Харрисон Пульмонология

1. Что из следующего, касающегося аускультации груди является правдой:

А) Отсутствие звуков дыхания при гемотораксе почти всегда ассоциировано с пневмотораксом

B) Профессиональный клиницист должен обладать навыками дифференцировать влажные хрипы от крепитации

С) «Сердечная астма» - компонентом которой, является свистящее дыхание, ассоциировано с альвеолярным отёком, при застойной сердечной недостаточности.

D) Хрипы являются симптомом обструкции среднекалиберных бронхов.

Е) Наличие эгофонии может быть использовано для дифференциальной диагностики легочного фиброза и альвеолярных заполнений.

Е

2. 72 летний мужчина с продолжительной историей табакокурения наблюдается в клинике с прогрессирующей отдышкой при нагрузке на протяжении 3 недель. У него лёгкий непродуктивный кашель, и анорексия. Он отрицает повышение температуры, ознобы и профузный пот. На осмотре у него нормальные жизненные показатели, и при комнатной температуре нормальная сатурация кислорода. Давление в яремных венах нормальное и аускультация сердца показывает приглушение сердечных тонов. Других патологий не выявлено. Трахея по средней линии. Лимфаденопатии нет. При обследовании лёгких у пациента есть притупление над левым нижним легочным полем. Снижение голосового дрожания, снижение дыхательных звуков и нет передачи голоса через стетоскоп. Обследование правого лёгкого без патологии. После получения рентгеновского снимка, какая наиболее приемлемая тактика лечения для данного пациента:

А) В/в антибиотики

В) Торакоцентез

С) Бронхоскопия

D) Глубокое отсасывание (Deep suctioning)

E) Терапия бронходилятаторами

В

3. При каком лёгочном объёме давление снаружи грудной клетки равно внутренней эластической отдаче лёгких?

А) Экспираторный резервный объём

В) Функциональная остаточная ёмкость

С) Остаточный объём

D) Дыхательный объём

E) Общая ёмкость лёгких

В

4. 65летний мужчина жалуется на прогрессирующую отдышку при нагрузке, которая его беспокоит в течение 3месяцев. Его анамнез примечателен эпизодом некротизирующего панкреатита, который привел к полиорганной недостаточности и острому респираторному дистресс - синдрому. Ему производилась механическая вентиляция на протяжении 6 недель. Так же в анамнезе 30 пачка-лет табакокурения, 15 лет уже не курит. Неизвестно есть ли у него ХОЗЛ. При осмотре: слабый вдох, и экспираторный свист, особенно громкий на срединно-грудной линии. Легочные тесты: FEV в 1сек= 2,5л (78 % от ожидаемой), FVC 4л (94% от ожидаемой), FEV1/FVC=62,5 %. Какая наиболее вероятная причина симптома у данного пациента?

А) Аспирация инородного тела

Б) ХОЗЛ

С) Идиопатический легочный фиброз

D) Cубглоточный стеноз

Е) Унилатеральный паралич голосовых связок.

D

1. 32летняя женщина доставлена в приёмный покой на 36 недель беременности с жалобами на острую отдышку. Беременность не осложнённая. Других медицинских проблем нет. Она не принимала лекарств, кроме витаминов для беременных. При обследовании выявлена одышка. Её жизненный показатели АД=128/78, ЧСС=126, ЧДД=28, сатурация кислорода=96. Температуры нет. При обследовании лёгких и сердца патологии не выявлено. Есть след двустороннего отёка нижних конечностей. Рентген ОГК и живота: в норме. ЭКГ: синусовая тахикардия. Произведён анализ газов артериальной крови: Ph= 7,52, Pаc02=26 мм РТ.ст, PаО2=85, что является наиболее приемлемы следующим шагом для установления диагноза и дальнейшего ведения данного пациента:

А) Начать терапию амоксицилином для лечения острого бронхита

В) Произвести КТ лёгочную ангиограмму

С) Произвести Эхокардиограмму

D) Убедить пациента в том, что одышка это нормальное состояние при данном сроке беременности и других патологий не выявлено.

E) Назначить клоназепам для лечения панической атаки.

В

1. Соотнесите результаты легочных функций с нарушениями дыхания, с каждым из которых наиболее похож:

А) Повышение TLC (Общая ёмкость легких), снижение VC (Жизненной ёмкости), снижение отношения FEV1/FVC.

В) Снижение ТLC, повышение VC, снижение остаточного объёма (RV), повышение отношения FEV1/FVC, Нормальное максимальное давление на выдохе (МIP)

С) Снижение TLC, повышение RV, норм FEV1/FVC, снижение MIP

D) нормальный TLC, нормальный RV, норм FEV1/FVC, нормальный MIP

1) Миастения Гравис

2) IPF идиопатический лёгочный фиброз

3) Семейная легочная гипертензия

4) ХОЗЛ

Ответ: 1-с, 2-в, 3-d, 4-а.

1. 78 - летняя женщина поступила в отделение интенсивной терапии с мультилобарной пневмонии. В приёмном покое её сатурация 60 % и повышается до 82 при использовании нерибризер (кислородной) маски. Ей поставили диагноз респираторный дистресс-синдром и интубировали в приёмном покое. В палате ИТ она была седатирована и парализована. ИВЛ установлен во вспомогательном режиме управления с частотой дыхания 24.

Дыхательный объём 6мл/кг, FiO2 – 1, 0 и положительное конечное давление на выдохе 12 cmH2O, произведён анализ газов артериальной крови: Ph – 7,20, PCO2 – 32, P02 – 54. Какова причина гипоксемии.

А) Только гиповентиляция

В) Несоответствие гиповентиляции и вентиляции перфузии.

С) Шунт

D) Несоответствие вентиляции и перфузии

C

1. 65летний жалуется на прогрессирующую одышку при нагрузке и сухой кашель, которые ухудшаются на протяжении 6 месяцев. У него нет одышки в покое и нет свистов. Так же у него нет боли в груди. В анамнезе: ИБС и Фибриляция предсердий, коронарное шунтирование 12 лет назад. Принимает: метопролол, аспирин, варфарин, эналаприл. Раньше он курил 1 пачку сигарет в день на протяжении 40 лет, 5 лет назад бросил. На осмотре АД-122/68, ЧСС 68, ЧД 18, сатурация O2 – 92, при аускультации грудной клетки двусторонние на основании лёгких крепитация на протяжении 1/3 вверх. Свистов нет. У него есть непостоянно нерегулярный ритм с II/VI голосистолическим шумом на верхушке. Давление в яремных венах не увеличено. Отёка нет, но замечено наличие барабанных палочек на пальцах рук. Оценка его легочных функций выявила: FEV1 – 65%, FVC – 67, FEV1/FVC=74, TLC – 68%. Диффузная ёмкость CO- 62%. Какое исследование показано пациенту для определения этиологии одышки.

А) Бронхоскопия с трансбронхиальной лёгочной биопсией

В) КТ лёгочная ангиография

С) ЭХоКГ

D) HR-CT грудной клетки.

E) Велоэргометрия

D

1. 24летняя женщина жалуется на укорочение дыхания и свисты, данные симптомы ухудшаются при нагрузке вне дома и рядом с котами. У неё есть аллергический ринит весной и летом на протяжении многих лет. Когда она была ребёнком, она страдала от экземы. На осмотре выявлены экспираторные свисты. Легочные функциональные тесты: FEV1 – 2.67(79%), FVC – 3.81 л (97%), FEV1/FVC – 70% (ожидаемый уровень 86%). Последующее назначение альбутерола повысила FEV – до 3 литров(12,4 %). Какой из следующих утверждения является ВЕРНЫМ:

А) Для подтверждения диагноза требуется метахолиновый тест.

В) Смертность от данного заболевания увеличилась за последние 10 лет.

С) Наиболее частый фактор риска для данного заболевания является генетическая предрасположенность.

D) Преобладание данного нарушения не изменилось в течении последних десятилетий.

E) Тяжесть заболевания не изменяется значительно у данного пациента с этим заболеванием.

Е

1. 38 летняя женщина доставлена в приёмный покой в астматическом статусе. Её состояние ухудшается до критического уровня и она внезапно умирает.

Всё из нижеперечисленного может быть у данной пациентки, КРОМЕ:

А) Инфильтрация бронхов слизью из эозинофилов и активированных Т-лимфоцитов.

В) Инфильтрация альвеолярных пространств эозинофилами и нейтрофилами

С) Окклюзия просвета дыхательных путей слизистой пробкой.

D) Утоньшение и отёк стенки бронхов

Е) Утоньшение базальной мембраны бронхов с депозицией субэпителиального коллагена.

В

1. 25 летняя женщина наблюдается с симптомами персистирующей астмы, несмотря на лечение ингаляционным флутиказоном 88 мкг 2 раза в день в течении 3х последних месяцев. В соответствии с программой национального образования астмы какое из следующих изменений в терапии предпочтительно:

А) назначение антагонистов лейкотриена

В) Назначение В-агонистов длительного действия

С) Назначение низких доз теофиллина

D) Повышение дозы ингаляционных ГКС

Е) Все из вышеперечисленного

E

1. У кого из следующих пациентов наиболее вероятно будет диагностирована астма?

А) 24летняя женщина, которая лечится иГКС от кашля и свистов, которые её беспокоят на протяжении 6 недель после вирусной инфекции верхних дыхательных путей.

В) 26летний мужчина, который кашляет, и иногда свистит после нагрузки в холодную погоду.

С) 34летняя женщина с ухудшающимся хроническим кашлем, с FEV1/FVC=68%. c FEV1 повышается от 1,68 л(52%) до 1,98 (61%) после альбутерола (18% изменений FEV1)

D) 44летний мужчина, который работает лаборантом, ухаживающим за мышами, с жалобами на укорочение дыхание и свисты и кашель, который особенно сильный к концу недели.

Е) 60летний мужчина, который курит 2 пачки сигарет в день на протяжении 40 лет с одышкой кашлем, и гиперреактивностью бронхов в ответ на метахолин.

С

1. 40летняя женщина с умеренной персистирующей астмой пребывала под наблюдением на протяжении 3ёх месяцев, в настоящее время использует альбутерол MDI, для однократного симптоматического контроля еженедельно. Она просыпается два раза за ночь ежемесячно с симптомами астмы. Но продолжает делать физические упражнения без трудностей. Она принимает флутиказон -88 мг 2 раза в день ингаляционно и сальметерол – мкг 2 раза в день. Её FEV1 в настоящее время 83 %. Какие действия наиболее приемлемы для неё в настоящее время?

А) Монтелукаст 10мг 1кратно в день, т.к. использование альбутерола предполагает недостаточный контроль астмы

В) Снижение флутиказона до 44 мг два раза в день.

С) Прекратить флутиказон

D) Прекратить сальметерол

Е) Не делать ничего т.к. в настоящее время использование альбутерола предполагает плохой контроль астмы.

D

1. Вы обдумываете терапию Омализумабом для пациентки с тяжёлой персистирующей астмой, который нуждается в преднизолоне per os 5-10 мг ежедневно как дополнение к высокодозированным ингаляционным ГКС, бронходилататорам длительного действия и монтелукасту для контроля над её симптомами. Что из следующего необходимо для назначения Омализумаба?

А) Прекратить преднизолон перорально.

В) Повышение уровня Ig E выше 1000 ME/л

С) Нормализация FEV1 или потока пикового выдоха.

D) Наличие чувствительности к многолетнему (перениальному) аэроаллергену.

E) Поменять пероральный преднизолон на в/в

D

1. 76летняя женщина жалуется на внезапно появившуюся одышку и сухой кашель на протяжении 2 дней. Так же у неё есть температура до 102,5 по F (39,2 С). В анамнезе гипотироидизм и сахарный диабет. В настоящее время она принимает метформин 1000мг 2 раза в день, её доза левотироксина была повышена до 100 мкг ежедневно месяц назад и ей было назначено нитрофурантоин 100мг 2раза в день 3дня назад для лечения инфекции мочевыводящих путей. АД – 115/82. ЧСС 96, ЧД 24, Температура 101,3 по F, (38,5 по С), сатурация О2 – 94%. Есть притупление при перкуссии, приглушённое дыхание в области основания правого лёгкого. Крепитация слышна билатерально. На рентгене: Умеренный правосторонний плевральный выпот и двусторонние билатеральные инфильтраты. Пациент направлен в госпиталь. Торакоцентез выявляет экссудативный выпот. В выпоте количество лейкоцитов 3500 на мм3, с 60% полиморфнонуклеарными клетками, 30% эозинофилов, 10% лимфоцитов. Бронхоскопия 50% полиморфоядерных клеток 15% эозинофилов и 35% альвеолярных макрофагов. Что из перечисленного самым важным следующим шагом для лечения данного пациента.

А) Подождать культуру плеврального выпота до назначения лечения.

В) Снизить дозу левотироксина

С) Прекратить нитрофурантоин

D) Повысить дозу левотироксина

E) Начать лечение высокодозированными стероидами (метилпреднизолон 1грамм в день)

С

1. 34-летняя женщина жалуется на кашель и одышку при нагрузке с постепенным ухудшением на протяжении 3 месяцев. У пациента нет в прошлом историй жалоб на проблемы с лёгкими. И у неё никогда не было астмы. Она начала работать в магазине домашних животных приблизительно 6 месяцев назад. В её обязанности входит очистка клеток рептилий и птиц. Она отмечает периодические незначительное повышение температуры, но без свистов. Кашель сухой, непродуктивный. 3 месяца назад у пациентки не было ограничений в физических нагрузках. Но, сейчас она отмечает одышку, когда она поднимается на два пролёта вверх по лестнице. При физикальном обследовании пациентка выглядит хорошо. Сатурация О2 -95% в покое. Но при передвижении происходит десатурация до 89%. Температура 37,7 С, обследование лёгких не примечательно. Цианоза или барабанных палочек не выявлено. Рентген лёгких в порядке. На HR-CT диффузные инфильтраты цвета матового стекла, в нижних долях с наличием центролобулярных узлов, трансбронхиаольная биопсия показывает: интерстициальный альвеолярный инфильтрат из плазмоцитов, лимфоцитов и редких эозинофилов. Так же есть несколько свободных не казеозных гранулём. Все культуры отрицательны на бактериальные, вирусные и грибковые. Какой диагноз?

А) Аспергиллёз

B) Гиперчувствительный пневмонит

С) Неспец. Интерстициальный пневмонит, связанный с коллагенозом

D) Пситтакоз

Е) Саркоидоз

В

1. Какое лечение вы бы порекомендовали для пациента из предыдущего вопроса:

А) Амфотерицин

В) Доксициклин

С) ГКС

D) ГКС + азатиоприн

E) ГКC + удаление антигена

Е

1. У 75летнего мужчины обнаружено новый левосторонний плевральный выпот и укорочение дыхания он работает рабочим с изолирующим материалом на верфи более чем 30 лет и никогда не одевал защитное респираторное обмундирование. У него 50 пачек лет истории курения с известной средне тяжёлов ХОЗЛ. (FEV1 55%). И предыдушая история ИМ 10 лет назад.в настоящее время он принимает аспирин, атенолол, беназеприл, тиотропиум и альбутерол. На осмотре левосторонний выпот с притуплением при перкуссии, снижение дыхания при аускультации на одной половине грудной клетки. На РГК: умеренный левосторонний плевральный выпот с билатеральными, плевральными кальцификатами и левосторонним апикальным плевральным утолщением. Легочных масс не обнаружено. СТ груди подтверждает обнаружение на рентгенограмме и так же не выявляет какие-либо массы. У него есть компрессионный ателектаз левой нижней доли. Торакоцентез выявляет экссудат с 65% лимфоцитов, 25% мезотелиальных клеток и 10% нейтрофилов. Цитология: злокачественных клеток не выявила. Какое из следующих утверждений, относящейся к причине выпота у данного пациента является ПРАВДОЙ:

А) Курение сигарет повышает вероятность развития данного состояния.

В) Смерть от этого заболевания обычно соотносится с диффузными метастатическими болезнями.

С) Воздействие причинного агента может быть как минимум 1-2года и продромальное появление симптомов и может быть так же велика, как в 40 лет.

D) Повторные цитологии плеврального выпота могут привезти к определённому диагнозу.

Е) Терапия с комбинацией хирургической резекцией и адьювантной химиотерапией значительно улучшает долгосрочную выживаемость.

С

1. Хронический силикоз связан с повышенным риском каких из нижеперечисленных состояний:

А) Инфекция с инвазивным аспергиллёзом

В) Инфекция с Микобактериум туберкулёзис

С) Рак Лёгкого

D) Ревматоидный артрит

Е) Всё из вышеперечисленного

Е

20) Все из нижеперечисленных заболеваний лёгких связаны с длительностью воздействия кроме:

А) Бериллиоз – высоко-технологическая электроника

В) Биссеноз – хлопковая фабрика

С) Легкое фермера – мокрое сено

D) Прогрессирующий массивный фиброз – рабочие на верфи

E) Metal fume fever (от сварки)

D

21) 45летний мужчина поступил в клинику с астмой. Его симптомы начались два года назад и характеризуются эпизодическим кашлем и свистами, которые раньше купировались на ингаляции бронходилятаторами и ГКС. Но теперь требуют почти постоянно приём преднизолона (Tapers). Он отмечает что симптомы ухудшаются на выходных но без специфических триггеров. Он принимает альбутерол МDI, Флутиказон MDI, Преднизон 10 мг ежедневно. У пациента нет вредных привычек, однако он работает на текстильной промышленности. При осмотре мягкий диффузный полифонический экспираторный свист, но без другой паталогии. Какой из последующих шагов наиболее приемлем?

A) Физиологический нагрузочный тест

B) Измерить FEV1 до и после нагрузки

C) Метахолиновый тест

D) Кожный аллергический тест

E) Культура мокроты на аспергиллюс фумигатус.

В

22) 53-летний мужчина замечен в отделении реанимации с внезапно начавшейся лихорадкой, ознобами, недомоганием, и одышкой, но без хрипения. Он не имеет никакой значительной прошлой медицинской истории. фермер. работал ранее днем, складывая сено. РА и боковая рентгенограмма легких показывают двусторонние верхнедовлевые инфильтраты. Какой организм, наиболее вероятно, будет ответственен за это?

A. Nocardia asteroides

B. Histoplasma capsulatum

C. Cryptococcus neoformans

D. Актиномицеты

E. Аспергиллюс fumigatus

D

23) Все следующие состояния ассоциированы с повышенным риском метицилин резистентного золотистого стафилококка, как причины внутрибольничной пневмонии, кроме.

D

28) Что из следующего наиболее частая причина диффузных бронхоэктазов?

А) Муковисцедоз

B) Дефицит иммуноглобулинов

С) Инфекиция внутриклеточного mycobacterium avium

D) Инфекция mycobacteria tuberculosae

E) Ревматоидный артрит.

D

29) 54летняя женщина жалуется на хронический кашель, который ухудшился за прошедшие 6-12 месяцев. Она отмечает кашель и днём и ночью с вязкой зелёной мокротой. 100 мл ежедневно. При аускультации слышны билатеральные грубые хрипы в нижних лёгочных зонных. Спирография: FEV-1=1.68(53,3%), FVC= 3.00 (75%) и отношение FEV1/FVC= 56%. Рентген груди ничем не примечательный. Что вы порекомендуете в качестве следующего этапа обследования пациента.

А) Бронхоскопия с бронхоальвеолярным лаважом

В) КТ груди с в/в контрастированием

С) HRCT (КТ с высоким разрешением)

D) Уровни сывороточных Ig

E) Лечения бронходилятатором длительного действия и ингаляция ГКС.

С

30) 48летний мужчина направлен в больницу с лихорадкой и кашлем. Он алкоголик и бомж. У него нет постоянного медицинского ухода. Он отмечает что стал себя чувствовать плохо в течении 8 недель. У него общая слабость. Он отмечает потерю веса но не знает насколько килограмм. Он отмечает периодические лихорадки. В течении этого периода у него кашель со зловонной мокротой, он откашливает как минимум три столовой ложки тёмной мокроты ежедневно с прожилками крови. Он не принимает никаких лекарств, но пьёт литр водки ежедневно. Так же он ежедневно выкуривает пачку в день. На осмотре у пациента растрёпанный болезненный вид, ЧСС=98, АД=110/73, ЧДД=20, температура 38,2, сатурация кислородом 94. У него большие проблемы с зубами. Страшный запах изо рта. При аускультации: амфорические дыхательные звуки прослушиваются сзади в правых нижних лёгочных полях. На рентгенографии 4см-ое полостное образование в лёгких в правой нижней доли. Пациент направлен на респираторную изоляцию. Взята культура мокроты на бактерию, микобактерию и на грибок. Наилучшее лечение для этого пациента.

А) Ампицилин-сульбактам 3гр в/в каждые 6 часов

В) Изониазид, рифампин, пиразинамид и этамбутол перорально

С) Метронидазол 500 мг перорально 4 раза в день

D) Перкутанный дренаж полости

E) Пиперацилин-тазобактам 2.25 гр в/в каждые 6 часов в комбинации с тобрамицином 5мг/ru в/в ежедневно

А

31) 35-летний мужчина наблюдается в клинике для оценки бесплодия. Он никогда не становился отцом, и после 2 лет незащищенной половой связи, его жена не достигла беременности. Анализ спермы показывает нормальное количество сперматозоидов, но они неподвижны. Прошлая медицинская история известна повторными синопульмонарным инфекциям, и пациенту недавно говорили, что он имеет расширение бронхов. Рентгенограмма легких, вероятно, покажет который из следующего?

A. Лимфаденопатия Bihilar (у ворот с обеих сторон)

B. Двусторонние инфильтраты верхних долей

C. Нормальные результаты исследования

D. Инвертированная позиция

E. имеющее форму воздушного(водного) шара сердце

D

32) 28 летняя женщина жалуется на рецидивирующие инфекции лёгких и пазух. Он вспоминает, что когда была подростком у неё были частые бронхиты. На протяжении последних 5 лет она ежегодно имела три случая респираторных инфекций с применением антибиотиков. Так же она отмечает, что она плохо набирает вес, по сравнению со своими сверстниками. При осмотре индекс массы тела пациентки 18.5 кг на м². Сатурация О₂=94%. Есть полипы в носу. При аускультации есть грубые хрипы и крепитации в верхних легочных зонах с обеих сторон. Так же есть утолщения в пальцах. На рентгенограмме бронхоэктазы в верхних долях с обеих сторон со слизистыми пробками. У вас подозрения на не диагностированный муковисцедоз. Какой наилучший тест:

А) анализ ДНК демонстрирующий одну копию дельта F508 аллели

B) Cнижение основных назальных потенциальных различий.

С) Наличия pseudomonas aerogenosa на повторных культурах мокроты

D) Хлориды поты более 35 мeg/L

E) Хлориды поты более 75 мeg/L

E

33) 22летний мужчина с муковисцедозом на обследование. В настоящее время он получает рекомбинантную человеческую ДНКазу и Альбутерол через Небулайзер дважды в день. Для него применяется очистка мокроты с помощью аэробных упражнений 5 раз в неделю и аутогенный дренаж. Чувствует он себя неплохо, осмотр без патологии. Спирография: FEV1=4,48 л. (97%), FVC = 5.70 (103 %). FEV1/FVC= 79%. При культивировании мокроты выросла Pseudomonas Aerogenosa. В последующем культура стафилококкус ауреус. Что вы порекомендуете пациенту?

А) Высокочастотная осцилляция грудной стенки.

B) Гипертонический раствор (7%) 2 раза в день через небулайзер

С) Ингаляция Тобрамицина 300 мг 2 раза в день, каждый последующий месяц

D) В/в цефепим и тобрамицин в течении 2 недель

Е) Повторный визит через 3 месяца с культивированием мокроты и лечением, только в том случае если есть персистенция Pseudomonas Aerugenosa.

C

34) Какой из следующих организмов вряд ли будет найден в мокроте пациента с муковисцедозом?

A. Haemophilus influenzae

B. Ацинетобактер baumannii

C. Burkholderia cepacia

D. Аспергиллюс fumigatus

E. Staphylococcus aureus

B

35) Все из нижеперечисленного являются факторами риска для ХОЗЛ, кроме

А) Гиперреактивность бронхов

В) Экспозиция угольной пылью

С) Пассивное курение сигарет

D) Рецидивирующие респираторные инфекции

Е) Использование топлива из биомассы в плоховентлируемых пространствах.

D

36) 65летняя женщина стройного телосложения, жалуется на одышку при нагрузке и хронический кашель, Она курит 1,5 пачки сигарет в день с 20 лет. Сатурация О₂ =93, ЧДД 22. Её лёгкие эмфизематозные и при перкуссии с приглушением дыхания верхних легочных полях. Вы предполагаете у неё ХОЗЛ.

В

37) 70 летний мужчина с ХОЗЛ клинически стабилен без приступов в течении 6 месяцев, без обострений, тем не менее чувствует он себя не важно и ограничен в том что он хочет сделать. Он отмечает одышку при обычной нагрузки. В настоящее время он принимает ингаляцию Альбутерола по требованию, в течении 50 лет курил, последние 5 лет бросил. Из других заболеваний у него периферическая болезнь сосудов, гипертензия и доброкачественная гиперплазия простаты. Он принимает аспирин, лизиноприл, гидрохлортиазид и тамсулозин. При обследовании Сатурация О2 93 %. При перкуссии снижение дыхательных шумов на верхушках и слабые экспираторные свисты на аускультации. Спирография: FEV1=55%, FVC=80%, FEV1/FVC=50%. Какое наилучший следующий шаг в ведении данного пациента?

А) Начать пероральные ГКС в течении 4 недель и начать ингаляционно флутиказон если есть значительное вовлечение легочной функции.

В) Начать лечение ингаляционным флутиказоном 110 мг 2 раза в день

С) Начать лечение ингаляционным флутиказоном 250 в комбинации с ингаляционным сальметеролом по 50 мг 2 раза в день.

D) Начать лечение ингаляционным Тиотропием 18 мкг ежедневно

E) Произвести физическую нагрузку и ночную оксиметрию, и начать кислородотерапию если есть значительная гипоксемия.

D)

38) 56летняя женщина направлена в отделение интенсивной терапии с нарастающим укорочением дыхания и кашля, и обильной продукцией мокроты. Известно, что у неё тяжёлая ХОЗЛ, с FEV1 =42%. На осмотре: газы крови ph=7.26 P_co2=78, P_o2=50. У неё выраженный респираторный дистресс с активацией дополнительной мускулатуры и ретракциями. При аускультации дыхание приглушённое, диффузные респираторные свисты и хрипы, на рентгенографии инфильтратов нет. Какое наилучшее лечение позволит снизить смертность у пациентов с такими данными?

А) Назначение ингаляционных бронходилятаторов.

В) Назначение в/в ГКС

С) Раннее назначение антибиотиков широкого спектра c покрытием pseudomonas aerogenosa

D) Ранняя интубация с механической вентиляции

Е) Использование неинвазивной вентиляции с положительным давлением.

E

39). 63-летний мужчина с длинной историей курения сигарет приезжает, для консультации по поводу 4-месячной истории прогрессивной одышки при нагрузке. Симптомы были выражены не сильно, в последнее время ухудшения не было. Он отрицает лихорадку, боль в груди, или кровохарканье. ежедневный кашель 3 - 6 столовых ложек желтой мокроты. Пациент говорит, что он не посещал врача в течение более чем 10 лет. Физическая экспертиза известна нормальным показателям жизненно важных функций, удлиненная экспираторная фаза, рассеянные хрипы, повышенная яремная венозная пульсация, и умеренный отек ног. Гематокрит - 49 %. Какая из следующих терапий, наиболее вероятно, продлит его выживание?

A. Atenolol

B. Эналаприл

C. Кислород

D. Преднизон

E. Теофиллин

C

40) 62летний мужчина жалуется на одышку при нагрузке, которая прогрессивно ухудшается в течение 10 месяцев. Он курит 50 пачек в год, последние 10 лет бросил. Его физиологическая, радиологическая оценка демонстрирует рестриктивный вентиляционный эффект с диффузным фиброзом, который хуже всего в подплевральной области и на основаниях. Произведена хирургическая биопсия лёгких, которая показала обычную интерстициальную пневмонию аутоиммунных или лекарствассоциированных причин не обнаружено. Какое лечение вы порекомендуете данному пациенту?

А) Азатиоприн 125 мг ежеднено + преднизон 60 мг

В) Циклофофамид 100 мг ежедневно

С) N-ацетилцистеин 600 мг 2 раза в день+ преднизон 60 мг ежедневно

D) преднизон 60 мг ежедневно

Е) Направить на трансплантацию лёгкого

Е

41) Что вы ожидаете обнаружить при бронхоальвеолярном лаваже у пациента с диффузным альвеолярным геморражем?

A) Атипические гиперпластические пневмоциты тип II

В) Ferruginous тельца

С) Гемосидериносодержащие макрофаги

D) Лимфоцитоз с повышением отношения CD4:CD8

Е) Молочная дымка с пенистыми макрофагами

С

42) 42-летний мужчина с прогрессивной одышкой при нагрузке, невысокой лихорадкой, и потерей в весе на протяжении более чем 6 месяцев. Он также жалуется на сухой кашель, хотя иногда он откашливает вязкую слизеподобную мокроту. Нет никакой прошлой медицинской истории. Он не курит сигареты. На физической экспертизе, пациент кажется страдающим одышкой с минимальным напряженным усилием. Температура пациента - 37.9°C (100.3°F). Насыщенность кислорода - 91 % на комнатном воздухе в покое. Слабые базилярные потрескивания. На лабораторных исследованиях, пациент имеет поликлональную hypergammaglobulinemia и гематокрит 52 %. Просмотр КТ показывает двусторонние альвеолярные инфильтраты, в области ворот с мозаичной структурой. Пациент переносит бронхоскопию с бронхоальвеолярным лаважем. Жидкость выглядит молочной. Цитопатология показывает аморфные обломки с периодичными кислото-Шиф (acid-Schiff) позитивными макрофагами. Каков диагноз?

A. Bronchiolitis obliterans organizing pneumonia

B. Десквамативный интерстициальный пневмонит

C. Nocardiosis

D. Pneumocystis carinii пневмония

E. Легочно-альвеолярный протеиноз

E

43) Какое лечение самое подходящее для пациента из 42 вопроса?

A. Доксициклин

B. Преднизон

C. Преднизон и cyclophosphamide

D. Триметоприм-sulfamethoxazole

E. Лаваж солевым растворам всего легкого

Е

44) 68 летний мужчина поступает в отделение с жалобами на одышку при нагрузке. Он утверждает, что симптомы его беспокоят в течении 2 лет. За это время он бросил занятия гольфом в связи с нехваткой дыхания, и утверждает что испытывает трудности при прогулке для того чтобы добраться до своего почтового ящика, который находится на расстоянии 50 ярдов (45 метров) до его дома. Так же у него есть сухой кашель на протяжении многих дней, ночью ухудшения нет и он не может определить, есть ли провоцирующие факторы. Он отрицает свисты, лихорадки, ознобы и потерю веса, так же какие-либо суставные симптомы. В прошлом он курил на протяжении 50 лет, последние 8 лет бросил в связи с ИБС. При осмотре: укорочение дыхания после ходьбы по кабинету врача, но быстро приходит в норму после отдыха. АД 118/67. ЧСС 88. ЧД 20. Сатурация О2=94% в покое, и падает до 86% после 300 футов (прогулки на протяжении 90 метров). При обследовании лёгких нормальная перкуссия и расширение. При аускультации: крепитации (ярко-выраженные) на обоих основаниях и мозаично на некоторых лёгочных полях. Свистов не обнаружено, сердце в норме. Есть расширения дистальных фаланг пальцев рук. После проведения КТ груди, направлен на хирургическую биопсию лёгких. Какая патологическая находка будет обнаружена у пациента с данным заболеванием?

А) Плотная аморфная жидкость в альвеолах с положительными acid-Schiff пятнами

В) Деструкция альвеол с последующем эмфизематозным перерождением преимущественно в верхних долях.

С) Диффузное альвеолярное повреждение

D) Формирование не казеозных гранулём

Е) Гетерогенные коллагеновые отложения с фибробластными фокусами и пчелиными сотами.

Е

45) Всё нижеперечисленное является проявлениями СКВ кроме:

А) Полостные лёгочные узлы

В) Диафрагмальная дисфункция с потерей легочных объёмов

С) Плеврит

D) Лёгочное кровотечение (ГЕМОРРАЖ)

Е) Лёгочное сосудистое заболевание

А

46) 56-летняя женщина, одышка и кашель в течение 2 месяцев. В это время, она также имела периодические лихорадки, недомогание, и 5.5-килограммовую (12-фунтовую) потерю в весе. Она отрицает опасные контакты и в последнее время не путешествовала. Она работает как медсестра, и ежегодный тест с туберкулином проведенный 3 месяца назад был отрицательным. Она отрицает контакты с органической пылью и не имеет никаких птиц как домашние животные. Она имеет историю ревматоидного артрита и в настоящее время принимает hydroxychloroquine, 200 мг два раза в день. В ее суставных симптомах не было никакого ухудшения. На физической экспертизе, диффузные инспираторные хрипы, и свисты. КТ груди показывает очаговые альвеолярные инфильтраты и утолщение бронхиальной стенки. Функциональные тесты показывают умеренную рестрикцию. Она переносит хирургическую биопсию легкого. Патология показывает грануляцию, заполняющую малые бронхи, альвеолярные протоки, и альвеолы. Альвеолярный интерстиций имеет хроническое воспаление и организационную пневмонию. Какова самая адекватная терапия для этого пациента?

A. Азатиоприн 100 мг ежедневно

B. Прекратить hydroxychloroquine и наблюдать

C. Инфликсимаб однократно ежемесячно

D. Метотрексат, 15 мг еженедельно

E. Преднизон, 1.0 мг/кг ежедневно

Е

47) У кого из нижеперечисленных пациентов с острой одышкой будет положительный D-димер дополнительный тест, применяемый для диагностики лёгочного эмболизма?

А) 24 летняя женщина на 32 неделе беременности

В) 48 летний мужчина без предыдущей медицинской истории с болью в голени после продолжительного путешествия по воздуху

С) 56летняя женщина, подвергающаяся химиотерапии при раке молочной железы

D) 62летний мужчина после трансплантационной операции 4 недели спустя

Е) 72 летний мужчина, у которого был острый инфаркт миокарда 2 недели назад

В

48) 62 летняя женщина госпитализирована с острым легочным эмболизмом. Всё из нижеперечисленного наводит на мысль о массивном легочном эмболизме, кроме:

А) Повышение сывороточного уровня тропонина

В) Начальное проявление гемофтиза (кровохарканья)

С) Начальное проявление совместное с потерей сознания

D) Наличие правжелудочкового расширения на КТ груди

Е) Наличие правожелудочкового гипокинеза на ЭХОкг.

В

49) Какое из нижеперечисленных утверждений про диагностические визуальные методы при пульмонарном эмболизме являются правдой?

А) Высокая диагностическая значимость вентиляционно-перфузионного сканирования выражается в том, что хотя бы один дефект сегментарной перфузии, может быть обнаружен при нормальной вентиляции.

В) Если у пациента есть изменения при вентиляционно-перфузионном сканировании в 90% случаев есть вероятность что у пациента есть легочной эмболизм

С) Магнитно-резонансная ангиография позволяет достигнуть наилучшего разрешения как для больших проксимальных так и для малых фрагментарных легочных эмболов.

D) Multidetector – row spiral КТ является субоптимальным для обнаружения небольших периферических эмболов, труебующих инвазивной лёгочной ангиографии.

E) Ни один из рутинно производимых обследований не даст адекватную оценку состояния правого желудочка при оценке факторов риска для пациента.

В

50) 53-летняя женщина после эпизода обморка, с продолжающимся головокружением и одышкой. Она имела историю антифосфолипидного синдрома с предшествующей легочной эмболией и была недавно nonadherent to her anticoagulation. Ей был назначен, 7.5 мг ежедневно, но она сообщила, что принимала его только периодически. Она не знает ее новый INR. При осмотре – тахипное, повышенное потение. Ее показатели жизненно важных функций: кровяное давление 86/44 мм рт.ст., частота сердечных сокращений 130 ударов/минут, частота дыхания 30 дыханий/минут, _SaO2 85 % при комнатном воздухе. Сердечно-сосудистая экспертиза показывает регулярную тахикардию без шумов, трения, или галопов. Легочные звуки ясные. отек левого бедра с положительным признаком Хомана. Грудная КТ ангиография подтверждает эмболию легочной артерии (седловидную?) с продолжающимся сгустком, замеченным в тазовых венах слева. Антикоагуляция с нефракционированным гепарином применяется. После жидкого болюса 1 L, кровяное давление пациента остается низким 88/50 мм рт.ст.. Эхокардиограмма демонстрирует гипокинез правого желудочка. На 100%-ой non-rebreather маске (кислородная маска с клапаном, пропускающим воздух в одном направлении), _SaO2 - 92 %. Каков следующий лучший шаг в управлении этим пациентом?

A. Продолжить текущее управление.

B. Продолжить IV жидкости в 500 мл/часах для в общей сложности 4 L восстановления объема жидкости.

C. направить на размещение фильтра нижней полой вены и продолжить текущее управление.

D. направить на хирургическую эмболэктомию.

E. допамин и рекомбинантный активатор плазминогена ткани, 100 мг в\в

E

51) 42-летняя женщина в отделении неотолжной помощи сиз-за острого начала одышки. Она недавно навещала своих родителей в другом штате и ехала в машине около 9ч в каждую сторону. Два дня назад у нее началась умеренная бголь в икре и отек, но она связала это с длительным переездом. По прибытии в отделение отмечается тахипное. Показатели жизненно важных функций: кровяное давление 98/60 мм рт.ст., частота сердечных сокращений 114 ударов / минута, частота дыхания 28 дыханий/минут, _SaO2 92 % на комнатном воздухе, вес 89 кг. Легкие ясны с двух сторон. Есть боль в в правой икре со сгибанием назад ноги, и правая нога более отечна по сравнению с левой. Артериальное измерение газов крови показывает 7.52, _PaCO2 25 мм рт.ст., и 68 мм рт.ст. _PaO2. Почка и функция печени нормальны. Спиральный просмотр КТ выполнен, используя ограждение матки и подтверждает эмболию легочной артерии. Все следующие средства могут использоваться как начальная монотерапия у этой пациентки, кроме

A. эноксапарин, SC на 1 мг/кг два раза в день

B. fondaparinux, SC на 7.5 мг однажды ежедневно

C. tinzaparin, 175 единиц/кг SC однажды ежедневно

D. нефракционированный гепарин, IV приспособленный, чтобы поддержать активизированное частичное время тромбопластина (aPTT) в два - три раза выше предела нормы

E. варфарин, 7.5 mg PO раз в день, чтобы поддержать INR на 2-3

E

52) 62 летняя женщина поступает в отделение с внебольничной пневмонией и с 4 дневной историей лихорадки кашля и правостронней плевритической болью в грудной клетке. На Рентгене: правосторонние в нижней и средней долях инфильтрат, с выпотом. Всё из нижеперечисленных особенностей плеврального выпота предполагает осложнённый выпот, который требует торакостомии, КРОМЕ:

А) Жидкость разделённая на полоски

В) Ph <7.20

С) Глюкозы < 60 мг/дцл

D) G+ окраска или культура плевральной жидкости

Е) Рецедивирование, появление жидкости, последующее за торакоцентезом

E

53) 58 летний мужчина жалуется на одышку и у него обнаруженный умеренный правосторонний плевральный выпот. Ему произведён торакоцентез: Ph=7.48 белок=5.8 г/дцл (сывороточный уровень 7.2), ЛДГ=285 (в сыворотке 320), глюкоза= 66 мг/дцл. Лейкоциты = 3800 Х мм³, эритроциты = 24 тыс мм³, Нейтрофилы=10%. Лимфоциты= 80%. Мезотелиальные клетки=10%. Цитология: Лимфоцитоз с хроническим воспалением без выявленных злокачественных клеток микроорганизмов. Что из следующего, наименее вероятная причина плеврального выпота у этого пациента?

А) Цирроз

В) Рак лёгкого

С) Мезотелиома

D) Легочной эмболизм

E) Туберкулёз

А

54) 66 летняя женщина жалуется на одышку. Месяц назад она перенесла эзофагоэктомию по поводу аденокарциномы пищевода. На осмотре у пациента тахипное, ему тяжело договорить длинное предложение, ЧДД=28. Сат. О2=88%. Есть притупление при перкуссии с отсутствием дыхания при аускультации в левой половине грудной клетки. На рентгене подтверждён большой левосторонний плевральный выпот, со смещением органов средостения вправо. При торакоцентезе получено 1,5 литра жидкости молочного цвета, белок жидкости=6.2 мг /дцл. ЛДГ=368. Лейкоциты 1,5 тысячи (20% полиморфонуклеарных клеток), 80 % лимфоцитов. Уровень триглицеридов 168. Микроорганизмов и онкологии не обнаружено. Что из нижеперечисленного необходимо пациенту?

А) Установить дренажную трубку в грудную полость. +октреотид

В) Установить дренажную трубку в грудную полость с постоянной аспирацией до тех пор, пока не уменьшится уровень до 100 мл ежедневно

С) Повторное исследование грудной полости с хирургической коррекцией дефекта

D) Направить на паллиативное лечение.

E) Повторить торакоцентез для цитологии

А

55) 28 летний мужчина поступает в отделение ИТ с острым приступом удушья и острой плевритической болью справа, которая началась 2 часа назад. В общем он здоров и анамнез спокойный. Он курил 1 пачку сигарет ежедневно с 18 лет. При осмотре высокий и стройный с ИМТ=19,2 кг/м². ЧДД=24, Сатурация О₂=95%. В области верхушки правого лёгкого дыхание приглушено. На рентгене с права 20% пневмоторакс. Что из следующего является правдой, по отношению к пневмотораксу по отношению к данному пациенту?

А) КТ вероятно покажет эмфизематозные изменения

В) Если у пациента будут возникать рецидивирующие пневмотораксы, торакоскопия с плевральной абразией в 100% случаях будет успешна дл профилактики рецидива

С) Большинство пациентов с данной клинической картиной требует торакостомии для лечения пневмоторакса

D) Вероятность повторного пневмоторакса около 20%

E) Первичный фактор риска для ращвития спонтанного пневмоторакса является высокое стройное телосложение

В

56) Наиболее частая причина плеврального выпота это:

А) Цирроз

B) Левожелудочковая недостаточность

С) Онкология

D) Пневмония

E) Лёгочной эмболизм

В

57) Пациент с умеренным боковым амиотрофическим склерозом наблюдается у пульмонолога в связи с респираторной дисфункцией, ассоциированной с нейромышечным заболеванием.Какой из следущих симптомов в дополнении к P_co2=45 мм рт ст и > будет нуждаться в неинвазивной вентиляции с положительным давлением при гиповентиляции?

А) Ортопное

В) Плохое качество сна

С) Тяжёлый кашель

D) Одышка при дневной активности

E) Все вышеперечисленные

Е

58) 27летний мужик с мышечной дистрофией наблюдается у терапевта в связи с гипоксемией, укорочения дыхания нет. При осмотре: Пульсоксимметрия на Пальце=86%. Лёгкие чистые. И в сторону от стигматов мышечной дистрофии всё в норме. РГК показывает малые легочные объёмы. Что из следующего наиболее вероятная причина сниженной кислородной сатурации?

А) Ателектаз

В) Слизистая пробка

С) Повышенный парциальный СО2

D) Пневмония

E) Метгемоглобинемия

С

59) Пациенты с хронической гиповентиляцией часто жалуются на головную боль после пробуждения. Какова причина этого симптома?

A. Пробуждение от сна

B. Мозговая вазодилятация

C. Мозговая вазоконстрикция

D. Полицитемия

E. Ночная микроаспирация и кашель

B

60) 47 летняя женщина с идиопатической лёгочной артериальной гипертензией терпит неудачу во время лечения в.в эпопростенолом, у неё есть прогрессирующая недостатость правых отделов сердца с тяжёлой правожелудочковой дисфункцией на ЭХОкг и сердечный индекс=1.7/мин per m². Она направлена на трансплантацию лёгких. Что из следующих утверждений является правдой:

А) Ей требуется трансплантация сердца и лёгкого для её прогрессирующей недостаточности правых отделов сердца

В) Пациенты с идиопатической легочной артериальной гипертензией имеют худшую 5летнюю выживаемость по сравнению с другими пациентами после трансплантации

С)Трансплантация 1 лёгкого является предпочтительной хирургической процедурой для ИЛАГ.

D) ЕЁ правожелудочковая функция восстановится после трансплантации лёгких

E) она в группе риска для рецидива Лёгочной АГ после трансплантации лёгкого

D

61) 25 летняя женщина с муковисцедозом направлена на трансплантацию лёгкого. Она обеспокоена долгосрочными результатами операции. Что из нижеперечисленного является главным препятствием для долгосрочной выживаемости при трансплантации лёгкого?

А) Синдром облитерирующего бронхиолита

В) Цитомегаловирусная инфекция

С) Хроническое заболевание почек

D) Первичная дисфункция трансплантата

E) Посттрансплантантное лимфопролиферативное расстройство

А

62) 30летний мужчина с муковисцедозом в последней стадии подвергается трансплантации лёгкого. 3 года спустя у него наблюдается 6 месячное прогрессирующее снижение функции почек. Какой препарат наиболее вероятно стал причиной этого состояния?

А) преднизон

В) Такролимус (имуносупрессор)

С) Альбутерол

D) mycophenolate mofetil

E) ничего из вышеперечисленных

B

63) 22-летний мужчина имеет муковисцедоз. Он в настоящее время госпитализируется приблизительно три раза ежегодно из-за инфекционных обострений. Он колонизирован с Pseudomonas aeruginosa и Staphylococcus aureus, но никогда не имел Burkholderia cepacia комплекс. Он остается активным и находится в колледже, изучающем архитектуру. Он требует 2 L кислорода с напряженным усилием. Новые исследования функции легких демонстрируют _FEV1, который является 28 % предсказанной величины и отношения _FEV1/FVC 44 %. Измерение его артериального газа крови на комнатном воздухе - 7.38, _PaCO2 36 мм рт.ст., и 62 мм рт.ст. _PaO2. Какая из этих характеристик является показанием для направления к врачу специалисту для трансплантации легкого?

A. Микробное обсеменение с Pseudomonas aeruginosa

B. _FEV1 <предсказанных 30 %

C. Отношение _FEV1/FVC <50 %

D. _PaCO2< 40 мм рт.ст.

E. Использование кислорода с напряженным усилием

B