Кардиогенный шок. Неотложные мероприятия

Наиболее прогностически неблагоприятным осложнением ИМ является кардиогенный шок, который встречается в 5-8 %, летальность в настоящее время составляет 65-90%. Кар­диогенный шок развивается при передней локализации инфаркта миокарда с поражением 40-50% миокарда у молодых лиц, при этом часто наблюдается блокады ножек пучка Гиса. При повторных инфарктах миокарда с постинфарктным кардиосклерозом кардиоген­ный шок развивается и при не Q инфаркте. В патогенезе кардиогенного шока основным пусковым механизмом является сниже­ние сердечного выброса, которое приводит к повышению вазоконстрикции сосудов почек, желудочно-кишечного тракта, нижних конечностей, блоку микроциркуляции, приводящему к растяжению и кровенаполнению микроциркуляторного ложа и выходу жидкой части крови во внесосудистое пространство, что приводит к гиповолемии. По патогенезу кардиогенный шок в развитой стадии напоминает гиповолемический шок как при ожоговой болезни, син­дроме раздавливания, геморрагическом шоке. Клинические признаки: 1)спутанность сознания; 2) повышенное пульсовое давление в связи со снижением сердечного выброса и повышени­ем общего периферического сопротивления; 3) мраморность, цианотичность кожных покровов, холодный липкий пот; 4) шоковая почка (олигурия, азотемия); 5) повышение давления заклинивания в легочной артерии (легочно-капиллярное давление); 6) метаболический ацидоз; 7) гиповолемия. Лечение больных кардиогенным шоком является трудным и малоэффективным. Применение инотропных препаратов: сердечные гликозиды, глюкогон, бета-адреностимуляторы (оксифедрин), изопреналин, норадреналин не улучшают выживаемость больных, но мо­гут вызвать угрожающие желудочковые нарушения ритма и повышают общее периферическое сопротивление. Основными препаратами являются допамин (2-10 мгк/кг/мин с постепенным увеличением дозы каждые 2-5 минут до 20-50 мгк/кг/мин) и добутамин (2,5-10 мгк/кг/мин). Более эффективными является комбинация этих препаратов. Для снижения гиповолемии вводят низкомолекулярные декстраны, количество вводимых препаратов контролируется измерением давления заклинивания (не более 18 мм.рт.ст). При уровне АД не ниже 90 мм.рт.ст. вводят нитроглицерин в/в капельно, при снижении АД можно ввести мезатон. Уменьшают летальность при кардиогенном шоке внутриаортальная баллонная контропульсация, наиболее эффективно внутрибаллонная ангиопластика.

Гипертоническая болезнь. Классификация по степени тяжести и стадиям болезни, стратификация риска. Осложнения. Лечение гипертонической болезни, немедикаментозная и медикаментозная терапии. Гипертонические кризы, неотложная помощь.

Артериальная гипертония (АГ) - синдром, встречающийся при различных состояниях, протекающих с повышением АД. В клинической практике принято разделять АГ на первичную (эссенциальную АГ или гипертоническую болезнь) и вторичную (симптоматическую АГ в зависимости от исходной причины ее развития. Гипертоническая болезнь (ГБ) - заболевание, при котором повышение АД не связано с первичными органическими повреждениями органов и систем. Классификация ГБ по стадиям: I ст. – повышение АД более 160/95 мм.рт.ст. без органических изменений ССС; II ст. – повышение АД более 160/95 мм.рт.ст. в сочетании с изменениями органов-мишеней (сердце, почки, головной мозг, сосуды глазного дна), обусловленными артериальной гипертензией, но без нарушения их ф-ций; III ст. – артериальная гипертензия, сочетающаяся с поражением органов-мишеней (сердце, почки, головной мозг, глазное дно) с нарушением их ф-ций. Классификации стратификации риска: Низкий риск (риск 1) - мужчины и женщины моложе 55 лет, 1 степень АГ; нет факторов риска, поражения органов -мишеней, сердечно-сосудистых и ассоциирован­ных заболеваний. Риск развития сердечно­сосудистых осложнений в ближайшие 10 лет менее 15%. Средний риск (риск 2) - 2-3 степень АГ; нет факторов риска, поражения органов-мишеней, сердечно-сосудистых и ассоциированных заболеваний; 1-3 степень АГ, есть один и более факторов риска, нет поражения органов - мишеней, сердечно-сосудистых и ассоциированных заболеваний. Риск составляет 15-20%. Высокий риск (риск 3) - 1-3 степень АГ. есть поражение органов-мишеней, есть другие факторы риска; нет ассоциированных заболеваний. Риск - 20-30%. Очень высокий риск (риск 4) - 1-3 степень АГ ± сахарный диабет ± другие факторы риска; есть ассоциированные заболевания. Риск - более 30%. Осложнения. Выделяют 2 типа кризов: кризы первого и кризы второго типа. Остальные осложнения ГБ подразделяют на 4 группы:. 1) Кардиальные: А) атеросклероз сосудов и ИБС, Б) острая сердечная недостаточность на фоне криза. 2) Церебральные: А) снижение зрения, слепота; Б) атеросклероз сосудов с ОНМК. 3) Почечные: гипертонический нефроангиосклероз (первично сморщенная почка). 4) Аортальные: расслаивающая аневризма аорты. Лечение ГБ и ведение больных. Лечение в широком смысле - снижение риска сердечно-сосудистых заболеваний, смертности и улучшение качества и продолжительности жизни. Это не только снижение АД, но и коррекция факторов риска. В узком смысле - достижение оптимального или нормального (целевого) уровня АД. Тактика веления: 1) При нормальном АД (наличие факторов риска) - контроль через 2 г. 2) При высоком нормальном АД - контроль через 1 г., изменить образ жизни. 3) В группе низкого риска - изменить образ жизни (до 12 месяцев). При неэффективности - медикаментозная терапия. 4) В группе среднего риска - изменить образ жизни (до 6 месяцев). При неэффективности – медикаментозная терапия. 5) В группах высокого и очень высокого риска – немедленное начало медикаментозной терапии (при одновременном изменении образа жизни). Изменение образа жизни (не медикаментозная терапия): 1. Прекращение курения. 2. Снижение избыточной массы тела (ИМТ менее 25 кг/м.кв.). 3. Уменьшение потребления соли до 5 г/сут. 4. Уменьшение потребления алкоголя (меньше 30 г/сут. для мужчин и меньше 20 г/сут. для женщин). 5. Увеличение физических нагрузок (регулярные упражнения по 30-40 мин, 3-4 раза в неделю). 6. Изменение питания (ограничение животных, насыщенных жиров, увеличение растительной пищи). Принципы медикаментозного лечения: 1) Начало с минимальной дозы одного препарата, постепенно ее увеличивая. 2) Переход к препаратам другого класса только при недостаточном эффекте первого (после увеличения дозы) или плохой его переносимости. 3) Использование препаратов длительного действия (при однократном приеме - до 24 ч). 4) Использование оптимальных сочетаний препаратов. 5) Непрерывность лечения, а не курсами. 6) Смена тактики при хорошей переносимости - не ранее, чем через 4-6 недель. 7) Продолжительность достижения целевого АД - 6-12 недель. Выбор препаратов. 1) диуретики - наиболее распространенный класс. Могут использоваться изолированно и в сочетании с другими препаратами, усиливая эффект. Препаратами первого выбора их считают для пожилых людей, при изолированной систолической АГ, при НК. Обычно используют тиазидные мочегонные (гидрохлортиазид 12,5-50 мг/сут (1 раз); индапамид (Арифон) 2,5 мг/сут (1 раз)). 2) Бета-адреноблокаторы - используют как для монотерапии, так и в комбинациях. Особен­но показаны при наличии ИБС, стенокардии, постинфарктном кардиосклерозе, тахиаритмиях. При НК - начало с малых доз, титруя (атенолол 25-100 мг/сут – 1-2 р; пропранолол 40-480 мг/сут – 2 р; метопролол (Эгилок) 50-300 мг/сут – 2 р). 3) Ингибиторы АПФ - особенно показаны после инфаркта миокарда с наличием НК, при диабетической нефропатии. Начинают с низких доз, после отмены диуретиков, титруют (каптоприл 25-150 мг/сут – 2-3 р; эналаприл (Энап) 5-40 мг/сут – 1-2 р). 4) Блокаторы рецепторов ангиотензина II -показаны при непереносимости ингибиторов АПФ или недостаточном эффекте (Лозартан 25-100 мг/сут 1-2 р). 5) Антагонисты кальция: группы верапамила, дилтиазема, нифедипина (дигидропиридина). Предпочтение отдают длительно действующим препаратам. Препаратами выбора считаются при стабильной стенокардии, вариантной стенокардии и для пожилых лиц. (верапамил 120-480 мг/сут 2 р; дилтиазем 180-360 мг/сут 2-3 р; нифедипин 30-120 мг/сут 1 р). 6) Альфа - адреноблокаторы. Препараты выбора - при наличии гипертрофии предстательной железы (доксазозин (Кардура) 1-16 мг/сут 1 р; празозин 0,5-20 мг/сут 2-3 р). 7) Другие препараты - центрального действия (агонисты имидазолиновых рецепторов) (клонидин (Клофелин) 0,2-1,2 мг/сут 2-3 р; метилдопа 500-3000 мг/сут 2 р). Предпочтительные комбинации: диуретик ± бета-адреноблокатор; диуретик ± ингибитор АПФ (или блокатор рецепторов ангиотензина - II); антагонист кальция (дигидропиридины) ± бета-адреноблокатор; антогонист кальция ± ингибитор АПФ; альфа - адреноблокатор ± бета-адреноблокатор. Менее предпочтительные комбинации: антагонист кальция ± диуретик; бета-адреноблокатор ± ингибитор АПФ. Нерекомендуемые комбинации: бета-адреноблокатор ± верапамил или дилтиазем; антагонист кальция ± альфа-адреноблокатор. Гипертонический криз — внезапное повышение систолического и/или диасто-лического АД, сопровождающееся признаками ухудшения мозгового, коронарно­го или почечного кровообращения, а также выраженной вегетативной симптома­тикой. ГК, как правило, развивается у нелеченых больных, при резком прекращении приёма антигипертензивных средств, а также м.б. первым проявлением ГБ или симптоматической ар­териальной гипертензии у больных, не получающих адекватного лечения. Клиника. ГК проявляется повышением АД, может сопровождаться возникновением энцефалопатии, субарахноидального кровоизлияния, инсульта, инфаркта миокарда, острой левожелудочковой недоста­точности в виде отёка лёгких, расслоения аорты, острой почечной недостаточности. Также больных могут беспокоить головная боль, выраженное головокружение, нарушения зрения в виде снижения остроты и выпадения полей зрения, загрудинные боли (в связи с миокарда, аорталгией), сердцебиение, одышка. При обследовании больного следует выявлять признаки поражения оганов-мишеней: изменения глазного дна (сужение артериол, кровоизлияния, экссудаты, отёк соска зрительного нерва), нарушения функции левого желудочка (тахикардия, «ритм галопа», отёк лёгких, расширение вен шеи), нарушения мозгового кровообращения (неврологические признаки). Неотложная помощь. Состояния, при которых необходимо снизить АД в течение 1 часа: 1) гипертоническая энцефалопатия (нитропруссид натрия – 0,25-10 мкг/кг/мин в/в капельно; лабетолол – 20-80 мг в/в болюсно каждые 10 мин, 0,5-2 мг/мин в/в; диазоксид – 50-100 мг в/в болюсно или 15-30 мг/мин); 2) субарахноидальное кровоизлияние (нимодипин, нитропруссид натрия, лабетолол); 3) ишемический инсульт (нитропруссид натрия, лабетолол); 4) инфаркт миокарда (нитроглицерин – 5-100 мкг/мин в/в капельно; нитропруссид натрия, лабетолол); 5) острая левожелудочковая нед-ть (нитропруссид натрия, нитроглицерин); 6) расслоение аорты (бета-адреноблокаторы, нитропруссид натрия, лабетолол); 7) острая почечная нед-ть (нитропруссид натрия, лабетолол, никардипин); 8) эклампсия (магния сульфат, гидралазин, лабеталол, блокаторы медленных кальциевых каналов); 9) гиперадренергические состояния (феохромоцитома, отмена клонидина, употребление кокаина, амфетаминов) – фентоламин – 5-15 мг в/в болюсно; лабеталол, нитропруссид натрия, клонидин (при синдроме отмены клонидина) – 0,075-0,150 мг в/в медленно; 10) гипертонический криз в послеоперационном периоде (нитропруссид натрия, лабетолол, нитроглицерин, никардипин).

Date: 2015-07-02; view: 335; Нарушение авторских прав