов характерны для пациентов с заболеваниями системы кроветворения в зависимости от патологии?

4. Перечислите и охарактеризуйте синдромы, наблюдающиеся при заболеваниях системы кроветворения.

5. Какие клинические признаки патогномоничны для железодефицитной анемии?

6. Какие клинические и лабораторные признаки позволяют провести дифференциальную диагностику для витамин-В₁₂- и фолиеводефицитной анемии?

7. Укажите основные клинические и лабораторные признаки гемолитических анемий.

8. Вследствие каких факторов развивается желтуха при гемолитической анемии?

9. Какое осложнение со стороны желчевыводящих путей возможно при гемолитической анемии и почему?

10. Какой клинико-лабораторный показатель позволяет определить вид лейкоза?

11. Какие синдромы появляются как проявление вторичных осложнений лейкозов?

12. Для каких заболеваний системы кроветворения характерен глоссит?

13. При каком виде терапии провизор может рекомендовать ОТС-препараты пациенту с заболеваниями кроветворной системы?

14. Для купировании каких симптомов заболеваний кроветворной системы провизор может рекомендовать ОТС-препараты?

Тесты

Тест № 1

Согласно МКБ 10 выделяют все ниже перечисленные виды анемий, кроме:

А. Анемии, связанные с нарушением питания (дефицитные)

В. Анемии, связанные с повышенным разрушением эритроцитов (гемолитические)

C. Апластические и другие анемии, в том числе постгеморрагические

Date: 2015-07-02; view: 900; Нарушение авторских прав