Профилактика показана всем лицам с остеопенией

• Физические упражнения с преобладанием статических нагрузок и изометрических сокращений мышц спины (например, плавание).

• Умеренное ограничение поступления с пищей белка и фосфора (не следует злоупотреблять мясом, рыбой, зернобобовыми), а также алкогольных напитков, обеспечение достаточного поступления кальция с пищей.

• Глюконат или лактат кальция в количестве 1000–1500 мг/сут.

• Витамин D₃ по 200–300 МЕ/сут.

• Заместительная терапия эстрогенами и лечение кальцитонином (см. выше).

• Чёткое определение показаний к назначению глюкокортикоидов.

Вопросы к главам 7–9

Пояснение. За каждым из перечисленных вопросов или незаконченных утверждений следуют обозначенные буквой ответы или завершения утверждений. Выберите один ответ или завершение утверждения, наиболее соответствующие каждому случаю.

1. Пациент А выпивает 2 л дистиллированной воды, а пациент В обезвожен. У пациента В по сравнению с пациентом А будет:

(А) Более высокий клиренс свободной жидкости

(Б) Более низкая осмоляльность плазмы

(В) Более низкий уровень АДГ

(Г) Более высокая скорость реабсорбции воды в собирательных канальцах

1. Правильный ответ — Г. У пациента В будет выше осмоляльность плазмы и уровень АДГ. В результате эффекта АДГ скорость реабсорбции воды в собирательных канальцах увеличится, а клиренс свободной жидкости уменьшится.

2. Пациенты А и В — мужчины с массой тела 70 кг. Пациент А выпивает 2 л дистиллированной воды, а пациент В — 2 л физиологического раствора. Какой из параметров будет выше у пациента В по сравнению с пациентом А?

(А) Объём внутриклеточной жидкости

(Б) Разница в осмоляльности плазмы до и после приёма жидкости

(В) Осмоляльность мочи

(Г) Гломерулярная фильтрация

2. Правильный ответ — В. После приёма 2 л дистиллированной жидкости у пациента А повысится объём внутриклеточной и внеклеточной жидкости, снизится осмоляльность плазмы, произойдёт подавление секреции АДГ, что приведёт к увеличению гломерулярной фильтрации с разведением мочи и снижением её осмоляльности. У пациента В повысится объём внеклеточной жидкости (но не внутриклеточной), а осмоляльность крови не изменится. Секреция АДГ при этом не подавляется, в результате чего осмоляльность мочи будет выше, а гломерулярная фильтрация ниже, чем у пациента А.

3. Какой из нижеследующих параметров наилучшим образом позволяет провести дифференциальную диагностику между обезвоженным (в остальном здоровым) субъектом и пациентом с СНАДГ?

(А) Клиренс свободной жидкости

(Б) Осмоляльность мочи

(В) Осмоляльность крови

(Г) Уровень АДГ

3. Правильный ответ — В. У обоих субъектов будут повышены уровни АДГ и осмоляльность мочи и снижен клиренс свободной жидкости. У пациента с СНАДГ будет более низкая осмоляльность плазмы (гипонатриемическая гипергидратация).

4. Какую патологию можно предположить при сочетанном увеличении осмоляльности плазмы и осмоляльности мочи?

(А) СНАДГ

(Б) Дегидратация

(В) Несахарный диабет

(Г) Психогенная полидипсия

4. Правильный ответ — Б. Повышенная осмоляльность плазмы стимулирует секрецию АДГ гипофизом. Повышенный уровень АДГ стимулирует реабсорбцию воды и повышает осмоляльность мочи. При СНАДГ осмоляльность мочи будет также повышена, но осмоляльность плазмы снижена. При несахарном диабете и психогенной полидипсии осмоляльность мочи снижена.

5. Секреция калия дистальными канальцами будет усиливаться всеми нижеперечисленными факторами, КРОМЕ:

(А) Метаболический алкалоз

(Б) Диета с высоким содержанием калия

(В) Гиперальдостеронизм

(Г) Назначение спиронолактона

5. Правильный ответ — Г. Метаболический алкалоз, диета с высоким содержанием калия и гиперальдостеронизм увеличивают серецию калия с мочой. Поскольку спиронолактон — антагонист альдостерона, он уменьшает секрецию калия с мочой (калий-сберегающий диуретик).

6. Какой фактор часто определяет развитие гиперкалиемии, наблюдаемой у больных с почечной недостаточностью лёгкой или умеренной степени (креатинин сыворотки в пределах 2–4 мг%)?

(А) Эндогенное ухудшение почечной секреции калия

(Б) Снижение потребления калия

(В) Снижение СКФ на 25%

(Г) Дефицит альдостерона

6. Правильный ответ — Г. При умеренной почечной недостаточности способность почек секретировать калий ещё адекватна. Если у больных нет специфических нарушений в этой системе, а именно уменьшения содержания альдостерона или большого потребления калия, то они обладают способностью без труда поддерживать баланс калия, и у них выявляют лишь минимальный (если он имеется вообще) подъём уровня калия в сыворотке. Снижение СКФ приобретает значение только при значениях ниже 10–20 мл/мин, что составляет 10–20% от нормальной СКФ.

7. Какие из нижеприведённых причин могут приводить к развитию гиперкальциемии?

(А) Гипопаратиреоз

(Б) Лечение тиазидными диуретиками

(В) Увеличение объёма внеклеточной жидкости

(Г) Гипермагниемия

7. Правильный ответ — Б. Тиазидные диуретики увеличивают реабсорбцию кальция в почечных канальцах и приводят к развитию гиперкальциемии. Дефицит ПТГ при гипопаратиреозе уменьшает реабсорбцию кальция. Увеличение объёма внеклеточной жидкости приводит к снижению реабсорбции натрия в почечных канальцах. Реабсорбция кальция тесно связана с реабсорбцией натрия, соответственно, при увеличении объёма внеклеточной жидкости разовьётся гипокальциемия. Магний и кальций конкурируют друг с другом при реабсорбции в почечных канальцах, поэтому повышение концентрации магния приводит к уменьшению реабсорбции кальция в почечных канальцах и последующей гипокальциемии.

8. Какие из нижеприведённых причин могут приводить к развитию гипофосфатемии?

(А) Респираторный алкалоз

(Б) Острый некроз скелетной мускулатуры

(В) Гипопаратиреоз

(Г) Опухолевый кальциноз

8. Правильный ответ — А. Гипервентиляция при респираторном алкалозе сочетается с уменьшением уровня фосфата в сыворотке из-за повышенного потребления его клетками.Острый распад мышц любой этиологии сопровождается высвобождением клеточного фосфата и гиперфосфатемией. При гипопаратиреозе сниженнное содержание ПТГ приводит к уменьшению реабсорбции кальция и увеличению реабсорбции фосфата в почечных канальцах. Опухолевой кальциноз характеризуется гиперфосфатемией (вследствие повышенной реабсорбции фосфата), кальцификатами мягких тканей и нормокальциемией.

9. Все из нижеприведённых причин могут приводить к развитию гипомагниемии, КРОМЕ:

(А) Инсулинотерапия

(Б) Удаление паращитовидных желёз по поводу тяжёлой паратиреоидной остеодистрофии

(В) Почечная недостаточность

(Г) Синдром БЊрттера

9. Правильный ответ — В. При почечной недостаточности происходит задержка магния за счёт уменьшения почечной экскреции фосфата. Инсулин способствует поступлению магния в клетку и приводит к гипомагниемии. Усиление остеогенеза после паратиреоидэктомии по поводу тяжёлой паратиреоидной остеодистрофии также может вызвать быстрое накопление магния и кальция в костях с последующей гипомагниемией. При синдроме БЊрттера уменьшается реабсорбция магния в почечных канальцах.

10. 60 - летний мужчина поступает в больницу с жалобами на тошноту, слабость и спутанность сознания в течение 1 нед. У больного длительный анамнез артериальной гипертензии и застойной сердечной недостаточности, по поводу которой он получал диуретики в возрастающих дозах и дигоксин (без значительного улучшения). При физикальном обследовании АД 145/90 мм рт. ст. (без ортостатических изменений), расширение яремных вен, двусторонние хрипы в базальных отделах и отёки лодыжек с обеих сторон +2. Лабораторные анализы: натрий сыворотки = 120 мЭкв/л, мочевина = 93 мг%, глюкоза плазмы = 7,5 ммоль/л, осмоляльность плазмы = 252 мЭкв/кг, осмоляльность мочи = 690 мЭкв/кг. Оптимальное лечение гипонатриемии у данного больного:

(А) Инфузия 3% хлорида натрия

(Б) Инфузия 0,9 % хлорида натрия

(В) 50 мг гидрохлортиазида ежедневно

(Г) Ограничение приёма соли и жидкости

(Д) Приём демеклоциклина

10. Правильный ответ — Г. Ограничение жидкости должно способствовать отрицательному водному балансу. Необходимо также ограничение соли, так как у больного имеется чрезмерная солевая нагрузка; эти мероприятия должны также оптимизировать ответ на диуретики. Гипонатриемия при наличии увеличенного внеклеточного объёма (например, при застойной сердечной недостаточности) развивается вследствие ухудшения способности почек экскретировать воду при продолжающемся приёме жидкости. Нарушение разведения обусловлено снижением доставки канальцевой жидкости к дистальным сегментам нефрона. Оно усугубляется усиленной проксимальной канальцевой реабсорбцией. Последнее обусловлено снижением перфузии почек вследствие уменьшения сердечного выброса. Снижение эффективного артериального объёма также стимулирует высвобождение АДГ, который ещё в большей степени нарушает разведение мочи. Лечение должно быть направлено на улучшение работы сердца. Дигоксин и диуретики применялись без значительного эффекта. Пациент, безусловно, не может переносить введение любых солевых растворов, т.к. такое лечение усугубит застойные явления. Добавление к схеме лечения гидрохлортиазида может оказаться недостаточно мощным для улучшения рефрактерных застойных симптомов; кроме того, гидрохлортиазид сам по себе ухудшает разведение мочи и может усугубить гипонатриемию. Демеклоциклин в лечении гипонатриемии резервируют для базисной терапии СНАДГ. Вследствие потенциальной нефротоксичности демеклоциклин противопоказан при всех стадиях азотемии (как в данном случае).

11. Метаболический ацидоз с увеличением анионной разницы может развиться в результате всего, перечисленного ниже, КРОМЕ:

(А) почечной недостаточности

(Б) диабетического кетоацидоза

(В) отравления метанолом

(Г) молочнокислого ацидоза

(Д) инфузии соляной кислоты

11. Правильный ответ — Д. Состояния, при которых повышается уровень хлорида в крови (например, в результате применения соляной кислоты), не связаны с увеличением анионной разницы. Увеличение анионной разницы указывает или на повышение выработки органических кислот (например, молочной), или на задержку минеральных кислот вследствие снижения функции почек. При почечной недостаточности почки теряют способность экскретировать фосфорную и серную кислоты — конечные продукты метаболизма нейтральных пищевых ингредиентов. Увеличение анионной разницы — накопление анионов этих сильных кислот. При отравлении метанолом увеличение анионной разницы вызвано задержкой муравьиной кислоты и её аниона в плазме. При диабетическом кетоацидозе увеличенное образование кетоновых тел (ацетоацетата и †-гидроксибутирата) — основная причина увеличения анионной разницы.

12–13. В приёмный покой поступает женщина с тяжёлой предшествующей диареей, гипокалиемией, нормальной анионной разницей и следующими параметрами КЩР (рН = 7,25; рСО₂ = 24 мм рт.ст., НСО₃^– = 10 мЭкв/л).

12. Укажите нарушение КЩР.

(А) Метаболический ацидоз

(Б) Метаболический алкалоз

(В) Респираторный ацидоз

(Г) Респираторный алкалоз

12. Правильный ответ — А. Снижение рН, рСО₂ и НСО₃^– соответствуют метаболическому ацидозу. Причина — потеря бикарбоната через ЖКТ.

13. Какое из утверждений относительно данной пациентки верно?

(А) У пациентки гиповентиляция

(Б) Снижение бикарбрната обусловлено его потерей через ЖКТ

(В) Гипокалиемия — результат сниженного уровня альдостерона

(Г) Гипокалиемия — результат сниженного уровня АДГ

13. Правильный ответ — Б. Причина метаболического ацидоза — потеря бикарброната с диарейными массами. У пациентки гипервентиляция (компенсаторный респираторный алкалоз в виде дыхания Куссмауля). Уровни альдостерона и АДГ у данной пациентки повышены вследствие снижения ОЦК. Повышение уровня обоих гормонов приводит к развитию гипокалиемии.

14. В приёмный покой поступает пациент со следующими параметрами КЩР (рН = 7,52; рСО₂ = 20 мм рт.ст., НСО₃^– = 16 мЭкв/л). Какое из утверждений относительно данного пациента верно?

(А) У пациента гиповентиляция

(Б) У пациента снижение концентрации свободного ионизированного кальция

(В) У пациента полная респираторная компенсация

(Г) Адекватная компенсация со стороны почек приведёт к повышению содержания бикарбоната

14. Правильный ответ — Б. Сначала следует определить нарушение КЩР. Повышение рН, снижение двуокиси углерода и бикарбоната соответствуют респираторному алкалозу вследствие гипервентиляции лёгких. При этом снижается концентрация ионов водорода, соответственно, большее количество катионов кальция может связаться с белками плазмы. На первичное респираторное нарушение развивается метаболическая компенсация, а не респираторная (при этом концентрация бикарбоната снижается, а не повышается).

15. В приёмный покой поступает пациент с низким АД, сниженным тургором кожи и следующими параметрами КЩР (рН = 7,69; рСО₂ = 48 мм рт.ст., НСО₃^– = 57 мЭкв/л). Какую компенсаторную реакцию следует ожидать у данного пациента?

(А) Гипервентиляция

(Б) Снижение секреции калия в почечных канальцах

(В) Урежение и ослабление дыхания

(Г) Брадикардия

15. Правильный ответ — В. Повышение рН, рСО₂ и НСО₃^– соответствуют метаболическому алкалозу с респираторной компенсацией в виде урежения и ослабления дыхания. Секреция калия с мочой будет увеличена из-за активации системы ренин-ангиотензин-альдостерон вследствие дегидратации организма. У пациента также следует ожидать тахикардию, компенсирующую снижение сердечного выброса.

16. 39 - летний мужчина поступает с затруднением дыхания и психической заторможенностью. Физикальное исследование неинформативно. Лабораторные анализы: натрий сыворотки = 144 мЭкв/л, калий сыворотки = 3, 7 мЭкв/л, хлорид сыворотки = 97 мЭкв/л, концентрация бикарбоната плазмы [HCO₃^–] = 16 мЭкв/л, рН артериальной крови = 7,38 и рСО₂ = 21 мЭкв/л. Назовите нарушение КЩР.

(А) Респираторный алкалоз

(Б) Метаболический ацидоз

(В) Метаболический ацидоз и респираторный алкалоз

(Г) Метаболический ацидоз и респираторный ацидоз

16. Правильный ответ — В. Хотя уровень рН артериальной крови в пределах нормальных величин, больной страдает от двух различных нарушений КЩР (метаболического ацидоза и респираторного алкалоза), которые, действуя вместе, нивелируют свои эффекты на рН. рСО₂ в данном случае значительно ниже, чем следовало бы ожидать, если бы у больного была только дыхательная компенсация. Так, если бы у больного имелось только одно нарушение кислотно-щелочного равновесия, а именно метаболический ацидоз, тогда ожидаемая величина рСО₂ рассчитывалась бы по формуле:

Ожидаемое рСО₂ = 1,5 ѓ [HCO₃^–] + 8 = 1,5 ѓ 16 + 8 = 32

Выявленное рСО₂ ниже 32 указывает на то, что у больного имеется также первичное респираторное нарушение, а именно — респираторный алкалоз.

17. У 69 - летней женщины умеренно выраженная почечная недостаточность. Во время её последнего посещения были взяты анализы. Лабораторные данные: натрий сыворотки = 142 мЭкв/л, калий сыворотки = 5,1 мЭкв/л, хлорид сыворотки = 109 мЭкв/л, концентрация бикарбоната плазмы [HCO₃^–] = 15 мЭкв/л, креатинин = 4,2 мг%. Наиболее вероятная причина метаболического ацидоза у больной:

(А) Бикарбонатурия

(Б) Ухудшение секреции титруемых кислот

(В) Снижение фильтрации водородных ионов (Н⁺)

(Г) Ухудшение экскреции аммиака

(Д) Гипоальдостеронизм

17. Правильный ответ — Г. Наиболее важный фактор, приводящий к метаболическому ацидозу при почечной недостаточности, — уменьшение образования и экскреции аммиака. Это сочетание приводит к снижению титрации водородных ионов (Н⁺), секретируемых в дистальной части нефрона. Конечный результат — истинное снижение секреции кислоты.

18. 29 - летний мужчина поступает с жалобами на сильную мышечную слабость. В анамнезе нет указаний на рвоту или понос. Физикальное обследование без особенностей. ЭКГ позволяет выявить видимые волны U c изменениями сегмента ST и зубца Т, согласующиеся с гипокалиемией. В лабораторных данных: натрий сыворотки = 141 мЭкв/л, калий сыворотки = 1,4 мЭкв/л, хлорид сыворотки = 116 мЭкв/л, концентрация бикарбоната плазмы [HCO₃ ^- ] = 11 мЭкв/л, рН артериальной крови = 7,25, рСО₂ = 21 мм рт. ст. Наиболее вероятная причина гипокалиемии у данной больной:

(А) Синдром БЊрттера

(Б) Злоупотребление слабительными

(В) Первичный альдостеронизм

(Г) Злоупотребление диуретиками

(Д) Дистальный почечный канальцевый ацидоз

18. Правильный ответ — Д. Хотя гипокалиемия такой степени выраженности может быть осложнением любого из этих клинических состояний, только дистальный почечный канальцевый ацидоз характеризуется ацидозом. Все остальные состояния характеризуются метаболическим алкалозом.

19. Резорбцию кости и вымывание кальция из костного матрикса подавляет:

(А) ПТГ

(Б) Кальцитонин

(В) ИЛ-1

(Г) Тиреоидные гормоны

(Д) Простагландины

19. Правильный ответ — Б. Кость — основной резервуар кальция. Уровень кальция в крови увеличивается при резорбции кости и уменьшается при обызвествлении костного матрикса. Резорбцию кости и вымывание кальция из костного матрикса усиливают ПТГ, ИЛ-1, трансформирующий фактор роста Ѓ (TGFЃ), простагландины. Резорбцию кости поддерживают йодсодержащие гормоны щитовидной железы. Кальцитонин, €-ИФН и эстрогены угнетают активность остеокластов и резорбцию кости.

20. Что из нижеперечисленного не характерно для болезни ПЌджета?

(А) Повышение уровня ЩФ

(Б) Повышение уровня остеокальцина

(В) Повышение уровня гидроксипролина

(Г) Гиперкальциемия

(Д) Нормофосфатемия

20. Правильный ответ — Г. Для болезни ПЌджета характерны нормокальциемия и нормофосфатемия. В остеолитическую фазу заболевания повышается уровень гидроксипролина, в остеосклеротическую фазу заболевания повышаются уровни ЩФ и остеокальцина.

21. Для какого из метаболических заболеваний костей характерна голубая окраска склер?

(А) Болезнь ПЌджета

(Б) Рахит

(В) Мраморная болезнь

(Г) Почечная дистрофия

(Д) Несовершенный остеогенез

21. Правильный ответ — Д. Несовершенный остеогенез — наследственное заболевание, вызывающее уменьшение массы костей (вследствие нарушения остеогенеза) и обусловливающее их повышенную ломкость; часто сопровождается голубой окраской склер, аномалиями зубов (несовершенный дентиногенез) и прогрессирующим снижением слуха.

22. Какова наиболее частая причина остеопороза?

(А) Дефицит эстрогенов

(Б) Приём глюкокортикоидов

(В) Старение

(Г) Дефицит кальция в пище

(Д) Злоупотребление кофе

22. Правильный ответ — А. Недостаточная секреция эстрогенов при наступлении менопазы (I тип остеопороза) — наиболее частая причина остеопороза. Длительный приём глюкокортикоидов (обычно в течение 4 нед и более) — наиболее частая причина вторичного остеопороза, отмечаемого в 5–6 раз реже других типов. Старение относительно часто приводит к развитию заболевания (у мужчин и женщин в равной степени) — так называемый сенильный остеопороз, или остеопороз II типа. Дефицит кальция в пище и злоупотребление кофе (более 5 чашек в сутки) — факторы риска остеопороза.

23. Что из нижеперечисленного не относят к факторам риска остеопороза?

(А) Принадлежность к европеоидной или монголоидной расе

(Б) Дефицит глюкокортикоидов

(В) Курение и алкоголизм

(Г) Аменорея

(Д) Длительное парентеральное питание

23. Правильный ответ — Б. Глюкокортикоиды способны подавлять активность остеобластов (что уменьшает минерализацию кости) и тормозят его абсорбцию в кишечнике (что связано с торможением гидроксилирования кальциферола); поэтому к факторам риска остеопороза относят избыток глюкокортикоидов, а не их дефицит.

24. Какие переломы при остеопорозе имеют наихудший прогноз?

(А) Перелом черепа

(Б) Перелом дистальной части лучевой кости

(В) Перелом позвоночника

(Г) Перелом грудины

(Д) Перелом шейки бедренной кости

24. Правильный ответ — Д. Наиболее плохой прогноз при остеопорозе имеют переломы шейки бедренной кости (смертность составляет 20–25% случаев, тяжёлая инвалидизация в 40–45% случаев).

25. Какие препараты не используют в лечении остеопороза?

(А) Тиазидные диуретики

(Б) Кальцитонин

(В) ПТГ

(Г) Бифосфонаты

(Д) НПВС

25. Правильный ответ — В. ПТГ не используют для лечения остеопороза, поскольку он мобилизует выведение кальция из костей и нарушает всасывание солей кальция и фосфатов в кишечнике. Тиазидные диуретики используют для лечения стероид-индуцированной остеопении, остальные перечисленные препараты можно назначать при всех типах остеопороза.

Вопросы 26–30. Укажите правильные соответствия.

(А) Гипопаратиреоз

(Б) Наследственный D-резистентный рахит

(В) Болезь ПЌджета

(Г) Полиостотическая остеолитическая дисплазия

(Д) Молочно-щелочной синдром

26. Обнаружение в гигантских многоядерных остеокластах включений, напоминающих парамиксовирусы

27. Раннее выпадение зубов в сочетании с тугоухостью

28. Гипофосфатемия

29. Гиперфосфатемия

30. Гиперкальциемия

26–30. Правильные ответы: 26 — В, 27 — Г, 28 — Б, 29 — А, 30 — Д

Для болезни ПЌджета характерно обнаружение в гигантских многоядерных (до 100 ядер) остеокластах включений, напоминающих парамиксовирусы, что позволяет предположить участие медленных вирусных инфекций в генезе заболевания. При этом отмечают нормальные концентрации кальция и фосфатов.

Полиостотическая остеолитическая дисплазия клинически сходна с болезнью ПЌджета; для неё дополнительно характерны ранняя доброкачественная потеря слуха и раннее выпадение зубов.