Тактика

Больные острым холециститом подлежат срочной госпитализации в хирургический стационар и должны находиться под постоянным наблюдением хирурга.

Эффективное лечение острого холецистита предполагает соблю­дение принципа активной хирургической тактики. Деструктивный холецистит с различными вариантами течения — показание к хирур­гическому вмешательству в течение первых 24-48 ч пребывания боль­ного в стационаре. Консервативному лечению подлежат больные с катаральным холециститом, при нём лечебные мероприятия в боль­шинстве случаев позволяют купировать воспалительный процесс.

Экстренная операция, выполняемая в ближайшие 6 ч с мо­мента поступления в стационар, показана при всех формах деструк­тивного холецистита (флегмонозный, гангренозный), осложнённого местным или распространённым перитонитом. Показанием к сроч­ной операции, предпринимаемой в первые 24 ч с момента госпитали­зации больного, считают флегмонозный холецистит, без перитонита.

При осложнении механической желтухой и обтурационным холангитом хирургическая тактика зависит от: выраженности воспалительного процесса в жёлчном пузыре и брюшной полости, а также тяжести состояния больного (степени операционно-анестезиологического риска). При наличии показаний к экстренной опе­рации причину механической желтухи устанавливают путём прове­дения интраоперационной холангиографии и в зависимости от выявленной патологии проводят адекватное вмешательство на вне- печёночных жёлчных протоках. Больным, не нуждающимся в экст­ренной операции, первоначально выполняют эндоскопическую ретроградную холангиографию и эндоскопическую папиллотомию, завершая её литоэкстракцией или назобилиарным дренированием для устранения холестаза и холангита. Через 24—48 ч после эндоскопи­ческого вмешательства прибегают ко второму этапу лечения — опе­рации холецистэктомии.

Консервативная терапия у боль­ных с катаральной формой холецистита и в качестве предоперационной подготовки у больных с деструктивным холециститом. Включает следующие лечебные мероприятия: голодание (разрешено питьё), локальная гипотермия (пузырь со льдом на область правого подреберья), для ↓ болей и снятия спазма сфинктера Одди назначают не­наркотические анальгетики и холинолитические спазмолитические препараты (метамизолнатрий, метамизолнатрий + питофенон + фен- пиверина бромид, дротаверин, мебеверин, платифиллин). Детоксикацию и парентеральное питание обеспечивают инфузионной тера­пией в объёме 2,0-2,5 л в сутки. Критериями адекватного объёма инфузионных сред, вводимых из расчёта 30-50 мл на 1 кг массы тела, служат нормализация гематокрита, ЦВД и диуреза. При осложнении острого холецистита механической желтухой или холангитом допол­нительно назначают гемодез, раствор аминокислот, свежезаморожен­ную плазму, витамины С, B1 и В6.

Важный компонент консервативной терапии острого холецистита — антибактериальные препараты, назначаемые с целью предотвращения генерализации абдоминальной инфекции. К сожалению, антибиоти­ки не могут ограничить деструктивный процесс в жёлчном пузыре из- за резкого снижения их накопления как в стенке пузыря вследствие сосудистых нарушений, так и в жёлчи в связи с обтурацией камнем шейки пузыря. Между тем, они играют важную роль, блокируя диссеминацию инфекции и развитие системной воспалительной реак­ции. Кроме того, использование антибактериальных средств служит средством профилактики послеоперационных гнойных осложнений.

Больным опери­руемым в экстренном порядке, антимикробные средства вводят внут­ривенно в максимальной одноразовой дозе за 30-40 мин до начала операции. При длительности операции более 2 ч повторяют введение половины разовой дозы этого антибактериального средства. В послеоперационном периоде применение антибиотиков следует продол­жить 5—7 дней. В таких случаях пре­паратами выбора как для профилактического, так и для лечебного ис­пользования служат цефалоспорины и фторхинолоны в сочетании с метронидазолом или карбапенемы. Применение препаратов тетрациклинового ряда и гентамицина следует ограничить, так как они об­ладают гепатонефротоксическими свойствами.