Клиника и диагностика

По распространенности различают местный (наблюдается редко) и общий столбняк. Общий столбняк может развиваться по нисходящему и восходящему (редко) типу.

После инкубационного периода, длящегося в среднем 5—14 дней, болезнь начинается остро. Иногда отмечаются продромальные явления в виде общего недомогания, бессонницы, повышенной возбудимости, некоторой эйфоричности, повышенной реакции больного на внешние раздражители больных, постоянной лихорадки, тянущих болей в ране, фибриллярных подергиваний прилегающих к ней мышц.

Одним из первых и характерных симптомов болезни является тризм, обусловленный тоническим напряжением жевательных мышц особенно самых сильных в организме человека, в связи с чем отмечается нарастающее затруднение открывания рта. При тяжелых формах болезни зубы полностью сжаты. Почти одновременно появляются «сардоническая улыбка» (risus sardonicus), а также затруднения глотания (дисфагия) вследствие спазма глотательных мышц. Эти три симптома относятся к числу ранних и характерных в своем сочетании только для столбняка. Вскоре появляются и другие, свойственные данной болезни симптомы, в частности болезненная ригидность затылочных мышц, а затем и длинных мышц спины. Усиление напряжения их ведет к усилению болей в спине. Больные лежат в типичном положении на спине с запрокинутой назад головой и приподнятой над кроватью поясничной части тела (опистотонус), так что между спиной и постелью можно свободно подвести руку. Несколько позже появляются напряжение мышц живота, которые с 3–4-го дня болезни становятся твердыми, доска, и мышц конечностей. Ноги обычно вытянуты и движения в них ограничены. Движения рук несколько свободнее.

Тоническому напряжению при столбняке подвергаются только крупные мышцы конечностей. Мышцы стоп и кистей, пальцев ног всегда свободны от напряжения. Почти одновременно в процесс вовлекаются межреберные мышцы и диафрагма. Тоническое напряжение их ведет к ограничению дыхательных экскурсий, поверхностному и учащенному дыханию. В результате тонического сокращения мышц промежности затруднены мочеиспускание и дефекация. Следует, подчеркнуть, что самопроизвольного даже временного расслабления мышц, как правило, не бывает.

Постоянным симптомом болезни являются сильные боли в мышцах вследствие постоянного тонического напряжения. На фоне постоянного гипертонуса появляются общие тетанические (клонические) судороги продолжительностью от нескольких секунд до минуты и более с различной частотой: от нескольких в течение суток до 3—5 судорог в минуту при очень тяжелых формах болезни. Возникают они внезапно. Во время судорог лицо больного синеет и выражает сильное страдание, опистотонус и лордоз становятся более выраженными. Тело прикасается к кровати лишь головой, плечевым поясом и пятками, четко вырисовываются контуры мышц шеи, туловища и рук, кожа, особенно лица, покрывается крупными каплями пота, больные вскрикивают и стонут от усиливающихся болей, стараются ухватиться руками за спинку кровати, чтобы облегчить дыхание. Тетанические судороги всегда сопровождаются резкой тахикардией и потливостью. Как правило, во время судорог больные прикусывают язык. Длительный судорожный приступ (до минуты и более) может привести к асфиксии, т. е. клинической смерти, вследствие синхронного спазма мышц диафрагмы, гортани и межреберных мышц.

Столбняк обычно сопровождается повышением температуры и постоянной потливостью. Во многих случаях это связано с присоединением пневмонии или даже сепсиса. Чем выше температура, тем хуже прогноз.

Выделение мокроты при пневмонии и почти всегда развивающихся у больных катаральных явлениях верхних дыхательных путей затруднено из-за тонического напряжения дыхательных мышц. Кашлевые же толчки часто ведут к появлению приступа тетанических судорог. В связи с этим в трахеобронхиальном дереве накапливается мокрота, которая становится механическим препятствием для движения воздуха, что еще больше ухудшает легочную вентиляцию и течение болезни. При этом следует учитывать, что при столбняке имеет место также гиперсаливация.

При нарастании гипоксии и особенно метаболического ацидоза развивается депрессия и аритмия дыхания, сердечной деятельности, неустойчивость артериального давления с тенденцией к гипотонии. В этих условиях возможны паралич дыхания и сердца. Последние могут быть и центрального генезиса с поражением токсином медуллярных центров.

В течение всей болезни полностью сохраняется сознание. Больные раздражительны: малейший шум, яркий свет и т. п. приводят к приступу судорог. Чувствительность кожи, а также кожные и сухожильные рефлексы обычно повышены. Реакция зрачков нормальная. Положительны симптомы Кернига и Ласега.

Гематологическая картина неопределенна. Но все же чаще отмечается нейтрофильный лейкоцитоз из-за некоторого сгущения крови в связи с постоянной и обильной потливостью, а также из-за различного рода осложнений, особенно легочных.

По тяжести течения столбняк принято подразделять на очень тяжелую, тяжелую, среднетяжелую и легкую формы. Тяжесть течения болезни определяют по длительности инкубационного периода, выраженности судорожного синдрома, частоте и быстроте появления судорог с начала болезни, температурной реакции, состоянию сердечно-сосудистой системы и дыхания, наличию осложнений и т. д.

При редко наблюдаемой легкой форме болезни тризм, «сардоническая улыбка» и опистотонус выражены умеренно, гипертонус других групп мышц слабо выражен, дисфагия незначительна или вообще отсутствует; температура нормальная или субфебрильная, тахикардии нет или она незначительная; инкубационный период чаще превышает 20 дней, хотя может быть и короче. Симптомы болезни развиваются подостро в течение 5—6 дней, судорожный синдром отсутствует или проявляется редко и выражен незначительно.

При форме средней тяжести все признаки болезни умеренно выражены, судороги появляются несколько раз в течение суток, температура повышается до высоких цифр; инкубационный период длится 15—20 дней, вся клиника развивается остро в течение 3—4 дней.

Для тяжелой формы болезни характерно наличие частых и иитенсивных судорог, выраженной потливости и тахикардии, высокой температуры, постоянного гипертонуса мышц между приступами судорог. Болезнь развивается остро, через 24—48 ч от начала манифестации первых признаков ее. Инкубационный период чаще равен 7 – 14 дням.

При очень тяжелой форме на фоне высокой и даже гиперпиретической температуры, выраженных тахикардии и тахипноэ появляются очень частые — через 1—5 мин — и сильные судороги, сопровождающиеся цианозом и угрожающие асфиксией. Инкубационный период обычно короче 7 дней, хотя может быть и большим, а симптомы болезни развиваются очень остро — в течение 12—24 ч, иногда даже молниеносно.

Местный столбняк наблюдается редко. В области раны, сначала появляется тоническое напряжение мышц и боль, затем и тетанические судороги. Однако, по мере продвижения токсина по двигательным волокнам периферических нервов до соответствующих сегментов спинного мозга и распространения по ЦНС его происходит генерализация процесса Типичным проявлением местного столбняка у человека является «лицевой паралитический столбняк Розе» (по имени описавшего его 1870 г. немецкого клинициста Rose), когда наряду с тризмом на пораженной стороне развивается паралич мышц лица, а нередко и глазодвигательных двигательных мышц. На противоположной же стороне обычно отмечается напряжение мышц лица и сужение глазной щели, т. е. по существу односторонний risus sardonicus. Однако и в этих случаях далее процесс генерализуется.

«Головной» или «бульбарный» столбняк протекает с преимущественным поражением мышц лица, шеи и глотки, со спазмами глотательной мускулатуры, мышц голосовой щели, диафрагмы и межреберных мышц. При этой форме болезни обычно поражается продолговатый мозг, в частности центр дыхания и ядра блуждающего нерва. В таких случаях смерть может наступить от паралича дыхания сердца.

Клинически выраженная картина столбняка длится при благоприятном исходе 2—4 недели, но с 10–15-го дня болезни тетанические судороги становятся более редкими и менее интенсивными, а с 17–18-го дня они обычно прекращаются полностью и с этого времени можно говорить о начале периода реконвалесценции. Тоническое напряжение мышц сохраняется 22–25 дней и даже больше, преимущественно в мышцах живота и спины, в икроножных мышцах. Медленнее исчезает тризм. У большинства больных долгое время – в течение всего периода реконвалесценции и даже после выписки – наблюдается тахикардия как проявление постинфекционного миокардита, и лишь через 1,5–2 месяца от начала болезни сердечная деятельность приходит к физиологической норме.

Рецидивный столбняк бывает редко. Он может наблюдаться через несколько недель или даже месяцев после клинического выздоровления. Причины рецидивов до настоящего времени неизвестны. Не отрицается возможность длительного носительства бактерий столбняка в виде дремлющей инфекции.

Наличие хронического столбняка в настоящее время отрицается. Под этим понятием обычно понимают остаточные явления в виде мышечных контрактур, парезов и параличей двигательных нервов.

Диагностика столбняка строится на основании характерных клинических симптомов («сардоническая улыбка», затруднение глотания, гипертонус и мышечные боли в спине, груди и животе без гипертонуса мышц стопи и кистей, задержке мочеиспускания и дефикации, судорогах при любых внешних раздражителях, сохранении сознания). Лабораторная диагностика (выделение культуры возбудителя из раны) имеет ограниченное значение.

Date: 2015-07-01; view: 483; Нарушение авторских прав