Закрытые повреждения почек

Разрыв почки происходит либо вследствие прямой травмы (ушиб, падение на твердый предмет, сдавление тела), либо от непрямого воздействия (падение с высоты, ушибы всего тела, прыжки). Эти факторы способствуют смещению почки и ее повреждению о ребра и поперечные отростки поясничных позвонков, а также повышению гидродинамического воздействия за счет повышения давления жидкости (кровь, моча) в почке. При наличии предшествующих травме патологических изменений в почке (гидронефроз) повреждение органа происходит и при незначительных по силе ударах.

Анатомические изменения в поврежденной почке могут быть от незначительных кровоизлияний в паренхиме до полного ее размозжения. При разрыве фиброзной капсулы развивается гематома в околопочечной клетчатке. В тех случаях, когда разрывы почечной паренхимы достигают чашечек, образуется урогематома.

Клинические проявления травмы почек очень разнообразны и зависят от вида и степени тяжести повреждения. Для повреждения почки характерна триада клинических симптомов: боль в поясничной области, припухлость ее, гематурия. Боли в поясничной области отмечаются у 95% пострадавших при изолированных повреждениях и у всех - при сочетанной травме. Боли возникают в результате нескольких причин: повреждения тканей и органов, окружающих почку, растяжения капсулы почки, давления на париетальную брюшину нарастающей гематомой, закупорки мочеточника сгустками крови. По характеру боли бывают тупыми, острыми, коликообразными с иррадиацией в паховую область.

Припухлость в поясничной или подреберной области обусловлена скоплением крови (гематома) или крови вместе с мочой (урогематома) в околопочечной или забрюшинной клетчатке. Припухлость наблюдается у 10% пострадавших, причем большие гематомы или урогематомы могут распространяться от диафрагмы до таза по ретроперитонеальной клетчатке, а спустя 2-3 нед их можно определить даже в мошонке и на бедре.

Самым существенным, характерным и частым признаком повреждения почки является гематурия. Макрогематурию при таких повреждениях во время Великой Отечественной войны выявляли у 50-80% пострадавших, микрогематурию

- у всех. Продолжительность гематурии и ее интенсивность могут быть различными. Обычно она длится до 4-5 дней, в отдельных случаях - до 2-3 нед и более. Вторичная гематурия наблюдается у 2-3% пострадавших и появляется спустя 1-2 нед после травмы, обусловлена гнойным расплавлением тромбов и отторжением инфарктов почки. Интенсивная гематурия при закрытой травме почки, по данным лечебных учреждений Министерства обороны РФ, развивается в 37% случаев, умеренная - в 45%, незначительная - в 18%.

При повреждении почки выявляются и нетипичные признаки: дизурические явления вплоть до полной задержки мочи вследствие тампонады мочевого пузыря сгустками крови, боли внизу живота, симптомы раздражения брюшины, нарушение функции желудочно-кишечного тракта, признаки внутреннего кровотечения, лихорадка.

Интенсивность клинических проявлений закрытой травмы почек позволяет разделить их на три степени тяжести, что важно для составления плана обследования и лечения.

К легкой степени относят те случаи, когда общее состояние пострадавшего удовлетворительное, имеют место умеренные боли в пояснице, кратковременная незначительная гематурия, гематома отсутствует, наблюдаются симптомы раздражения брюшины. Этот вид повреждений обозначают как ушиб почки.

К повреждениям средней степени тяжести относят случаи с изолированной травмой почек, сопровождающейся выраженными болями, интенсивной, но непродолжительной макрогематурией (не более 4-5 дней), когда образовавшаяся после травмы гематома (урогематома) не имеет тенденции к нарастанию, и нет симптомов внутреннего кровотечения. Общее состояние пострадавших расценивают в первые дни как состояние средней тяжести.

При тяжелых повреждениях превалируют коллапс и шок. Пострадавших беспокоят сильные боли в пояснице, имеется профузная и длительная макрогематурия. При обследовании выявляется урогематома в поясничной области, имеются симптомы внутреннего кровотечения, появляются признаки сочетания травмы почки с повреждением органов брюшной и грудной полости, скелета (переломы ребер, позвоночника, таза).

В мирное время закрытые повреждения почек легкой степени диагностируют у 30% пострадавших, средней степени тяжести - у 60%, тяжелой - у 10%. В период Великой Отечественной войны тяжелых повреждений было значительно больше, шок развился у 40% пострадавших.

Клинические проявления при закрытых повреждениях зависят от тяжести травмы и развивающихся осложнений, которые принято делить на ранние (шок, внутреннее кровотечение, забрюшинная гематома, мочевые затеки, мочевая флегмона, перитонит, пневмония, плеврит и др.) и поздние (посттравматический пиелонефрит, паранефрит, уросепсис, мочевые почечные свищи, вторичные кровотечения, камни мочевых путей, стриктуры мочеточника, травматические кисты почек, гидро- и пионефроз). Почечная недостаточность может развиться как в ранние, так и в поздние сроки. Причиной ее могут быть повреждение не только обеих почек, но и одной (в том числе единственной), закупорка или сдавление извне мочеточников, острый двусторонний пиелонефрит, а также односторонний, осложненный бактериемическим шоком, глубокие и обширные гнойно-воспалительные процессы в забрюшинной клетчатке.

Диагностика повреждения почек основывается на жалобах пострадавшего, анамнезе и клинических признаках. Вместе с тем определить вид и характер травмы можно лишь после детального урологического обследования. Исследования должны начинаться с проведения УЗИ, обзорной рентгенографии почек и мочевых путей, выделительной урографии. При выделительной урографии, помимо снимков через 7, 15 и 25 мин, выполняют поздние урограммы (спустя 1 ч и более). Если этого недостаточно, прибегают к хромоцистоскопии, радиоизотопной ренографии, сканированию почек или сцинтиграфии, почечной ангиографии. Высокой диагностической ценностью обладает также катетеризация мочеточников с выполнением ретроградной пиелоуретерографии. Если возможности лечебного учреждения позволяют, то выполняют КТ. Все инструментальные исследования проводят под прикрытием антибиотиков, вводимых как парентерально, так и вместе с контрастным веществом. В тех случаях, когда диагностируют значительные разрушения почки, вслед за исследованием выполняют оперативное вмешательство.

Большинство урологов придерживаются консервативного метода лечения закрытых повреждений почек, при определенных показаниях - хирургического. При сочетанных повреждениях почки, как правило, проводят оперативное лечение.

Консервативное лечение изолированных травм почек оправдано в тех случаях, когда общее состояние пострадавшего удовлетворительное, нет профузной гематурии, симптомов внутреннего кровотечения, признаков нарастающей гематомы и мочевой инфильтрации, т.е. при травме легкой и средней степени тяжести. Оно заключается в назначении строгого постельного режима в течение 10-15 дней, применении болеутоляющих, кровоостанавливающих средств, препаратов, предупреждающих или ограничивающих развитие грубых рубцовых сращений (лидаза, кортикостероиды), антибиотиков и уроантисептиков. Постоянное наблюдение позволяет контролировать ход излечения, чтобы при необходимости можно было немедленно провести оперативное вмешательство. Такая методика консервативного лечения закрытого повреждения почек обычно дает хорошие как анатомические, так и функциональные результаты.

В ряде случаев оперативное лечение применяют в порядке неотложной помощи. Основными показаниями к срочному оперативному вмешательству при закрытых повреждениях почек являются внутреннее кровотечение, быстрое увеличение околопочечной гематомы или урогематомы, интенсивная и длительная гематурия при ухудшении общего состояния пострадавшего и сочетание травмы почки с повреждением других внутренних органов.

При повреждениях почек возможны различные оперативные доступы. В случаях изолированных повреждений чаще применяют поясничный внебрюшинный доступ с резекцией XII, а при необходимости XI ребра. При подозрении на одновременное с почкой повреждение органов брюшной полости выполняют срединную лапаротомию. Обследовав поврежденную почку, определяют объем и характер оперативного вмешательства. Показаниями к ранней нефрэктомии являются размозжение почки, повреждение ее сосудистой ножки. Показаниями к органосохраняющим операциям служат разрывы или отрывы одного из концов почки, одиночные трещины и разрывы тела почки, а также ее фиброзной капсулы, повреждение единственной почки, повреждение одной из почек при патологически измененной другой, одновременное повреждение обеих почек. В период Великой Отечественной войны удельный вес нефрэктомий был достаточно высоким (не менее 2/3 всех операций). Сдержанное отношение к органосохраняющим

операциям со стороны хирургов объясняется опасением возникновения повторных кровотечений и развития тяжелых гнойных процессов в поврежденной почке и окружающей ее клетчатке.