Повреждения мочеточников

По виду повреждения мочеточника различают:

• закрытые: ушиб; неполный разрыв стенки мочеточника (просвет его не сообщается с окружающими тканями); полный разрыв стенки мочеточника (просвет его сообщается с окружающими тканями); перерыв мочеточника (с расхождением его концов);

• ранения: ушиб; касательное ранение без повреждения всех слоев стенки мочеточника; ранение с повреждением всех слоев стенки мочеточника; перерыв мочеточника (с расхождением его концов); случайная перевязка мочеточника во время оперативного вмешательства.

Целесообразно различать полные и неполные перерывы мочеточника. Следует отметить, что изолированные повреждения мочеточников встречаются крайне редко.

Диагностике повреждения мочеточника помогают проекция раневого канала, припухлость в области раны и поступление из нее мочи. Используют лучевые методы диагностики - выделительную урографию. Интраоперационная диагностика ранения мочеточника при необходимости осуществляется с помощью внутривенного введения 5 мл 0,4% раствора индигокармина. При этом через дефект мочеточника поступает окрашенная в синий цвет моча.

При боковых ранениях мочеточника дефект стенки ушивается в поперечном направлении, при полных перерывах формируется циркулярный шов. Швы накладывают хромированным кетгутом или монофильным капроном 3/0-5/0 над мочеточниковым катетером № 4-5, введенным в просвет мочеточника. При больших дефектах в стенке мочеточника осуществляют отведение мочи при помощи нефростомы, а центральный конец мочеточника выводят на боковую стенку живота в виде уретерокутанеостомы. При тотальном размозжении мочеточника, особенно если оно сопровождается одновременным загрязнением забрюшинной клетчатки каловыми массами вследствие ранения толстой кишки, удаляют почку.

Существует особый вид закрытых повреждений мочеточников - повреждение во время инструментальных исследований верхних мочевых путей (при выполнении ретроградной пиелографии, уретроскопии), а также открытых: ушиб, касательное ранение без повреждения всех слоев стенки мочеточника; ранение с повреждением всех слоев стенки мочеточника; перерыв мочеточника (с расхождением его концов); случайная перевязка мочеточника во время оперативного вмешательства.

При повреждениях и ранениях почек и мочеточников помощь на этапах медицинской эвакуации состоит в следующем:

• на поле боя оказывают первую медицинскую помощь и взаимопомощь, которая заключается в наложении повязок при открытых повреждениях, обезболивании с помощью шприц-тюбика и эвакуации в тыл в положении лежа;

• в МПБ оказывают доврачебную помощь, которая включает при необходимости замену повязок, проведение простейших противошоковых мероприятий, по показаниям катетеризацию мочевого пузыря, применение таблетированных антибиотиков; пострадавшего эвакуируют на носилках в положении лежа;

• в МПП оказывают первую врачебную помощь; останавливают кровотечение (давящей повязкой, лигированием подкожных сосудов, введением коагулянтов, переливанием плазмы); проводят противошоковые мероприятия (обезболивание, назначение сердечных средств, вазотоников, согревание), внутримышечно вводят антибиотики, а при открытых повреждениях и столбнячный анатоксин; по показаниям меняют повязки и производят катетеризацию мочевого пузыря;

• в ОМедБ, ОМО, ВПХГ оказывают квалифицированную хирургическую помощь, предусматривающую, помимо хирургической обработки раны, проведение ряда оперативных вмешательств на почке - ушивание небольших разрывов паренхимы и капсулы, удаление или резекцию почки. Показаниями к ревизии почки на этом этапе медицинской эвакуации служат нарастание признаков внутреннего кровотечения, быстрое увеличение околопочечной гематомы, интенсивная и длительная гематурия при ухудшении общего состояния пациента, сочетанная травма с органами брюшной полости. Сроки эвакуации оперированных больных аналогичны срокам эвакуации при операциях на органах брюшной полости.

Специализированную урологическую помощь в полном объеме оказывают в ВПХГ, усиленных урологической группой, и в урологических отделениях госпиталей госпитальной базы. На данном этапе наиболее типичными являются следующие осложнения: повторные кровотечения, воспалительные процессы в почках, мочеотводящих путях и паранефральной клетчатке, инфаркты почек, гидронефроз, тромбозы почечных сосудов, мочевые затеки.