Главная Случайная страница


Полезное:

Как сделать разговор полезным и приятным Как сделать объемную звезду своими руками Как сделать то, что делать не хочется? Как сделать погремушку Как сделать неотразимый комплимент Как сделать так чтобы женщины сами знакомились с вами Как сделать идею коммерческой Как сделать хорошую растяжку ног? Как сделать наш разум здоровым? Как сделать, чтобы люди обманывали меньше Вопрос 4. Как сделать так, чтобы вас уважали и ценили? Как сделать лучше себе и другим людям Как сделать свидание интересным?

Категории:

АрхитектураАстрономияБиологияГеографияГеологияИнформатикаИскусствоИсторияКулинарияКультураМаркетингМатематикаМедицинаМенеджментОхрана трудаПравоПроизводствоПсихологияРелигияСоциологияСпортТехникаФизикаФилософияХимияЭкологияЭкономикаЭлектроника






Рекомендации 2008 года имеют некоторые отличия учитываемых критериев сердечно-сосудистого риска от Рекомендаций 2004 г





1) ФР не делятся на основные и дополнительные,

2) В список ФР включены новые позиции:

а) величина пульсового давления (разница между САД и ДАД) у пожилых;

б) концентрация глюкозы плазмы натощак 5,6-6,9 ммоль/дл и НТГ;

в) параметры, характеризующие дислипопротеинемию, приведены в соответствие с Российскими рекомендациями по диагностике и коррекции нарушений липидного обмена;

г) из ФР исключены С-реактивный белок, гиперфибриногенемия и низкая физическая активность как редко учитываемые на практике при оценке величины риска;

д) в диагностике поражения сосудов стали использоваться такие критерии как величина скорости пульсовой волны на участке между сонной и бедренной артериями > 12 м/с и снижение лодыжечно/плечевого индекса < 0,9;

е) при оценке поражения почек рекомендовано учитывать уменьшение скорости клубочковой фильтрации (СКФ) < 60 мл/мин/1,73 м2 (MDRD формула*) или снижение криленса креатинина <60 мл/мин (формула Кокрофта-Гаулта**);

ж) в отдельную категорию факторов, влияющих на прогноз, наряду с сахарным диабетом (СД) выделен метаболический синдром (МС)

_____________________________________________________

* СКФ по MDRD формуле (мл/мин/1,73 м2)

= 186 х (креатинин/88 мкмоль/л)-1,154 х возраст-0,203 (для женщин результат умножают на 0,742)

** СКФ по формуле Кокрофта-Гаулта

= [88 х (140-возраст,годы) х масса тела (кг)]: 72 х креатинин (мкмоль/л) (для женщин результат умножают на 0,85)

На основании оценки критериев стратификации риска (наличие ФР, ПОМ, СД, МС, АКС) и величины АД производится стратификация риска сердечно-сосудистых осложнений (таблица 4 «Стратификация риска у больных АГ»). Все больные АГ могут быть отнесены к одной из четырех групп риска: низкого, среднего, высокого и очень высокого дополнительного риска. Термин «дополнительный риск» используется, чтобы подчеркнуть, что риск сердечно-сосудистых осложнений (ССО) и смерти от них у пациентов с АГ всегда больше, чем средний риск в популяции.

Таблица 4

Стратификация риска у больных АГ*



  АД (мм рт.ст.)
Высокое нормальное 130-139/85-89 АГ 1 степени 140-159/90-99 АГ 2 степени 160-179/100-109 АГ 3 степени >180/110
Нет ФР незначимый низ. доп. риск ср. доп. риск выс. доп. риск
1-2 ФР низ. доп. риск ср. доп. риск ср. доп. риск оч. выс. доп. риск
>3ФР, ПОМ, МС или СД выс. доп. риск выс. доп. риск выс. доп. риск оч. выс. доп. риск
АКС оч. выс. доп. риск оч. выс. доп. риск оч. выс. доп. риск оч. выс. доп. риск

Примечание: *точность определения общего сердечно-сосудистого риска напрямую зависит от того, насколько полно проведено клинико-инструментальное и биохимическое обследование больного. Безданных УЗИ сердца и сосудов для диагностики ГЛЖ и утолщения стенки (или наличия бляшки) сонных артерий до 50 % больных АГ могут быть ошибочно отнесены к категории низкого или среднего риска вместо высокого или очень высокого: низ.доп.риск - низкий дополнительный риск; ср. доп. риск - средний дополнительный риск, выс. доп. риск - высокий дополнительный риск. оч. выс. доп. риск - очень высокий дополнительный риск.

 

Эта система стратификации риска, учитывающая собственно ФР, ПОМ, СД, МС и АКС разработана на основании результатов Фремингемского исследования («Фремингемская модель»). Она достаточно проста, удобна в использовании и имеет большое значение при выборе тактики лечения больных: (стартовая терапия АГ, определение целевого уровня АД и конечных целей лечения, необходимость назначения комбинированной терапии, потребность в статинах и других негипотензивных препаратах), которая зависит от начального общего сердечно-сосудистого риска. По этой системе стратификации риск ССО определяется врачом после завершения полного обследования пациента.

Экспресс-оценка уровня риска может проводиться не только врачом, но и медицинской сестрой с использованием европейской системы стратификации SCORЕ, которая имеет такую же градацию величин риска, как и "Фремингемская модель" низкий, средний, высокий и очень высокий. Однако надо иметь в виду, что по "Фремингемской модели" оценивается риск заболеваемости и смерти, а по модели SCORE оценивается только риск смерти от заболеваний, связанных с атеросклерозом, в течение 10 лет у больных, не имеющих доказанной ишемической болезни сердца (ИБС).

По "Фремингемской модели":

низкий риск (риск 1) - вероятность развития сердечно-сосудистых осложнений и смерти от них в ближайшие 10 лет менее 15%;

средний риск (риск 2) - вероятность развития сердечно-сосудистых осложнений и смерти от них в ближайшие 10 лет 15-20%;

высокий риск (риск 3) - вероятность развития сердечно-сосудистых осложнений и смерти от них в ближайшие 10 лет 21-29%;

очень высокий риск (риск 4) - вероятность развития сердечно-сосудистых осложнений и смерти от них в ближайшие 10 лет более 30 %.

При оценке величины риска по модели SCORE учитываются пол, возраст, статус курения, величина АД и концентрация общего холестерина (ОХС). Для РФ по системе SCORE низкому риску соответствует вероятность смерти в течение ближайших 10 лет < 5%, среднему риску - 5-9 %, высокому - 10-14 % и очень высокому риску >15 %. Особого внимания требуют пациенты с высоким и очень высоким риском развития ССО как по "Фремингемской модели", так по системе SCORE (таблица 5). Систему стратификации риска SCORE у больных, имеющих высоко вероятные ПОМ и АКС целесообразно использовать как предварительную с последующим уточнением величины риска по методу стратификации, основанному на "Фремингемской модели" после проведения дополнительного обследования.



Таблица 5

Пациенты с высоким и очень высоким риском

· САД >180 мм рт.ст. и/или ДАД >110 мм рт.ст.

· САД >160 мм рт.ст. при низком ДАД (<70 мм рт.ст.)

· СД

· МС

· >3ФР

· ПОМ:

- ГЛЖ по данным ЭКГ или ЭхоКГ;

- УЗ признаки утолщения стенки сонной артерии (ТИМ> 0,9 мм или атеросклеротическая бляшка);

- увеличение жесткости стенки артерий;

- умеренное повышение сывороточного креатинина;

- уменьшение СКФ или клиренса креатинина;

- МАУ.

· АКС

 

3. Определение стадии АГ

I стадия АГ - отсутствуют ПОМ.

II стадия АГ - есть поражение одного или нескольких органов-мишеней, которые указаны в табл. 3, но нет АКС.

III - есть АКС.

 

4. Определение этиологии АГ

Подразделение АГ по этиологическому принципу отражено в таблице 6 «Классификация артериальной гипертензии по этиологическому принципу». Выделяют две основные группы АГ: 1) эссенциальная или первичная артериальная гипептепзия (л России эту форму АГ традиционно называют Гипертонической болезнью, в связи с чем в диагнозе можно пользоваться и той и другой формулировками): 2) вторичная (симптоматическая) гииертензиа. Основные группы вторичной А Г отражены в вышеназванной таблице.

Таблица 6

Классификация артериальной гипертензии по этиологическому принципу

ü Эссенциальная или первичная гипертензия (гипертоническая болезнь)

ü Вторичная (симптоматическая) гипертензия

В основе вторичной АГ могут лежать следующие причины,

1. Лекарства или экзогенные вещества

Ø нестероидные противовоспалительные средства

Ø кортикостероиды

Ø симпатомиметики

Ø гормональные противозачаточные средства

Ø кокаин

Ø пищевые продукты, содержащие тиамин или ингибиторы МАО

Ø циклоспорин, эритропозтин

2. Заболевания почек

Ø острый гломерулонефрит, хронический нефрит

Ø хронический пиелонефрит

Ø поликистоз почек, гидронефроз, обструктивные нефропатии

Ø заболевания соединительной ткани почек, диабетическая нефропатия

Ø врожденная гипоплазия почек, травмы почек, ренопривные гипертензии

Ø реноваскудярная гипертензия, ренинсекретирующие опухоли

Ø первичная задержка соли (синдром Лиддла. синдром Гордона)

3. Эндокринные заболевания

Ø акромегалия

Ø гипотиреоз или гипертирсоз

Ø гиперкалышемия

Ø болезни надпочечников:

поражение коркового слоя:

· синдром Кушинга

· первичный альдостеропизм

· врожденная гиперплазия надпочечников

□ поражение мозгового вещества:

· феохромоцитома

· опухоль хромаффинных клеток, расположенная вне надпочечников

· раковая опухоль

4. Коарктация аорты и аортиты

5. Осложнения беременности

6. Неврологические осложнения

Ø повышение внутричерепного давления

Ø опухоли мозга

Ø энцефалиты

Ø респираторный ацидоз

Ø апноэ во время сна

Ø тотальный паралич конечностей

Ø острая порфирия

Ø отравление свинцом

Ø синдром Гийена-Барра

4. Хирургические осложнения

Ø постоперационная гипертония

На долю гипертонической болезни приходится около 95% всех случаев АГ, а на вторичные АГ - около 5%.

 






Date: 2015-07-01; view: 130; Нарушение авторских прав

mydocx.ru - 2015-2019 year. (0.019 sec.) Все материалы представленные на сайте исключительно с целью ознакомления читателями и не преследуют коммерческих целей или нарушение авторских прав - Пожаловаться на публикацию