Ожоговая болезнь. При площади поражений глубокими ожогами 10% и более и поверхностными, превышающими 25-30%, у обожженных закономерно наблюдаются серьезные общие расстройства

При площади поражений глубокими ожогами 10% и более и поверхностными, превышающими 25-30%, у обожженных закономерно наблюдаются серьезные общие расстройства, развивается ожоговая болезнь - патологический процесс, обусловленный обширными, главным образом глубокими, ожогами кожи, проявляющийся нарушениями функций всех внутренних органов и физиологических систем и характеризующийся определенной периодичностью течения.

Пороговые величины площади и глубины ожоговой травмы, приводящие к развитию ожоговой болезни, могут изменяться в сторону уменьшения при неблагоприятных воздействиях внешней среды и некоторых состояниях организма (перегревание, переохлаждение, гипо- и авитаминозы, психоэмоциональное и физическое перенапряжение и т.д.), при нарушениях защитно-приспособительных возможностей организма. Эти нарушения могут быть вызваны предшествующими травме заболеваниями, особенно хроническими. Значительно возрастает вероятность ожоговой болезни при термической травме военного времени, что связано с воздействием на организм комплекса неблагоприятных факторов, всегда сопутствующих боевым действиям. При этом течение ожоговой болезни, как правило, становится более неблагоприятным. Одновременное воздействие на организм нескольких поражающих факторов, возникновение комбинированных поражений нередко приводят к синдрому взаимного отягощения, т.е. к более тяжелому течению каждого из составляющих поражение, в том числе и ожоговой болезни.

Течение ожоговой болезни принято разделять на несколько периодов. В связи с тем, что клиническая картина каждого из них не всегда отчетливо выражена и четко ограничена, деление это до некоторой степени условно. Однако оно необходимо для понимания основных изменений, происходящих в организме в процессе возникновения и течения ожоговой болезни, а также выбора методов ее лечения. По классификации Б.Н. Постникова (1957), принятой в нашей стране, различают 4 периода в клиническом течении ожоговой болезни:

• I период - ожоговый шок с эректильной и торпидной фазами продолжительностью 24-72 ч;

• II период - острая ожоговая токсемия продолжительностью до 15, а в отдельных случаях до 45 сут;

• III период - септикотоксемия, длительность которой весьма вариабельна, в среднем составляет 2-3 мес, определяется временем существования ожоговых ран;

• IV период - реконвалесценция продолжительностью 1-2 мес. Периоды заболевания характеризуются определенными общими синдромами и присущей им совокупностью органопатологических изменений и висцеральных осложнений. Все они, за исключением ожога дыхательных путей, являются вторичными, возникая вслед за разрушением кожи.

Ожоговый шок развивается в результате массивного термического (химического) поражения ткани, что приводит к расстройствам гемодинамики, микроциркуляции, тканевого дыхания и тяжелым нарушениям метаболизма. Для него характерны нарушения сосудистой проницаемости и плазмопотеря, гиповолемия и гемоконцентрация, ухудшение реологических свойств крови, функции внешнего дыхания, уменьшение венозного возврата и минутного объема крови, гипоксемия и тканевая гипоксия, нарушение деятельности почек, признаки интоксикации. Клинически это проявляется бледностью и сухостью кожного покрова, тахикардией, уменьшением пульсового, а в наиболее тяжелых случаях и систолического давления, снижением ЦВД, нормальной температурой тела, олигоанурией, гемоглобинурией, жаждой, тошнотой и рвотой, может развиваться парез желудочнокишечного тракта. Лабораторные исследования выявляют высокий уровень гемоглобина и количества эритроцитов, лейкоцитоз, замедленную СОЭ, метаболический ацидоз, высокую удельную плотность мочи, азотемию, гипо- и диспротеинемию, гипонатриемию и гиперкалиемию.

Ожоговый шок - это первичная реакция организма на ожоговую травму. В отличие от травматического шока, при ожоговом шоке эректильная фаза всегда выражена и более продолжительна. В зависимости от выраженности патологических расстройств различают: легкий шок - I степень, тяжелый шок - II степень, крайне тяжелый шок - III степень.

Основные диагностические признаки, по которым устанавливается тяжесть ожогового шока, отражены в табл. 21. Однако ни один из них не является постоянным и строго достоверным, только сочетание 3-4 признаков позволяет диагностировать ожоговый шок той или иной степени.

При оценке тяжести шока ориентируются на площадь глубокого ожога: от 10 до 20% поверхности тела - легкий, от

20 до 40% - средней тяжести; более 40% - тяжелый, более 60% - крайне тяжелый шок.

При этом следует помнить, что окончательная оценка тяжести ожогового шока должна основываться на клинических критериях (ОПН, тахикардия и др.).

Для эректильной фазы шока характерны общее возбуждение, эйфория, повышение АД, учащение дыхания и пульса, жажда, причем прием жидкости нередко сопровождается рвотой.

Торпидная фаза шока чаще всего наступает спустя несколько часов после получения ожоговой травмы и характеризуется угнетением всех жизненно важных функций организма. Кардинальным для этой фазы является развитие ОПН, степень выраженности которой является важнейшим критерием тяжести ожогового шока. АД имеет тенденцию к снижению. В основном снижается максимальное и пульсовое давление.

Патогенез ожогового шока определяется двумя основными факторами - нервно-рефлекторным и плазмопотерей, обусловливающими развитие нейроэндокринных, гуморальных, гемодинамических нарушений, ОПН, нарушений обмена веществ, функции внешнего дыхания. Перечисленные нарушения и составляют основные звенья патогенеза ожогового шока.

Для предварительной диагностики шока при поступлении пострадавшего в лечебное учреждение необходимо помнить о прямой зависимости между площадью глубокого ожога и тяжестью шока (табл. 22).

Таблица 21. Клинико-лабораторные признаки ожогового шока различной тяжести