Билет 27. Острый панкреатит. Классификация по морфологическим изменениям:

Острый панкреатит. Классификация по морфологическим изменениям:

1)отёчный панкреатит: а)серозный; б)серозно-геморрагический. 2)некротический (панкреонекроз):а)геморрагический (мелкоочаговый, крупноочаговый, субтотальный и тотальный); б) жировой - мелкоочаговый, крупноочаговый, субтотальный, тотальный (с преобладанием геморрагического или жирового процесса). 3) гнойный панкреатит: а) первично-гнойный; б) вторично-гнойный; в) обострение хронического гнойного панкреатита.

1. Введение спазмолитических препаратов и ненаркотических анальгетиков.(нош-по, платифиллин). Срочная госпитализация в хирургический стационар. Лечение острого панкреатита необходимо начинать ещё на догоспитальном этапе, применяя: 1) холод на эпигастральную область (пузырь со льдом, хлорэтиловое орошение); 2) спазмолитики (1-2 мл 2% р-ра папаверина, 2 мл 2% р-ра но-шпы, 2 мл 12% р-ра эуфиллина, 5 мл баралгина, нитроглицерин под язык); 3) холинолитики (1 мл 0,1% р-ра атропина, 1 мл 0,1% р-ра скополамина); 4) антигистаминовые препараты (2 мл 1% р-ра димедрола, 2 мл 2% р-ра пипольфена); 5) зондирование желудка, приём антацидных препаратов (альмагель, фосфалюгель); 6) ингибиторы кининов (20 мл 4% р-ра амидопирина в/в, 2 мл 50% р-ра анальгина в/в).При коллапсе необходимо ввести в/м 1 мл 5% р-ра эфедрина или 1 мл 1% р-ра мезатона, а также 150 мг гидрокортизона или 60 мг преднизолона. Если на догоспитальном этапе представляется возможность в/в введения жидкости, то необходима инфузия полиглюкиновой смеси. Основная задачаврача приёмного отделения заключается в диагностике острого панкреатита. Помимо общеклинического обследования, необходимо использовать определение амилазы в крови и моче, обзорную рентгеноскопию или графию грудной клетки и брюшной полости, консультации смежных специалистов.В течение первых часов пребывания больногов хирургическом отделении необходимо решить следующие диагностические задачи: подтвердить (установить) острый панкреатит, установить его форму, выявить ранние абдоминальные и экстраабдоминальные осложнения, оценить тяжесть течения заболевания. С этой целью надо использовать инструментальные методы исследования (УЗИ, лапароскопия, ФГС) и провести максимально возможное клиническое и лабораторное исследование. Основными принципами консервативной терапии, проводимой в стационаре, является:

1) устранение болевого синдрома и явлений гипертензии в желчных путях и панкреатических протоках (в/в введение глюкозо-новокаиновой смеси (400 мл), новокаиновые блокады, назначение спазмолитиков);

2) создание функционального покоя и подавление секреторно-ферментативной активности поджелудочной железы (голод, локальная гипотермия, аспирация желудочного содержимого, антацидные препараты, блокаторы Н2-рецепторов (циметидин по 1 таб. 3 раза в день или 2 мл в/в 4 раза в день), цитостатики (5-фторурацил, 5 мл 5% р-ра; фторурацил, 10 мл 4% р-ра 2 раза в сутки в течение 2 суток), противовоспалительная рентгентерапия, назначаемая в день поступления в стационар);

3) инактивация панкреатических ферментов (максимально возможные суточные дозы ингибиторов протеолиза);

4) коррекция водно-электролитного баланса, кислотно-основного состояния и белкового обмена (инфузии солевых р-ров, гидрокарбоната натрия, плазмы, альбумина и т.п.);

5) проведение дезинтоксикационной терапии (форсированный диурез, дренирование грудного лимфатического протока, лапароскопический перитонеальный диализ, дискретный плазмаферез);

6) профилактика гнойных осложнений заболевания (большие дозы пенициллинов, препараты широкого спектра действия: полусинтетические пенициллины, тетрациклины, аминогликозиды, цефалоспорины и др.).

Показаниями к оперативному вмешательству в первые 5-7 суток заболевания служат сомнения в диагнозе (риск пропустить другое экстренное хирургическое заболевание); неэффективность консервативной терапии по истечении 24 часов, проявляющаяся нарастанием интоксикации и прогрессированием перитонита; сопутствующий деструктивный холецистит; некупирующаяся нарастающая желтуха; холангит.

2. Для острого панкреатита характерен болевой синдром - постоянные сильные опоясывающие боли в эпигастральной области. Сопровождающиеся тошнотой и рвотой. Болезненность, напряжение и умеренное вздутие живота при пальпации в эпигастральной области. Положительные симптомы Щеткина -Блюмберга, Восресенского, Мейо-Робсона, Керте. В анамнезе - прием жирной и мясной пищи, употребление алкоголя, особенно суррогатов, травма. Опера­ции на брюшной полости, печеночная колика, механическая желтуха.

- Керте - это резистентность брюшной стенки и боль при паль­пации в области поджелудочной железы.

- Воскресенского - ослабление пульсации аорты в левом реберно-позвоночном углу
( инфильтрация забрюшинного пространства в этой области)

- Мейо-Робсона - болезненность при пальпации в левом реберно-позвоночном углу.

- Хольтштедта - цианоз может быть общим и местным в виде отдельных участков на передней брюшной стенке

- Грея-Турнера - цианоз на боковых поверхностях живота

- Мондора - цианоз на лице

-Грюнвальда - появляются экхимозы вокруг пупка и петехии на ягодицах

-Почти все формы острого и хронического панкреатитов с болевым синдромом сопровождаются симптомом Георгиевского-Мюсси слева