Оценка степени тяжести кровопотери

Наиболее рациональными методами определения степени кровопотери являются:

1. В первые 12 часов от начала кровотечения объем кровопотери можно определить по индексу Альговера (ЧСС/САД), который в норме равен 0.5-0.7.

Если индекс Альговера от 0.7 до 1.0, то кровопотеря до 20% ОЦК (10% ОЦК =500 мл крови).

Если индекс Альговера равен 1, то кровопотеря около 20% ОЦК (20% ОЦК =1000 мл крови и т. д.).

Если индекс Альговера от 1.0 до 1.5, то кровопотеря около 20-30% ОЦК.

Если индекс Альговера более 1.5, то кровопотеря более 30-40% ОЦК.

Лечение. первая врачебная - строгий постельный режим;— внутрь антациды (альмагель, фосфалугель и др.), тромбостатические препараты - гемостатическая смесь (100мл 5% аминокапроновой к-ты+ 10мг тромбина на стакан воды- по столовой ложке каждые 15 мин 2 часа)— пузырь со льдом (грелку, наполненную холодной водой) на область эпи-гастрия;- при тяжелой кровопотере: внутрь ингибиторы фибринолиза (раствор эпсилон-аминокапроновой кислоты 5 %-ный — 60,0 по одной столовой лож­ке через 15 мин в течение 2 часов; приподнять ножной конец кровати или придать положение Тренделенбурга, внутривенно 10 мл 10 %-ного раствора хлорида кальция, внутримышечно викасол 5 мл или дицинон 2 мл. Измере­ние (с регистрацией в листке наблюдения) артериального давления и частоты пульса через каждые 15—30 мин.-при колапсе: В/в 400,0полиглюкина, 400,0 плазмы и если необходимо- одногруппную кровь- немедленная госпитализация.— восполнение дефицита объема циркулирующей крови путем перелива­ния цельной крови малых сроков хранения и гемокорректоров (плазма, ра­створ альбумина, эритровзвесь и др.);— подавление желудочной секреции и нейтрализация соляной кислоты желудочного сока путем применения антацидов, холинолитиков, Н2-блокаторов (циметидин, гистодил, тагамет, цинает по 0,4 г 3—4 раза в день, фамотидин — по одной таблетке один раз в сутки и др.), местная гипотермия;— назогастральная интубация для удаления желудочного содержимого, ' контроля за гемостазом и остановкой кровотечения путем введения 4 мл нор-адреналина в 150 мл изотонического раствора хлорида натрия, после чего зонд перекрывается на 2 ч, если это введение неэффективно — больному по­казано оперативное лечение;-поддерживающая терапия (сердечно-сосудистые препараты, дача кис­лорода, согревание конечностей и др.), очистительная клизма для удаления из кишечника излившейся и распадающейся крови.-эндоскопическая остановка (капрофер)-коагуляция (лазерная)-внутрь –100мл 5% аминокапронки+ 100мг тромбина, викасол 5мл 0,3% в/м-пленкообразующие препараты (лифузоль)Показаниями к экстренному оперативному вмеша­тельству по поводу острых кровотечений при язве желудка или двенадца­типерстной кишки являются:— тяжелое кровотечение, когда самая интенсивная терапия в течение 6—8 часов оказывается безуспешной;— диаметр сосуда 2мм, даже прикрытые сгустком;— из каллезных язв желудка;-рубцовый стеноз 12пк в стадии декомпенсации.-Перфорация язвы. Прошивание язвы; иссечение язвы; прошивание или иссечение в сочетании с ваготомией, пилоропластикой или гастродуоденотомией; резекция желудка.

2. Острый абсцесс легкого.

Абсцессом легкого называют заболевание, характеризующееся образова­нием полости в легочной ткани, отграниченной от неповрежденных отделов пиогенной капсулой, формирующейся в процессе развития гнойного или гни­лостного воспаления в ней.

Этиология Инфекция при абсцессе и пневмонии попадает в легкие разными путями:

1)Аспирационный (бронхолегочный) путь.Ас­пирация слизи и рвотных масс из ротовой полости и глотки при бессозна­тельном состоянии больных, алкогольном опьянении, после наркоза. Развивается ателектаз и воспаление участ­ка легкого, дистальнее места обтурации.

2)Обтурационные абсцес­сы. возникают при закупорке бронха опухолью, ино­родным телом, при сужении его просвета рубцом.

3)Гематогенно-эмболический путь. Развиваются при попадании инфекции в легкие с током крови из внелегочных очагов (септикопиемия, остеомиелит, тромбофлебит и т. д.). Мелкие сосуды тромбируются, в результате чего развива­ется инфаркт легкого. Пораженный участок подвергается некрозу и гнойно­му расплавлению.

4)Лимфогенный путь - при ангине, медиастините, поддиафрагмальном абсцессе и т. д.

5)Травматический путь в ре­зультате обширного повреждения легочной ткани при про­никающих ранениях и закрытой травме грудной клетки.

Клиника. В клинической картине «классического» острого абсцесса -два периода: период формирования гнойной полости до прорыва ее в бронх и период после прорыва гнойника в бронхиальное дерево. Больные отмечают эпизоды пе­реохлаждения, предшествовавшую острую респираторную инфекцию, обо­стрение хронического бронхита курильщика, а также ситуации, при которых мог реализоваться аспирационный механизм начала деструкци (операция под наркозом, эпизоды тяжелого алкогольного опьянения, эпилептические при­падки, коматозные состояния и т. п.).

Первый период «классической» клинической формы острого гной­ного абсцесса характеризуется острым началом с повышением температуры до 38 и более градусов, болей в груди и кашлем — сухим или с незначи­тельным количеством мокроты. Физикально: ослабление дыхания в зоне поражения, разнокалиберные сухие и влажные хрипы. В крови -острофазовые реакции. Рентгенологически -массивная инфильтрация легочной ткани, преимущественно в пределах одного-двух сегментов или доли легкого. Первый период продолжается 7-10 дней.

Второй период -появлением неприятного запаха изо рта и большого количества гнойной мокроты (до 200—300 мл за сутки). Снижением уровня лихорадки и ее размахов, улучшени­ем общего состояния больного. Рентгенологически -полость деструкции с горизонтальным уров­нем жидкости на фоне убывающей инфильтрации легочной ткани.

Бактерио­логические оказывают влияние на выбор оптимального объема этиотропной терапии. Обязательно мокроту на тубер­кулез, грибковой флоры.

Обязательно бронхоскопию, позволяющую исключить опухолевую природу про­цесса, провести забор материала для бактериологического и цитологического исследования.

Лечение: 1. Максимально полное опорожнение полостей, с гнойным отделяемым.2. Антибактериальная терапия с учетом чувствительности микрофлоры. 3. Общее лечение, направленное на устранение интоксикации, коррек­цию всех видов обмена, стимуляцию защитных реакций организма. При не­благоприятном течении гангрены легкого такое лечение является подготови­тельным этапом перед радикальной операцией, для благоприятного исхода которой общее лечение имеет чрезвычайно важное значение.

Полноценная неинвазивная санация легочных гнойников должна предусматривать:

1. Медикаментозное воздействие на слизистую бронхов для уменьшения отека и устранения бронхоспазма (эуфилин, теофедрин, бронхолитин). 2. Разжижение вязкой мокроты (отхаркивающие средства, в том числе растительного происхождения — отвары термопсиса, фиалки трехцветной и др.). протеолитических ферментов (террилитин, терридеказа; трипсин, химотрипсин, РНК-азу), ацетилцистеина.

3. Обязательное сочетание перечисленных мероприятий с настойчивым постуральным дренажом, с приданием больному такого положения, при ко­тором нижняя точка гнойной полости является устьем дренирующего бронха.

Если санация гнойника при настойчивом проведении указанных меропри­ятий оказалась малоэффективной (о чем свидетельствует сохранение большо­го количества жидкости в полости гнойника при рентгеноскопии, малый объем откашливаемой мокроты), следует прибегнуть к лечебной бронхофиброскопии, при которой проводится бужирование устьев субсегментарных бронхов при помощи закрытых биопсийных щипцов, а затем щетками различной ве­личины. Заканчивается процедура катетеризацией полости гнойника через канал бронхоскопа и введением лекарственной композиции, содержащей антибиотики, антисептики, протеолитические ферменты.

Наиболее рациональным способом малоинвазивного опорожнения гной­ника считается трансторакальное дренирование абсцесса легкого по Мональди. Желательно выполнение манипуляций под контролем рентгенотелевизионного исследования.

Показаниями для резекции легкого при инфекционных дест­рукциях являются:

1. Гангрена легкого (распространенная и ограниченная после максималь­но возможной санации гнойника). 2. Осложнения острого абсцесса легкого — легочное кровотечение, мас­сивное кровохарканье с угрозой развития легочного кровотечения (по жиз­ненным показаниям). 3. Хронический абсцесс легкого.

При распространенной гангрене легкого выполняется пневмонэктомия, а при гангренозных и гнойных абсцессах — как правило, лобэктомия.

54. Гангрена легкого. Клинические проявления, осложнения. Диагностика. Лечение.

Гангрена легкого уже в начальной стадии характеризуется некрозом боль­шого массива легочной ткани, в зависимости от объема которого (сегменты или доля легкого), вирулентности микрофлоры, общего состояния организ­ма инфекционно-деструктивный процесс может отграничиваться от непора­женных отделов воспалительно-грануляционным «валом» или при отсутствии отграничения и прогрессирования некроза распространяться на все легкое (распространенная гангрена легкого).

Тяж. форма обширной гнойной деструкции легкого.

Клиника. большое кол-во зловонной, пенистой, трехсл. мокроты, имеющей гнойно-кровянистый хар-р., повтор. мучительный ка­шель. В гнойный процесс вовлек. плевра, что приводит к гнилостной эмпиемы или пиопневмоторакса. Дых. нед-сть — одышку, бледность кожных покровов, цианоз; значит.зоны укорочения перкут. звука над пора­ж. легким, смен. коробочным звуком над полостью деструк­ции, содерж. воздух и жидкость; влажные хрипов разного калибра.

Рентгено - обширное затемнение, кот. увеличив. с каждым днем. Осложн.: кровохарканья, кровотечения, пиопневмоторакса или эмпиемы плев­ры. Лаб. показатели свид.о наличии тяж. с-ма сист. ответа на восп.: тахикардия, тахипноэ, рез­кое повыш. температуры тела, выраж. дисфункции легких, ССС, печени и почек. Лейкоцитоз 20—30 ■ 109/л, выраж. гипопротеинемия, анемия, наруш. водно-элек­тролитного и КОС. СОЭ 60—70 мм/ч. При посеве крови бактериемия. Фактически речь идет о тяжелом сепсисе. Зона некроза может отграничиться от здо­р. ткани, тогда клиника похожа при абсцессе, переходя в хрон. форму. Если отграничения не происходит, гангрена прогресс. - срочное хирургич. вмеш-во – единств. спасти жизнь больного. Неоценимую помощь в поста­новке д-за оказыв.: рентгенография и то­мография, КТ, бронхоскопия.

Дифференциальный диагноз надо проводить с полостной формой рака легкого, каверной при открытом туберкулезе, нагноившейся эхинококковой кистой, с различными видами ограниченных эмпием плевры.

Лечение.комплексное леч.: борьба с инф. антибиотики широкого спектра д-вия, улучшение условий дрени­ров. абсцесса, устранение белковых, водно-электролитных и метаболи­ческих наруш., поддерж. функций ССС и дыхат. сист., печени, почек, повышение сопротивляемости организма. Антибиотикотерапия с учетом чувствительности микрофлоры, При отсутствии данных о чувств-сти антибиотики широкого спектра действия: цефалоспорины III пок. (цефотаксим, цефтриаксон-роцефин) или II пок. (цефуроксим, цефамандол). тиенам (комбинированный препарат — имипенем/циластатин). Исп. комбинацию цефалоспоринов с гента-мицином, метронидазолом. Антибиотики вводить непосредственно в бронхиальное дерево в виде аэрозоля или через бронхоскоп в бронх, дренирующий абс­цесс, а также в полость абсцесса при его пункции в случае субплеврального расположения. Проводить ежеднев­ную бронхоскопию. Ввести тонкий дренаж для постоянной аспирации со­держимого и введения антибиотиков. Препараты, расшир. бронхи и разжиж. мокроту. Проводить постуральный дренаж, чтобы пре­дотвратить затекание гноя в здоровое легкое. Всем тяжелобольным. интенсивная терапия для восполне­ния водно-электролит­ных и белковых потерь, коррекции кислотно-ос­новного состояния, дез­интоксикации, поддер­жания функции ССС и дыха­т. сист., печени, почек. Полноценное пи­тание больного, богатое белками и витаминами: в сутки не менее 3500—4000 кало­рий - энте-ральное, зондовое и па­рентеральное питание. Перелив. компонентов крови Хирургическое лечение при гангрене J легкого (пневмон- или лобэктомия) Если оно оказыв. безуспешным или болезнь осложнилась эмпиемой плевральной полости, а состояние пациента не позволяет произвести более радикальное вмеш-во, то выполняют одномоментную или двухмоментную пневмотомию по Мональди. В последние годы эти операции производят все реже, так как дренировать абсцесс можно, пунктируя его через грудную стенку, а также введя в полость абсцесса дре­наж с помощью троакара (рис. 6.8).

Консервативное лечение бесперспективно при абсцессах диаметром более 6 см, при очень толстой, неспособной к сморщиванию (уменьше­нию) капсуле абсцесса, при общей интоксикации организма, не поддаю­щейся полноценной комплексной терапии. В этих случаях можно реко­мендовать операцию — резекцию доли или сегмента легкого уже в остром периоде.

Резекция при инфекционных деструкциях легких показана: 1) при гангрене легкого, после соответствующей подготовки; 2) при осложнениях острого абсцесса легких (легочное кровотечение, массивное кровохарканье, создающие угрозу для жизни пациента); 3) при хроническом абсцессе легкого. При распространенной гангрене предпочтительно производить пневмон-эктомию.

3. Деонтология - наука о долге. В медицинской практике деонтология рассматривается как учение о медицинском долге по отношению к больному. Каждый медицинский работник должен знать, что больной, находящийся в хирургическом отделении, нуждается в должном внимании, особенно если ему предстоит хирургическое вмешательство.

Для правильной подготовки больного к операции следует руководствоваться правилами хирургической деонтологии:

диагноз заболевания должен сообщать больному только врач или заведующий отделением в форме, наиболее доступной для больного и понятной ему;

родственников больного нужно ставить в известность о необходимости операции, особенно если она сопряжена со значительным риском и опасностью;

обращение к больному должно быть максимально предупредительным и тактичным: следует обращаться к нему по имени и отчеству, избегая безличного обращения "больной";

в присутствии больных все медицинские работники должны общаться друг с другом без излишней фамильярности;

как правило, у больного, ожидающего операции, восприятие обострено, поэтому следует избегать резких и недоброжелательных высказываний в его присутствии. Больной очень чувствителен к взглядам, жестам, настроению, даже к оттенкам интонации голоса медицинской сестры, поэтому она должна проявлять сочувствие в искренней форме, что вселяет в больного бодрость и уверенность в успехе лечения;

умение, такт, выдержка, терпение и доброжелательность - обязательные качества любой медицинской сестры, фельдшера, поэтому при выполнении различных процедур, особенно при оказании экстренной помощи, особенно в палате в присутствии других больных, медицинская сестра должна действовать спокойно и уверенно, чтобы не вызвать у окружающих тревоги, беспокойства и нервозности;

хранение историй болезни и данных лабораторных, инструментальных исследований должно быть поставлено таким образом, чтобы полностью исключить доступ к ним родственников или случайных лиц;

в кругу родных, знакомых медицинская сестра не имеет права разглашать диагнозы тех больных, которые находятся в отделении, запрещается информировать посторонних лиц об осложнениях или неудачном течении послеоперационного периода.

Ятрогенное заболевание — это заболевание, вызванное врачом (слово ятрос, по-гречески, значит — врач). Больные люди впечатлительны. Они любят вести разговоры с опытными специалистами о болезнях. Они особенно верят врачам, обслуживающему персоналу. Они жадно слушают все, касающееся их болезни, и часто бывает, что неосторожное, мимоходом брошенное врачом или медицинской сестрой слово или необдуманное выражение устрашающе действует на воображение больного, на его настроение, на психику и вызывает ухудшение основной болезни или даже новое, внушенное заболевание.