Способы определения резус-фактора

а) Экспресс-метод определения Rh-фактора стандартным универсальным реагентом в пробирке

Может быть использована свежая несвернувшаяся кровь, взятая из пальца (из вены) непосредственно перед исследовани­ем, или консервированная кровь без предварительной обработки.

На дно пробирки вносят одну каплю стандартного универсаль­ного реагента, представляющего собой антирезусную сыворотку группы AB(IV), содержащую 33% раствор полиглюкина. Затем в нее добавляют одну каплю исследуемой крови (или эритроцитов). Круговым вращени­ем пробирки содержимое размазывают по ее внутренней поверхности та­ким образом, чтобы содержимое растеклось по стенкам. Агглютинация на стенках пробирки наступает, как правило, в течение первой минуты, наблюдать следует не менее 3 минут.

б) Экспресс метод определения Rh-фактора на плоскости

На белой пластинке. На левом краю пластинки делают надпись «сыворотка- антирезус», на правом — «контрольная сыворотка». Помещают по 1-2 капли (0,05-0,1 мл) реактива анти­резус и контрольной сыворотки. К обеим каплям добавляют исследуемые эритроциты. Кровь размешивают с реактивом сухой стеклянной палоч­кой.

Результат оценивают по наличию или отсутствию агглютинации не­вооруженным глазом.

Для определения резус-принадлежности крови больного в условиях лаборатории применяют четыре основных метода.

а) Метод агглютинации в солевой среде,

б) Метод конглютинации с желатином

в) Непрямой антиглобулиновый тест (реакция Кумбса)

г) Реакция с анти-О-моноклональными антителами.

Врожденного агглютинина по отношению к резус-аглютининогену, к резус фактору, ни у кого нет. Поэтому, можно перелить резус-положительную кровь другому человеку у которого резус отрицательный? У которого нет резус-фактора? Ну один раз можно, потому что первый раз произойдет иммунизация реципиента к резус-фак­тору. В организме реципиента резус-отрицательного, которому пере­лита резус-положительная кровь, начнут образовываться антитела, но клинически это никак не проявится. А если спустя, минимум, две недели этому же реципиенту снова перелить резус-положительную кровь, тогда возникнет резус-конфликт, имеющий смертельное гемотрансфузионное осложнение, вследствии возникновения реакции между резус-антигеном донора и образовавшимися резус-антителами реципиента. А резус-отри­цательную кровь в резус -положительную можно переливать? Можно сколько угодно. Вот так мы думали всю жизнь, а сейчас оказывается нельзя. Оказывается, что реципиент, резус-отрицательный человек,не является в полном смысле резус-отрицательным, в его эритроцитах имеется дру­гой антиген - HR- фактор и резус-отрицательный человек является HR- положительным. HR- антиген является во много раз по своим иммунным качествам слабее RH- антигена и поэтому при переливании резус-отрицательной крови другому человеку резус-положительному у него произойдет иммунизация к НR- антигену, поскольку иммунные способности

HR- фактора низки, то образование HR-антител наступит после 7-10 переливаний крови. Столько переливаний мало кто из живых людей переносил, поэтому практически иммунизации не происходит. Но если больному предстоит многократное переливание, то иммунизация к HR- фактору может сказаться. Вот почему современные инструкции по переливанию крови запрещают переливать резус-отрицательную кровь резус- положительному реципиенту.

ПРАВИЛО ОТТЕНБЕРГА

Со­гласно которому агглютинируются только эритроциты переливаемой донорской крови; так как агглютинины вливаемой крови разводятся в сосудистом русле пациента, их титр становится низким и они не в со­стоянии агглютинировать эритроциты реципиента.

В соответствии с правилом Оттенберга возможно переливание не толь­ко одногруппной крови.

Эритроциты группы 0(1) не содержат никаких агглютиногенов и не дают агглютинации ни с какими сыворотками. Следовательно, кровь этой группы можно переливать лицам всех остальных групп.

В сыворотке крови группы AB(IV) нет никаких агглютининов, поэто­му перелитые эритроциты других групп никогда не будут агглютинироваться и, соответственно, лицам с четвертой группой крови можно пере­ливать кровь от людей всех групп.

Правило Оттенберга применимо лишь при переливании до 0,5 лит­ра донорской крови (!).

При массивной кровопотере, агглютинины плазмы вливаемой крови не получают до­статочной степени разведения плазмой реципиента и, следовательно, могут агглютинировать эритроциты больного

СОВРЕМЕННЫЕ ПРАВИЛА ПЕРЕЛИВАНИЯ КРОВИ

При переливании крови универсального донора реципиентам других групп возможен гемолиз эритроцитов реципиента не только за счет естественных антител (при массивной гемотрансфузии), но и изоиммунными антителами анти-А (реже анти-В) донорской крови. Эти антитела образуются у универсальных доноров при иммунизации ан­тигенами А и В во время беременности, вакцинации и т. д.

Переливание резус-отрицательной крови резус-положительному ре­ципиенту может вести к выработке антител на слабые антигены системы резус-фактора (С и Е).

В связи с этим в настоящее время необходимо переливать только одногруппную (по системе АВО) и однорезусную кровь!

Только в исключительных случаях: при жизненных показаниях к гемотрансфузии и невозможности определить группу крови больного или при отсутствии одногруппной донорской крови — инструкция допуска­ет использование крови универсального донора (отмытые эритроциты 0(1) группы) в количестве до 500 мл. У детей переливание иногруппной кро­ви запрещено!

МЕХАНИЗМ ДЕЙСТВИЯ ПЕРЕЛИТОЙ КРОВИ

Биологические эффекты гемотрансфузии обусловлены сложнейши­ми регуляторными механизмами. Перелитая кровь действует на элемен­ты нервной рецепции, а также ферментные и гормональные системы тка­невого обмена, изменяя его на всех уровнях: от органотканевого до молекулярного.

В первой фазе (угнетения) возникает кратковременный конфликт в результате неизбежного нарушения гомеостаза. Эта фаза непродолжи­тельна, ее симптомы могут быть выражены в различной степени и не всегда выявляются лабораторно-клиническими методами исследова­ния.

Вторая фаза (стимуляции) более продолжительна. При этом наблю­дается усиление физиологических процессов, имеющих защитно-приспособительное значение.

Перелитая кровь оказывает на организм реципиента следующие эф­фекты:

• заместительный,

• гемодинамический,

•иммунологический,

• гемостатический,

• стимулирующий.

а) Заместительный эффект

Эритроциты восстанав­ливают объем крови и ее газотранспортную функцию. Лейкоциты по­вышают иммунные способности организма. Тромбоциты корригируют систему свертывания крови. Плазма и альбумин обладают гемодинамическим действием. Иммуноглобулины плазмы создают пассивный им­мунитет. Вводимые вместе с кровью питательные вещества (жиры, белки и углеводы) включаются в цепь биохимических реакций.

Эритроциты перелитой крови функционируют в сосудистом русле ре­ципиента до 30 и более суток. Клетки белой крови покидают сосудистое русло вскоре после переливания, белки плазмы донорской крови цирку­лируют в сосудистом русле реципиента 18-36 дней.

б) Гемодинамический эффект

У больных с острой кровопотерей и травматичес­ким шоком оно приводит к стойкому увеличению ОЦК, увеличению ве­нозного притока к правым отделам сердца, усилению работы сердца и повышению минутного объема крови.

Оживляется микроциркуляция: расширяются артериолы и венулы, раскрывается сеть капилляров. Через 24-48 часов после переливания крови у реципиента начинается усиленный приток тканевой лимфы в кровеносное русло, в результате чего еще более увели­чивается ОЦК. Поэтому иногда после трансфузии прирост ОЦК превос­ходит объем перелитой крови.

в) Иммунологический эффект

Гемотрансфузия усиливает иммунологические свойства организма реципиента. Вводятся гранулоциты, макрофагальные клетки, лимфо­циты, комплемент, иммуноглобулины, цитокины, различные антибак­териальные и антитоксичные антитела и пр., возрастает фагоцитарная активность лейкоцитов, активируется образование антител.

Особенно высоким иммунобиологическим действием обладают гипериммунные препараты плазмы, полученные от иммунизированных доноров, — антистафилококковая, антисинегнойная, противоожоговая плазма, иммуноглобулины направленного действия (антистафилокок­ковый, противококлюшный, противостолбнячный иммуноглобулин и др.).

г) Гемостатический эффект

Переливание крови оказывает стимулирующее действие на систему гемостаза реципиента. Переливание небольших доз (обычно 250 мл) теплой крови или крови с малым сроком хранения (до 3 суток), оказывает существенное гемостатическое действие благодаря активности вводимых с ней тромбо­цитов и прокоагулянтов — факторов свертывающей системы.

Особым гемостатическим действием обладают специальные виды плазмы (антигемофильная, викасольная) и гемостатические препараты (фибриноген, криопреципитат, протромбиновый комплекс, тромбоцит-ная масса и плазма, обогащенная тромбоцитами).

д) Стимулирующий эффект

После переливания крови в организме развиваются изменения, ана­логичные стрессу. Происходит стимуляция гипоталамо-гипофизарно-адреналовой системы. Повышается основной обмен, увеличивается дыхательный коэффициент, повышается газообмен. Переливание крови оказывает стимулирующее действие на факторы естественного иммуни­тета: повышается фагоцитарная активность гранулоцитов, выработка антител в ответ на действие тех или иных антигенов.

АБСОЛЮТНЫЕ И ОТНОСИТЕЛЬНЫЕ ПОКАЗАНИЯ К ГЕМОТРАНСФУЗИИ

К абсолютным показаниям относятся случаи, когда выполнение гемотрансфузии обязательно, а отказ от нее может привести к резкому ухуд­шению состояния больного или даже смерти.

• острая кровопотеря (более 15% ОЦК),

• травматический шок,

• тяжелые операции, сопровождающиеся обширными повреждени­ями тканей и кровотечением.

Когда переливание крови иг­рает лишь вспомогательную роль среди других лечебных мероприятий, являются относительными.

• анемия,

• заболевания воспалительного характера с тяжелой интоксикацией,

• продолжающееся кровотечение, нарушения свертывающей системы,

• снижение иммунного статуса организма,

• длительные хронические воспалительные процессы со снижени­ем регенерации и реактивности,

• некоторые отравления.

Ориентировочным уровнем анемии, при котором переливание крови становится методом выбора, считают снижение гемоглобина ниже 80 г/л.

Абсолютным противопоказанием к гемотрансфузии является острая сердечно- легочная недостаточность, сопровождающаяся отеком легких, инфаркт миокарда.

Однако при наличии массивной кровопотери и травматического шока абсолютных противопоказаний для переливания нет.

Относительными противопоказаниями являются: свежие тромбозы и эмболии, тяжелые расстройства мозгового кровообращения, септичес­кий эндокардит, пороки сердца, миокардиты и миокардиосклерозы с недостаточностью кровообращения IIб-III степени, гипертоническая бо­лезнь III стадии, тяжелые функциональные нарушения печени и почек, заболевания, связанные с аллергизацией организма.

СПОСОБЫ ПЕРЕЛИВАНИЯ КРОВИ

Разделя­ют на внутривенные и внутриартериальные (внутрикостные в настоящее время не применяются).

По виду используемой крови методы переливания можно разделить на две принципиально различные группы:

• переливание собственной крови (аутогемотрансфузия),

• переливание донорской крови.

Аутогемотрансфузия осуществляется двумя способами:

• трансфузия собственной заранее заготовленной крови,

• реинфузия крови.

ПЕРЕЛИВАНИЕ ДОНОРСКОЙ КРОВИ

а) Прямое переливание

Прямым называется метод переливания непосредственно от донора — больному, без стабилизации и консервации крови. Таким методом пере­ливается только цельная кровь. Возможны следующие способы прямо­го переливания крови:

1. Прямое соединение сосудов донора и реципиента пластиковой труб­кой (непрерывный способ).

2. Взятие крови у донора с помощью шприца (20 мл) и максимально быстрое переливание ее реципиенту (прерывистый способ).

Преимущества прямого метода: отсутствие консерванта и перели­вание свежей, теплой крови, сохраняющей все свои функции.

Недостатки:

• риск попадания в кровеносное русло реципиента мелких тромбов,

• переливание недостаточно проверенной донорской крови,

• риск инфицирования донора (!).

В настоящее время классическое прямое переливание крови не применяется.

При необходимости производят переливание теплой донорской кро­ви: вызывают донора резерва, забирают у него кровь в бутылочку (па­кет) со стабилизатором и непосредственно после эту кровь переливают реципиенту.

б) Непрямое переливание

Это основной метод гемотрансфузии.

При непрямом переливании заготовка крови в специальные флако­ны (пакеты) с консервантом осуществляется в плановом режиме на стан­циях (в отделениях) переливания крови.

в) Обменное переливание

Применяется при гемолитической жел­тухе новорожденных (Rh-конфликт), массивном внутрисосудистом ге-молизе, тяжелых отравлениях. При этом наряду с переливанием донор­ской крови осуществляется эксфузия собственной крови реципиента.

ТЕХНИКА ГЕМОТРАНСФУЗИИ

Переливание крови и ее компонентов производит ле­чащий врач, дежурный врач, а во время операции — хирург или анестезиолог,

При переливании крови врач обязан выполнить следующие действия:

1. Определить показания к гемотрансфузии, выявить противопоказа­ния, собрать трансфузиологический анамнез.

2. Определить группу крови и резус-фактор реципиента.

3. Выбрать соответствующую (одногруппную и однорезусную) кровь и макроскопически оценить ее годность.

4. Перепроверить группу крови донора (из флакона) по системе АВО.

5. Провести пробу на индивидуальную совместимость по системе АВО.

6. Провести пробу на индивидуальную совместимость по резус-фактору.

7. Провести биологическую пробу.

8. Произвести гемотрансфузию.

9. Заполнить документацию.

10. Осуществить наблюдение за пациентом после гемотрансфузии.

При визуальном контроле необходимо отметить:

• Правильность паспортизации.

• Срок годности. Раньше переливать кровь можно было в течение 21 дня. В пос­леднее время применение новых консервантов сделало возможным увеличить этот срок (максимально до 35 суток).

• Герметичность упаковки.

• Кровь должна быть разделена на три слоя (внизу красные эритро­циты, выше узкая серая полоса лейкоцитов и тромбоцитов, над ними — желтая прозрачная плазма). Трехслойность характерна только для цельной крови, хранящейся в стеклянных флаконах.

• Плазма должна быть прозрачной, не содержать пленок и хлопьев (инфицированная кровь), а также сгустков, не иметь красной ок­раски (гемолиз). Плазма может быть непрозрачной при так назы­ваемой хиллезной крови (высокое содержание нейтральных жи­ров). При нагревании хиллезной крови в термостате до 37°С плазма становится прозрачной (в случае инфицированной крови — остает­ся мутной).

ПРОБЫ НА ИНДИВИДУАЛЬНУЮ СОВМЕСТИМОСТЬ

Предва­рительно для постановки реакций у реципиента из вены берут кровь, которую разделяют на сгусток и сыворотку (отстаиванием или центри­фугированием).

а) Проба на индивидуальную совместимость по системе АВО На белую поверхность (тарелку, пластинку) наносят крупную кап­лю (0,1 мл) сыворотки крови реципиента и маленькую капельку (0,01 мл) крови донора из флакона и смешивают их между собой, периодически покачивая тарелку (пластинку). Реакция проводится при тем­пературе 15-25°С, результаты оценивают через 5 минут: отсутствие агглютинации эритроцитов донора свидетельствует о совместимости крови донора и реципиента по системе АВО.

б) Проба на индивидуальную совместимость по резус-фактору

Проба с использованием 33% полиглюкина

Проба с использованием 10% желатина

БИОЛОГИЧЕСКАЯ ПРОБА

Несмотря на определение совместимости крови донора и больного по системе АВО и резус-фактору, нельзя быть уверенным в полной их совместимости.

В начале гемотрансфузии проводится еще одна проба на совместимость — биологическая проба.

Вначале струйно переливают 10-15 мл крови, после чего трансфу­зию прекращают (перекрывают капельницу) и в течение 3-х минут на­блюдают за состоянием больного. При отсутствии клинических прояв­лений реакция или осложнения (учащение пульса, дыхания» появление одышки, затрудненное дыхание, гиперемия лица и т. д.) вводят вновь 10-15 мл крови и в течение 3 минут снова наблюдают за больным. Так повторяют трижды.

При несовместимости крови донора и реципиента во время биологи­ческой пробы поведение пациента становится беспокойным: появляется тахикардия, одышка, гиперемия лица, ощущение озноба или жара, стес­нение в груди, боли в животе и очень важный признак — боли в пояснич­ной области.

После переливания контейнер или бутылка с остатками трансфузи­онной среды (около 15 мл) и сыворотка реципиента хранятся в течение 2-х суток в холодильнике, чтобы можно было провести анализ гемотрансфузионных осложнений в случае их развития.

КОМПОНЕНТЫ И ПРЕПАРАТЫ КРОВИ

ВИДЫ ЦЕЛЬНОЙ КРОВИ

а) Свежецитратная донорская кровь

Заготавливается на растворах среднего кислого цитрата натрия, ис­пользуют ее в ближайшие 1-2 часа после забора у донора. По эффектив­ности переливание такой крови аналогично прямому переливанию кро­ви, но метод более прост и безопаснее для донора. 10 мл лимоннокислого натрия добавляются в 100мл донорской крови. Благодаря чему донорская кровь теряет способность к свертываемости, почему? Что делает лимоннокислый натрий с кровью, что она теряет способность к свертыванию? Цитрат натрия отбирает из плазмы ионы кальция и вместо ионов кальция отдает в плазму ионы натрия. Без кальция свертывание произойти не может, так как не происходит трансформация протромбина в тромбин, для которого необходимо присутствие ионов кальция, поэтому такая кровь теряет способность к свертыванию.

б) Консервированная донорская кровь

Заготавливается на одном из консервирующих растворов. В состав кон­сервирующего раствора входит стабилизатор крови, консервант (обычно раствор глюкозы), антисептические средства. Срок годности такой крови для переливания 21-35 дней в зависимости от вида консерванта.

При использовании растворов глюгицир или цитроглюкофосфат — 21 день, циглюфад — 35 дней.

Не все функции крови сохраняются весь пери­од хранения. С гемостатической целью следует переливать кровь не боль­ше 2-3 суток хранения, иммунные свойства сохраняются до 5-7 суток.

в) Аутологичная кровь

Применяется в виде аутогемотрансфузии (заранее заготовленная соб­ственная кровь реципиента) и реинфузии (возврат больному собственной крови, излившейся в серозные полости или операционную рану). Для пре­дотвращения свертывания к крови добавляют гепарин или один из ста­билизаторов.

В настоящее время переливание цельной донорской крови использу­ется все реже и реже в связи с переходом к принципиально новой такти­ке компонентной гемотрансфузионной терапии.

При острой и хронической кровопотере целесообразно переливание эритроцитной массы; при тромбоцитопенических состояниях —тромбоцитной массы; при лейкопении — лейкоцитной массы; при дефиците ОЦК, гипопротеинемии, нарушениях свертывающей системы и пр. — плазмы крови; при диспротеинемии и гипопротеинемии — растворов альбумина, протеин.

а) Эритроцитная масса

При переливании ЭМ соблюдаются те же правила, что и при перели­вании цельной крови (!).

б) Лейкоцитная масса

ЛМ — трансфузионная среда с высоким содер­жанием лейкоцитов с примесью эритроцитов, тромбоцитов и плазмы. Ос­новная функция ЛМ — фагоцитоз микробов и коррекция иммунодепрессии различного генеза.

ЛМ применяют либо свежезаготовленную, либо со сроком хранения не более 1 суток. Это обусловлено истощением энергетического потенци­ала лейкоцитов и их гибелью в процессе хранения в течение нескольких суток.

Показанием к применению ЛМ является лейкоцитопения менее 1,5 10⁹/л, иммунодефицитные состояния при гнойно-септических осложнениях в хирургии, лейкопения при цитостатической и лучевой терапии, медикаментозные агранулоцитозы.

При переливании ЛМ необходимо совпадение группы крови и Rh-фак-тора донора и реципиента. Обязательно выполнение биологической пробы.

в) Тромбоцитная масса

Это плазма, обогащенная тромбоцитами. ТМ применяется прежде всего при нарушении системы спон­танного гемостаза.

ТМ может храниться при комнатной температуре не более 24 часов. ТМ, сохраняемая в течение нескольких суток при температуре 4°С, дает сравнительно быстрый гемостатический эффект, при этом сроки цирку­ляции в сосудистом русле и приживляемость тромбоцитов уменьшаются.

Показаниями к применению ТМ являются тромбоцитопенический синдром, ДВС-синдром.

При переливании ТМ необходимо совпадение группы крови и Rh-фактора донора и реципиента. Биологическая проба не проводится.

г) Плазма

Плазма — это жидкая часть крови, в состав которой входят белки, липопротеиды, разнообразные ферменты, гормоны, витамины и другие биологически активные вещества. Плазма наряду с эритроцитной мас­сой является наиболее часто используемым компонентом крови.

В настоящее время используется плазма свежезамороженная (ПСЗ), жидкая (нативная) и сухая (лиофилизированная).

Наиболее широко используется ПСЗ, так как в ней сохранены практи­чески все биологические свойства плазмы.

Хранят при температуре -20 °С и ниже, срок хранения до 12 месяцев.

Непосредственно перед переливанием плазму оттаивают в воде при температуре 37-38° С, размороженная плазма до переливания может сохра­няться не более часа. Повторное замораживание ее недопустимо!

Показаниями к переливанию плазмы являются ДВС-синдром, массив­ная кровопотеря (для коррекции ОЦК), ожоговая болезнь (значительная плазмопотеря), гнойно-септические состояния, коагулопатии, гемофилии А и В, сопровождающиеся кровотечениями, гипопротеинемия и т. д.

В последние годы все чаще применяются специальные виды плазмы:

антигемофильная — у больных с гемофилией, антистафилококковая (ан­тиколи-, аитисинегнойиая и пр.) — при септических состояниях.

При переливании плазмы необходимо совпадение группы крови Доно­ра и реципиента по системе АВО. Только в экстренных случаях допустимо переливание плазмы группы А (II) или В (III) больному с группой крови О (I), а плазмы группы АВ (IV) — любому реципиенту.

При переливании плазмы проводится биологическая проба.

ПРЕПАРАТЫ КРОВИ

Методом фракционирования плазмы получают различные белковые препараты, которые делятся на три группы:

1. Препараты комплексного действия (альбумин, протеин).

2. Корректоры свертывающей системы крови (криопреципитат, протромбиновый комплекс, фибриноген, тромбин, тампон биологичес­кий антисептический, гемостатическая губка, фибринолизин).

3. Препараты иммунологического действия (у-глобулин противокорёвой, иммуноглобулин антирезус, антистафилококковый, противо­столбнячный, противогриппозный иммуноглобулины).

а) Препараты комплексного действия

Альбумин — это белок плазмы крови с молекулярным весом 69 000, син­тезируемый в печени. Он выполняет транспортную и дезинтоксикационную функции, поддерживает коллоидно-осмотическое давление плазмы.

Переливание 200 мл 20% альбумина за счет привлечения в сосудистое русло жидкости из межклеточного пространства увеличивает ОЦК на 700 мл.

Срок хра­нения 5 лет. Препараты альбумина применяются без учета группо­вой принадлежности.

Протеин — 4,3-4,8% изотонический раствор белков человеческой плаз­мы. Состоит из альбумина (80%) и глобулинов (20%).

Хранится при комнатной температуре до 5 лет. Вируса гепатита и ВИЧ содержать не может.

Показания к применению те же, что и у альбумина; кроме того, про­теин обладает антианемическим действием, так как содержит желе­зо в виде альбумината.

б) Корректоры системы гемостаза

Криопреципитат — содержит антигемофильный глобулин (VIII фактор), фибриноген, фибриностабилизирующий фактор (XIII фактор). Показан к применению для профи­лактики и лечения кровотечений у больных гемофилией А, болезнью Виллебранда и при других заболеваниях, когда наблюдается умень­шение VIII фактора свертывающей системы в крови больного.

Протромбиновый комплекс (PPSB) — представляет собой белковую фрак­цию плазмы крови с высоким содержанием II, VII, IX и Х факто­ров свертывания крови. Показан к применению с гемостатической целью у больных гемофилией В.

Фибриноген — содержит одноименный белок, получаемый из плазмы крови. Его применение показано в случаях выраженной гипо- и афиб-риногенемии (при профузных кровотечениях, при патологии беремен­ности и родов, у хирургических больных), при повышении фибрино-литической активности.

Тромбин — Показан для местного применения при остановке капиллярных кровотечений.

Гемостатическая гемостатическое действие осуществляется за счет значитель­ного количества тромбопластина. Применяется при кровотечениях из парен­химатозных органов.

Фибринолизин — препарат фибринолитического действия. Механизм действия фибринолизина заключается в растворении сгустка кро­ви благодаря протеолитическому расщеплению фибрина.

в) Препараты иммунологического действия

Из фракции глобулинов получают иммунологически активные пре­параты: у-глобулины (иммуноглобулины), содержащие антитела в кон­центрированном виде. Препараты готовят из крови с высоким титром антител (кровь людей, перенесших соответствующее инфекционное за­болевание, кровь иммунных доноров и кровь иммунизированных жи­вотных).

КРОВЕЗАМЕНИТЕЛЯМИ называют лечебные растворы, предназначенные для замещения утраченных или нормализации нарушенных функций крови.

Кровезаменители отличаются высокой эффективностью, целенаправленностью действия, их перелива­ние производится без учета групповой принадлежности. Они имеют боль­шие сроки хранения.

КРОВЕЗАМЕНИТЕЛИ ГЕМОДИНАМИЧЕСКОГО ДЕЙСТВИЯ

Препараты гемодинамического действия (противошоковые кровезаменители) предназначены для нормализации показателей центральной и периферической гемодинамики.

К противошоковым кровезаменителям относят три группы препаратов:

• производные декстрана,

• препараты желатина,

• препараты на основе оксиэтилкрахмала.

ПРОИЗВОДНЫЕ ДЕКСТРАНА

• среднемолекулярные (полиглюкин, полифер, рондекс, макро-декс, интрадекс, декстран, плазмодекс, хемодекс, онковертин),

• низкомолекулярные (реополиглюкин, реоглюман, реомакродекс, ломодекс, декстран-40, гемодекс).

Полиглюкин — 6% раствор среднемолекулярной фракции декстрана (молекулярная масса 60 000-80 000) в изотоническом растворе на­трия. Полиглю­кин увеличивает объем циркулирующей жидкости в кровеносном русле на величину, превышающую объем введенного препарата, что объясняется его высоким коллоидно-осмотическим давлением. В организме циркулирует от 3 до 7 суток, в первые сутки выводит­ся 45-55% препарата.

Реополиглюкин — 10% раствор низкомолекулярного декстраиа (моле­кулярная масса 20 000-40 000) в изотоническом растворе хлорида натрия или 5% растворе глюкозы. Каждый грамм препарата связывает в кровяном русле 20-25 мл воды. Этим объясняется его гемодинамическое действие. Реополиг­люкин циркулирует в организме 2-3 суток, 70% препарата выво­дится за первые сутки с мочой.

ПРЕПАРАТЫ ЖЕЛАТИНА

К препаратам желатина относятся желатиноль, модежель, геможель, гелофузин, плазможель. Родоначальником группы и наиболее распространенным препаратом является желатиноль. Желатиноль представляет собой 8% раствор частично расщепленного пищевого желатина в изотоническом растворе хлорида натрия (мо­лекулярная масса 15 000-25 000). Желатиноль является белком, в котором содержится ряд аминокислот: глицин, пролин и др. Как гемодинамические препараты желатиноль и его аналоги менее эффективны, чем декстраны. Преппарат противопоказан при ос­трых заболеваниях почек и жировой эмболии.

ПРЕПАРАТЫ НА ОСНОВЕ ОКСИЭТИЛКРАХМАЛА

К отечественным препаратам этой группы принадлежат оксиамал и волекам. Структурно эти растворы близки гликогену животных тканей и способны расщепляться в кровеносном русле амилолитическими фер­ментами. Растворы на основе оксиэтилкрахмала обладают хорошим гемодинамическим действием, не сопровождающимся побочными эффек­тами.

ДЕЗИНТОКСИКАЦИОННЫЕ РАСТВОРЫ

Гемодез — 6% раствор низкомолекулярного поливинилпиролидона с молекулярной массой 12 000-27 000. Большая его часть выводится почками через 6-8 часов после внутривенного введения. Активен в отношении многих токсинов, за исключением дифтерии и столбня­ка, а также токсинов, образующихся при лучевой болезни. Он так­же ликвидирует стаз эритроцитов в капиллярах при острой кровопотере, шоке, ожоговой болезни. Неогемодез — 6% раствор низкомолекулярного поливинилпиролидо­на с молекулярной массой 6000-10 000. Детоксикационный эффект неогемодеза выше, чем у гемодеза.

Кроме того, отчетливо проявилось лечебное действие неоге­модеза при тиреотоксикозе, лучевой болезни, различных заболева­ниях печени.

КРОВЕЗАМЕНИТЕЛИ ДЛЯ ПАРЕНТЕРАЛЬНОГО ПИТАНИЯ

БЕЛКОВЫЕ ПРЕПАРАТЫ

Среди белковых препаратов выделяют гидролизаты белков и смеси аминокислот.

Наи­большее применение нашли гидролизат казеина, гидролизин, аминокровин, амикин, аминопептид, фибривосол, амивозол, амивон, амигея и др.

Белковые гидролизаты вводят капельно медленно — со скоростью 10-30 капель в минуту, различными путями: внутривенно, через зонд в желудок или двенадцатиперстную кишку.

Отдельную группу составляют растворы аминокислот, которые легко усваиваются организмом, так как нет необходимости расщеплять пептиды. Аминокислотные смеси вводят внутривенно капельно по 20-30 в ми­нуту при полном парентеральном питании в дозе 800-1200 мл ежедневно.

При переливании любых белковых препаратов необходимо выполнять биологическую пробу.

ЖИРОВЫЕ ЭМУЛЬСИИ

Включение жировых эмульсий в комплекс парентерального пита­ния улучшает энергетику организма больного. Наибольшее распространение получи­ли интралипид, липифизиан, инфузолипол, липофундин, липомул, инфонутрол, фатген.

Применение жировых эмульсий противопоказано при шоке, череп­но-мозговой травме, нарушении функции печени, резко выраженном атеросклерозе.

УГЛЕВОДЫ

Используют в парентеральном питании для обеспечения энергетических потребностей, а также как энергетическую добавку к гидролизатам белков. Вводимые в организм углеводы способствуют рас­щеплению гидролизатов белков и построению из аминокислот собствен­ных белков.

Наибольшее распространение получили растворы глюкозы (5%, 10%, 20 % и 40%). Противопоказанием к ее применению является са­харный диабет.

РЕГУЛЯТОРЫ ВОДНО-СОЛЕВОГО ОБМЕНА

И КИСЛОТНО-ЩЕЛОЧНОГО СОСТОЯНИЯ

КРИСТАЛЛОИДНЫЕ РАСТВОРЫ

Наиболее часто используются следующие растворы:

• Физиологический (изотонический) раствор

Хлорид натрия — 0,9% раствор

Раствор Рингера

хлорид натрия —8,0 г

хлорид калия — 0,075 г

хлорид кальция — 0,1 г

бикарбонат натрия — 0,1г

дистиллированная вода — до 1л

Раствор Рингера — Локка

Применяют для кор­рекции водно-солевого равновесия, они содержат наиболее адекватный составу крови набор ионов. Для коррекции ацидоза производят внутривен­ное вливание 4-5% раствора гидрокарбоната натрия.

ОСМОДИУРЕТИКИ

К осмодиуретикам относятся многоатомные спирты: сорбит и маннит.

Маннитол — 15% раствор маннита в изотоническом растворе натрия. Сорбитол — 20% раствор сорбита в изотоническом растворе натрия.

Механизм диуретического действия этих препаратов связан с повы­шением осмотического уровня плазмы и притоком интерстициальной жидкости в кровеносное русло, что способствует увеличению ОЦК и воз­растанию почечного кровотока.

В результате увеличения почечной фильтрации возрастает экскре­ция натрия, хлора и воды, при этом подавляется их реабсорбция в канальцах почек.

Показанием для применения осмодиуретиков является ранняя ста­дия острой почечной недостаточности, гемолитический шок, сердечная недостаточность, отек мозга, парез кишечника (стимулируют перис­тальтику).

ПЕРЕНОСЧИКИ КИСЛОРОДА

В настоящее время созданы кислородпереносящие препараты на ос­нове перфторуглеродов (перфторан, перфукол, флюсол-Да) и раствори­мого гемоглобина (эригем, конъюгированный гемоглобин), но они име­ют малую кислородную емкость и не лишены токсичности.

До сих пор не удается решить проблему стерилизации и удешевления процесса изготовления этих кровезаменителей. В связи с этим в клини­ческой практике переносчики кислорода не применяются.

ОСЛОЖНЕНИЯ ПЕРЕЛИВАНИЯ КРОВИ

ОСЛОЖНЕНИЯ МЕХАНИЧЕСКОГО ХАРАКТЕРА

Осложнения механического характера связаны с по­грешностями в технике переливания крови. К ним относятся:

• острое расширение сердца,

• воздушная эмболия,

• тромбозы и эмболии,

• нарушение кровообращения в конечности после внутриартериальных трансфузий.

ОСЛОЖНЕНИЯ РЕАКТИВНОГО ХАРАКТЕРА

ГЕМОТРАНСФУЗИОННЫЕ РЕАКЦИИ

В зависимости от причины возникновения и клинического течения различают следующие виды реакций:

• пирогенные,

• антигенные (негемолитические),

• аллергические.

Причины развития пирогенных реакций не связаны с иммунобиологической несовместимостью и являются следствием образования в трансфузионной среде пирогенных веществ — продуктов распада бел­ков донорской крови или жизнедеятельности микроорганизмов, про­никающих в кровь при ее заготовке, хранении или при нарушении пра­вил асептики в момент переливания.

Антигенные (негемолитические) реакции

Причины возникновения этих реакций не связаны с бактериальны­ми пирогенами, а обусловлены сенсибилизацией антигенами лейкоцитов, тромбоцитов и белков плазмы в результате ранее проведенных гемотрансфузий и беременностей. В 50% случаев развитие реакций связано с ан­тилейкоцитарными антителами.

Возникновение посттрансфузионных реакций негемолитического типа требует энергичной терапии с применением антигистаминных средств, сердечно-сосудистых препаратов, наркотических анальгетиков, детоксикационных и противошоковых растворов.

Аллергические реакции

Причины обусловлены сенсибилизацией организма к различным иммуноглобулинам. Образование антител к иммуноглобулинам происходит после переливания крохи, плазмы и криопреципитата.

Тяжесть аллергических реакций может быть различной — от легкой степени до развития анафилактического шока. При аллергических реакциях возможно развитие крапивницы, отека Квинке, бронхоспазма. В патогенезе анафилактического шока главен­ствующую роль играет реакция «антиген — антитело», при которой выделяются биологически активные вещества, повреждающие сосуди­стую стенку с образованием отека и резким падением артериального дав­ления, наблюдается также спазм гладких мышц бронхов.

Для устранения аллергических реакций применяют десен­сибилизирующие средства, а по показаниям — кортикостероиды, сер­дечно-сосудистые и наркотические препараты.

ГЕМОТРАНСФУЗИОННЫЕ ОСЛОЖНЕНИЯ

Гемотрансфузионные осложнения наиболее опасные для жизни больного. Самой частой причиной гемотрансфузионных осложнений яв­ляется переливание крови, несовместимой по системе АВО и Rh-фактору (приблизительно 60%).

Основным и наиболее тяжелым в этой группе, да и среди всех гемот­рансфузионных осложнений является гемотрансфузионный шок.

а) Осложнения при переливании крови, несовместимой по системе АВО.

Отличительной чертой гемотрансфузионного шока является возник­новение ДВС-синдрома с существенными изменениями в системе гемостаза и микроциркуляций, грубыми нарушениями показателей цент­ральной гемодинамики. Именно ДВС-синдрому принадлежит ведущая роль в патогенезе поражения легких, печени, эндокринных желез и других внутренних органов. Пусковым моментом в его развитии явля­ется массивное поступление в кровоток тромбопластина из разрушен­ных эритроцитов.

В течение осложнений при переливании кро­ви, несовместимой по системе АВО, выделяют три периода:

• гемотрансфузиониый шок,

• острая почечная недостаточность,

• реконвалесцеиция.

Клинические проявления вначале характеризуются общим беспо­койством, кратковременным возбуждением, ознобом, болями в груди, животе, пояснице, затруднением дыхания, одышкой, цианозом. Боль в поясничной области считается патогномоничным признаком для дан­ного вида осложнения. В дальнейшем постепенно нарастают циркуляторные нарушения, характерные для шокового состояния (тахикардия, снижение артериального давления, иногда нарушение ритма сердечной деятельности с явлениями острой сердечно-сосудистой недостаточнос­ти).

Наряду с симптомами шока одним из ранних и постоянных призна­ков гемотрансфузионного шока является острый внутрисосудистый ге­молиз.

Развивается нарушение гемокоагуляции, которое клинически про­является повышенной кровоточивостью. Геморрагический диатез воз­никает в результате ДВС-синдрома.

Тяжесть клинического течения шока, его продолжительность опре­деляют исход патологического процесса.

Острая почечная недостаточность протекает в виде трех сменяющих друг друга фаз: анурия (олигурия), полиурия и восстановление функ­ции почек.

Решающее значение имеет фактор времени — чем раньше оказана помощь больному, тем благоприятнее исход.

Принципы лечения гемотрансфузионного шока

Для поддержания ОЦК и стабилизации гемодинамики и микроциркуляции производят переливание кровезамещающих растворов (препарат выбора— реополиглюкин. Необходимо также максимально рано начать введение раствора соды (4% раствор бикарбоната натрия). Преднизолон (90-120 мг), эуфиллин (10,0 мл 2,4% раствора) и лазикс (1,0 мг) — так называемая классическая противошоковая триада. Кроме этого, используют антигистаминные.

Высокоэффективным способом является массивный плазмаферез (эксфузия около 2 л плазмы с замещением ПСЗ я коллоидными растворами) для удаления свободного гемогло­бина и продуктов деградации фибриногена.

Коррекция функции органов и систем.

Коррекция системы гемостаза. Применяют гепарин (50-70 ЕД/кг мас­сы тела), переливают ПСЗ, используют антиферментные препараты (контрикал).

Синдром массивных гемотрансфузии

Осложнение возникает при введении на фоне острой кровопотери за короткий период в кровеносное русло реципиента более 40-50% объема циркулирующей крови. Его развитие объясняется иммунобиологическими процессами, связанными с реакцией отторжения чужеродной донорской ткани, а также несбалансированностью системы спонтанного гемостаза (переливание крови разных сроков хранения) и токсическим влиянием консервантов.

При возникновении синдрома массивных ге­мотрансфузии в организме происходит целый комплекс тяжелых изме­нений: патологическое перераспределение крови, повышение гемолиза, нарушение сократительной способности миокарда, функциональные изменения в системе гемостаза, нарушение микроциркуляции (белко­вого состава крови и водного обмена. В органах образуются мелкие кро­воизлияния, выявляются микротромбы, состоящие из агрегатов эрит­роцитов и тромбоцитов.

Наиболее частым клиническим проявлением синдрома массивных гемотрансфузии является симптоматика ДВС-синдрома.

Профилактика синдрома массивных гемотрансфузии состоит в от­казе от переливания цельной крови от многих доноров одному больно­му. Массивные кровопотери целесообразно компенсировать заранее за­готовленными от одного-двух доноров криоконсервированными эритроцитами и ПСЗ по принципу «один донор — один больной».

Цитратная интоксикация

При снижении уровня свободного кальция в крови появляются неприятные ощущения за грудиной, судорожные по­дергивания мышц голени, лица, нарушения ритма дыхания с перехо­дом в апноэ при высокой степени гипокальциемии. Возможно сниже­ние артериального давления, нарастание сердечной недостаточности, на ЭКГ наблюдается удлинение интервала Q-T, нарушение ритма серд­ца: брадикардия, вплоть до асистолии. Развитие всей полноты указан­ных изменений получило название «цитратный шок».

Необходимо прекратить введение цельной консервированной крови, внутривенно ввести 10-20 мл глюконата кальция или 10 мл 10% раство­ра хлористого кальция.

ОСЛОЖНЕНИЯ ИНФЕКЦИОННОГО ХАРАКТЕРА

Среди осложнений инфекционного характера можно выделить 3 группы:

• передача острых инфекционных заболеваний,

• передача заболеваний, распространяющихся сывороточным путем,

• развитие банальной хирургической инфекции.