Осложнения. Осложнения могут возникать как следствие недостаточного лечения гипотиреоза или его полного отсутствия (микседематозная кома)

Осложнения могут возникать как следствие недостаточного лечения гипотиреоза или его полного отсутствия (микседематозная кома), так и вследствие агрессивного лечения гипотиреоза тиреоидными гормонами (осложнения лечения). К последним относят развитие инфаркта миокарда и хронической сердечной недостаточности у больных с ИБС (особенно пожилого возраста), а также деминерализации костей (остеопороза).

Микседематозная кома возникает, как правило, при отсутствии лечения тяжёлого гипотиреоза. Это серьёзное и трудно диагностируемое осложнение может развиться постепенно (в течение нескольких лет) или быстро в ответ на провоцирующие факторы (например, инфекции и переохлаждение). Летальность при микседематозной коме составляет 50–75%.

• Патогенез обусловлен угнетением дыхательного центра, нарушением осмоляльности крови и гиперволемией из-за развития синдрома неадекватной секреции АДГ, прогрессирующим снижением сердечного выброса, нарастающей гипоксией мозга и гипотермией в результате падения скорости основных метаболических процессов и утилизации кислорода и гипокортицизмом из-за нарушения синтеза глюкокортикоидов.

• Клиническая картина

‰ Тяжёлое угнетение сознания, шоковое состояние, выраженная гипотермия. Обычной ошибкой персонала является небрежность при измерении температуры тела — необходим термометр с минимальным значением 32 °С, т.к. для гипотиреоидной комы характерна температура в прямой кишке около 32–34 °С.

‰ Гиповентиляция лёгких в сочетании с накоплением жидкости в плевральной, перикардиальной и брюшной полостях;

‰ Резкое снижение диуреза и непроходимость кишечника.

•Диагностика

‰ Гипоксия и гиперкапния;

‰ Гипогликемия, гипонатриемическая гипергидратация;

‰ Гиперлипидемия (в частности, гиперхолестеринемия);

‰ Увеличение Ht;

‰ Низкие уровни Т₃, Т₄ и высокий уровень ТТГ (современные экспресс-наборы позволяют определить уровень ТТГ за 10 мин).

•Лечение (неотложная терапия). Следует подчеркнуть, что выведение из гипотиреоидной комы остаётся крайне трудной задачей, и даже при выполнении всех рекомендаций прогноз сомнителен. Лечение гипотиреоидной комы подразумевает сочетанное назначение тиреоидных гормонов и глюкокортикоидов. В течении первых суток тироксин вводят внутривенно в дозе 250 мкг каждые 6 ч, после чего переходят на приём обычных заместительных доз препарата. В связи с отсроченностью эффектов тироксина, на протяжении первых суток рекомендуют введение трийодтиронина (лиотиронина) через желудочный зонд (100 мкг исходно, затем по 25–50 мкг каждые 12 ч). Внутривенное введение препарата противопоказано из-за значительного риска тяжёлых сердечно-сосудистых осложнений. Одновременно с тиреоидными гормонами внутривенно капельно или через желудочный зонд каждые 2–3 ч вводят по 10–15 мг преднизолона или 25 мг гидрокортизона, а внутримышечно — 50 мг гидрокортизона 3–4 раза в сутки. Через 2–4 дня (в зависимости от динамики клинической симптоматики) дозу глюкокортикоидов постепенно уменьшают. Переливание жидкости осуществляют в объеме не более 1 л в сутки. Рекомендуют пассивное согревание больного (повышение комнатной температуры на 1 °С в час, обёртывание одеялами). Поверхностное обогревание грелками противопоказано, в связи с ухудшением гемодинамики за счёт периферической вазодилатации.