Главная Случайная страница


Полезное:

Как сделать разговор полезным и приятным Как сделать объемную звезду своими руками Как сделать то, что делать не хочется? Как сделать погремушку Как сделать так чтобы женщины сами знакомились с вами Как сделать идею коммерческой Как сделать хорошую растяжку ног? Как сделать наш разум здоровым? Как сделать, чтобы люди обманывали меньше Вопрос 4. Как сделать так, чтобы вас уважали и ценили? Как сделать лучше себе и другим людям Как сделать свидание интересным?


Категории:

АрхитектураАстрономияБиологияГеографияГеологияИнформатикаИскусствоИсторияКулинарияКультураМаркетингМатематикаМедицинаМенеджментОхрана трудаПравоПроизводствоПсихологияРелигияСоциологияСпортТехникаФизикаФилософияХимияЭкологияЭкономикаЭлектроника






Исследование газового состава артериальной крови

⇐ ПредыдущаяСтр 21 из 21

Оно включает определение парциального давления в ней кислорода (PO 2 ), углекислого газа (PCO 2 ), рН, а также содержания кислорода (O 2 CT), насыщения кислородом S a O 2 , концентрации HCO3. Кровь для исследования газового состава можно получить путем пункции артерии или из катетера, введенного в артерию.

Подготовка к диагностике

  • Следует объяснить пациенту, что исследование позволит определить эффективность насыщения крови кислородом в легких и очищения от углекислого газа.
  • Следует проинформировать пациента, что для исследования берут пробу артериальной крови, сообщить ему, кто и когда будет пунктировать артерию, а также указать, какую артерию: лучевую, плечевую или бедренную.
  • Каких-либо ограничений в диете и режиме питания не требуется.
  • Пациента просят дышать спокойно во время исследования и предупреждают о возможности неприятных ощущений и пульсирующей боли в области пункции.

Процедуры

  • Для взятия крови пунктируют артерию или кровь берут из артериального катетера в шприц, содержащий гепарин. После удаления воздуха шприц сразу помещают в контейнер со льдом и отправляют в лабораторию.
  • Место пункции придавливают ватным шариком в течение 3—5 мин, пока не прекратится кровотечение, после чего накладывают давящую повязку (если пунктирована лучевая артерия, не следует накладывать повязку на всю окружность руки, так как это может привести к нарушению кровообращения в ней).
  • Если пациент получает антикоагулянты, для остановки кровотечения из места пункции его придавливают в течение более 5 мин.
  • При наблюдении за пациентом определяют основные физиологические показатели следует особенно внимательно отнестись к признакам нарушения кровообращения в конечности дистальнее места пункции (отек, изменение цвета кожи, появление боли, ощущения покалывания).

Факторы, искажающие результат

    • Использование для взятия крови шприца без гепарина и несвоевременная отправка пробы крови в лабораторию.
    • Контакт пробы крови с воздухом (увеличение или уменьшение PO 2 и PCO 2 ).
    • Наличие венозной крови в пробе (уменьшение PO 2 и увеличение PCO 2 ).

Факторы, повышающие результат

    • НСО 3 , этакриновая кислота, гидрокортизон, метолазон, преднизон и тиазидные диуретики (увеличение PCO 2 ).
    • Лихорадка (завышенные значения PO 2 и PCO 2 ).

Факторы, уменьшающие результат

    • Ацетазоламид, метициллин, нитрофурантоин и тетрациклин (уменьшение PCO 2 ).

Цель исследования

  • Оценить эффективность газообмена в легких.
  • Оценить сохранность системы, регулирующей функцию дыхания.
  • Определить кислотно-щелочное равновесие (КЩР) крови.
  • Оценить эффективность дыхательной терапии.

Отклонения от нормы

Низкие PCO 2 , O 2 CT и S a O 2 и высокое PCO 2 могут быть обусловлены нарушением дыхания, например в результате слабости или паралича дыхательных мышц, угнетения дыхательного центра (черепно-мозговая травма, опухоль мозга, передозировка наркотиков), обструкции дыхательных путей (слизь, опухоль). Такие же изменения отмеченных показателей наблюдаются при бронхиолярной обструкции, обусловленной бронхиальной астмой и эмфиземой легких, нарушении вентиляционно-перфузионных отношений вследствие частичного блокирования альвеол или легочных капилляров, скопления в альвеолах жидкости при различных легочных заболеваниях, легочном кровотечении, а также утоплении. Когда во вдыхаемом воздухе содержится недостаточно кислорода, PO 2 ,O 2 CT и S a O 2 уменьшаются, но PCO 2 может оставаться нормальным. Такая картина характерна для пневмоторакса, нарушения диффузии между альвеолами и кровью, например в результате интерстициального фиброза, и артериовенозного шунтирования крови в легких. Низкое O 2 CT при нормальном PO 2 и S a O 2 , а возможно и PCO 2 , наблюдаются при тяжелой анемии, уменьшении ОЦК и уменьшении кислородной емкости крови.

Помимо сведений о содержании кислорода в крови, исследование газового состава крови дает ценную информацию о КЩР (см. Нарушение кислотно-щелочного равновесия).

Нормальные показатели газового состава артериальной крови:

  • PO 2 : 80-100 мм рт. ст. (СИ:10,6-13,3 кПа).
  • PCO 2 : 35-45 мм рт. ст. (СИ:4,7-5,3 кПа).
  • рН: 7,35-7,45 (СИ: 7,35-7,45).
  • pvO2: 38—42 мм рт. ст.
  • O 2 CT: 15-23% (СИ: 0,15-0,23).
  • S a O 2 : 94-100% (СИ: 0,94-1,00).
  • svO2 (насыщение гемоглобина кислородом в смешанной венозной крови): 70—75%
  • НСО3-: 22-25 мэкв/л (СИ: 22-25 ммоль/л).

Нарушения кислотно-щелочного состояния (КЩС) являются в большинстве случаев следствием серьезного патологического нарушения и редко имеют самостоятельное значение. Исследование газового состава артериальной крови (ГАК) - незаменимый метод диагностики у пациентов с подозрением на респираторную патологию или метаболические нарушения. Повторный анализ газового состава артериальной крови (ГАК) позволяет отслеживать течение основного заболевания и контролировать эффект проводимой терапии. Результаты исследования газового состава артериальной крови (ГАК) должны рассматриваться параллельно с оценкой клинического состояния пациента. Метод имеет ограничения, поскольку позволяет исследовать только жидкость внеклеточного компартмента и не дает информации о pH и газовом составе внутриклеточной жидкости.


Многие клиницисты сталкиваются с трудностями при интерпретации газового состава крови. В этом обзоре даются базовые сведения о газовом и кислотно-основном гомеостазе и принципы пошагового подхода к интерпретации их нарушений. Раздел, посвященный физическим аспектам, направлен на углубленное изучение рассматриваемого вопроса; при желании его можно пропустить и перейти непосредственно к клиническому приложению.

Основы физики

Показатель pH представляет собой отрицательный десятичный логарифм концентрации ионов водорода (H+). При показателе pH = 7,0 концентрация H+ составляет 10-7 или 1/107. При этом значении pH среда является нейтральной, поскольку концентрации OH- и H+ равны.

H2O → H+ + OH-

При pH = 1, концентрация H+ составляет 10-1 или 1/10, среда при этом является очень концентрированной кислотой.

pH 7,0 = нейтральная среда

pH > 7 = щелочная среда

pH < 7 = кислая среда

pH 7,4 = физиологическое значение pH внеклеточной жидкости (нормальные значения колеблются от 7,35 до 7,45)

В связи с особенностями логарифмического исчисления незначительные изменения pH соответствуют выраженным изменениям концентрации H+. При падении показателя с 7,4 до 7,0, кислотность среды (концентрация ионов водорода) повышается в 2,5 раза.

♦ Обычно pH измеряют прямым методом при помощи специального стеклянного электрода, который имеет мембрану, проницаемую для H+.

♦ Концентрация ионов бикарбоната - HCO3- измеряется бикарбонатным электродом или может быть получена расчетным путем.

♦ CO2 обычно измеряется прямым методом при помощи СО2-электрода.

Существуют разнообразные физиологические буферные системы, которые помогают предотвратить внезапные скачки внутриклеточного значения pH (такие, как бикарбонатная, лактатная, фосфатная, аммонийная, гемоглобиновая, белковая и прочие). Бикарбонатная система участвует в регуляции pH всех компартментов внутренней среды, обладая возможностью вмешиваться в кислотно-щелочное состояние на двух уровнях: концентрация HCO3- регулируется почками, a CO2 - легкими.

H+ + HCO3- → H2CO3 → H2O + CO2

Точное значение pH среды может быть рассчитано при помощи уравнения Гендерсона-Хассельбаха:

pH = pK + log

[основание] / [кислота] = pK + log [HCO3-] / [H2CO3]

pK представляет собой специфичную для данного буфера константу (например, для бикарбонатной системы при 37°С pK составляет 6,1).

Поскольку концентрация HCO3- регулируется почками, а выведение CO2 - легкими, уравнение принимает следующий вид:

pH = константа ПОЧКИ / ЛЕГКИЕ


Терминологические замечания: ацидоз / ацидемия и алкалоз / алкалемия. Суффикс "емия" ("aemia") означает "определяемый в крови".

При описании суммарного кислотно-щелочного состояния крови корректным является использование терминов ацидемия или алкалемия. Определяющую роль в этом случае играет исключительно значение pH. При этом не учитываются прочие моменты: носит ли первичное нарушение метаболический либо респираторный характер и каковы механизмы его компенсации.

При описании влияния метаболических или респираторных нарушений на состояние крови и прочих физиологических жидкостей используется суффикс "оз" ("osis"). Например, при метаболическом ацидозе с неполной респираторной компенсацией отмечается снижение pH - данное состояние будет носить название ацидемия.

Бикарбонатная буферная система играет наиболее важную роль в поддержание постоянства кислотно-щелочного состояния и может быть оценена при анализе газового состава крови. Легкие способны регулировать выведение CO2, а почки экскрецию или задержку HCO3-. Это взаимодействие позволяет с высокой точностью поддерживать и регулировать соотношение кислот и оснований в организме. Каково значение показателей кислотно-щелочного состояния (КЩС) и газового состава артериальной крови (ГАК)?

pH Общие кислотно-щелочные свойства среды. Указывает, имеется ли у пациента ацидемия или алкалемия.
PCO2 Респираторный компонент
PO2 Характеризует оксигенацию и не имеет отношения к кислотно-щелочному состоянию (КЩС). В общих чертах является маркером тяжести заболеваний легких, но не поддается интерпретации при неизвестном значении FiO2. PO2 может быть выше 650 мм рт. ст. (85 кПа) при нормальной функции легких на фоне FiO2 = 100%. Прогнозируемый уровень PaO2 при нормальной функции легких может быть рассчитан при помощи уравнения альвеолярного газа. В грубом приближении значение прогнозируемого PaO2 может быть рассчитано как FiO2 (%) х 6 мм рт. ст. (например, при вентиляции пациента с FiO2 = 40% PaO2должно составить 6 х 40 = 240 мм рт. ст.). Если реальное значение ниже расчетного, имеет место внутрилегочное шунтирование крови (кровь не проходит через вентилируемые альвеолы и поступает в аорту неоксигенированной.). Чем тяжелее поражение легких, тем ниже будет значение PaO2 при данном уровне FiO2.
HCO3-(актуальный бикарбонат) Ренальный компонент компенсации.
Стандартный бикарбонат Дополнительный показатель, характеризующий ренальный (метаболический) компонент в нарушениях кислотно-щелочного состояния (КЩС). Имеет большую ценность, чем актуальный бикарбонат, поскольку корректирован по отношению к измененному значению PCO2.
  Избыток оснований Соответствует количеству сильной кислоты (или основания в случае дефицита оснований), необходимому для титрования 1 литра крови и возвращении значения pH к значению 7,4 при PCO2 = 5,3 кПа и температуре 37°С. Дополнительный показатель, характеризующий ренальный (метаболический) компонент нарушения. Информационная ценность близка к таковой стандартного бикарбоната (нормальное значение около 0 ммоль/л, для стандартного бикарбоната - 24 ммоль/л).

Дыхательная система способна осуществлять быструю компенсацию нарушений кислотно-щелочного состояния (КЩС) (в течение нескольких минут). Метаболическая компенсация (почки, система бикарбоната) запускается в течение часов или нескольких дней. Взаимодействие этих компенсаторных систем позволяет точно регулировать кислотно-щелочного состояние (КЩС). Их цель состоит в поддержании внеклеточного значения pH на уровне 7,4, который является оптимальным для протекания большинства метаболических процессов, например, химических реакций, катализируемых ферментами, и переноса веществ через клеточные мембраны.


Патологические процессы, такие, как тканевая гипоксия, почечная недостаточность, гиповентиляция ведут к нарушению кислотно-щелочного баланса. При нарушении со стороны одной из регуляторных систем другая будет пытаться компенсировать изменения кислотно-щелочного состояния (КЩС) и привести pH к оптимальному значению. Нарушения кислотно-щелочного состояния (КЩС) и некоторые их причины представлены в таблице "Нарушения кислотно-щелочного состояния".

Респираторный ацидоз PaCO2повышено Развивается при неадекватной вентиляции, когда продукция CO2 превышает его элиминацию. Возможные причины: обструкция дыхательных путей, депрессия дыхания (вследствие действия препаратов, ЧМТ, заболеваний дыхательной системы и т.д.)
Респираторный алкалоз PaCO2снижено Возникает при гипервентиляции. Гипервентиляция может быть следствием ответа на гипоксемию и включения гипоксического респираторного драйва. Способность легких к выведению CO2 значительно выше, чем к абсорбции O2, в связи с чем при заболеваниях легких часто наблюдается гипоксемия на фоне нормального или пониженного уровня CO2. Причиной респираторного алкалоза может быть ИВЛ с высоким минутным объемом вентиляции.
Метаболический ацидоз HCO3-снижен (дефицит оснований) Множество этиологических факторов: ♦ Потери бикарбоната через ЖКТ или хроническое поражение почек (нормальный анионный интервал) ♦ Поступление дополнительных количеств неорганических кислот, например, при диабетическом кетоацидозе, лактат-ацидозе, связанном с тканевой гипоксией, передозировка салицилатов, отравление этиленгликолем и прочими ядами, снижение экскреции кислот при почечной недостаточности (повышение анионного интервала).
Метаболический алкалоз HCO3-повышен (избыток оснований) Возникает при потерях желудочного содержимого (например, пилоро-стеноз) и терапии диуретиками. Метаболический алкалоз часто сопровождается снижением хлоридов (Cl-) сыворотки.
Смешанный ацидоз PaCO2повышено, HCO3-снижено Крайне опасное нарушение. Может развиваться при таких тяжелых расстройствах, как септический шок, полиорганная недостаточность, остановка кровообращения.

Компенсаторные механизмы пытаются вернуть pH к нормальному значению, несмотря на сохранение отклонений [HCO3-] и PCO2 до коррекции первичного нарушения. Компенсация нарушений КЩС не должна носить характер избыточной. Например, при метаболическом ацидозе наблюдается падение значения pH < 7,4. При адекватной респираторной компенсации pH будет стремиться к нормальному значению, но не превысит 7,4.

Вот несколько подсказок, которые помогут Вам дифференцировать первичное нарушение и компенсаторный эффект.

Первичное нарушение (метаболического или респираторного характера) по типу параллельно отклонению pH: при снижении pH имеет место ацидотическое нарушение, при повышении pH развивается алкалоз. Компенсаторный эффект (респираторный или метаболический) имеет противоположное направление. Механизмы компенсации будут отклонять pH в сторону нормального значения, при этом полная компенсация достигается редко (восстановление нормального исходного значения), а избыточная компенсация - никогда.

К примеру, если Вы обнаружили сочетание метаболического ацидоза и респираторного алкалоза, значение pH подскажет, какое из нарушений носит первичный, а какое - компенсаторный характер. Если значение pH снижено, первичным дефектом является метаболический ацидоз с респираторной компенсацией. При повышении pH в роли первичного нарушения выступает респираторный алкалоз с метаболической компенсацией.

Пошаговая интерпретация газового состава крови

Шаг 1 Общая картина без отклонений, имеется ацидемия или алкалемия? pH < 7,35 = ацидемия [... перейдите к шагу 2] pH > 7,45 = алкалемия [... перейдите к шагу 5]
Шаг 2 Если наблюдается ацидемия: Характер первичного нарушения: метаболический, респираторный или смешанный? CO2 повышен = респираторный ацидоз [... шаг 3] Бикарбонат снижен, значение BE отклонено в отрицательном направлении = метаболический ацидоз [... шаг 4]
Шаг 3 Если имеет место респираторный ацидоз: Имеется метаболическая компенсация? CO2 повышено (респираторный ацидоз), но метаболический компонент изменяется в противоположном направлении (BE или стандартный бикарбонат (SB) повышены, как при метаболическом алкалозе), что говорит о метаболической компенсации первичных нарушений кислотно-щелочного состояния (КЩС).
Шаг 4 Если имеет место метаболический ацидоз: Имеется ли респираторная компенсация? Значение BE принимает отрицательное значение (метаболический ацидоз); респираторный компонент изменяется в противоположном направлении (CO2снижен - респираторный алкалоз), что говорит о респираторной компенсации.
Шаг 5 Если наблюдается алкалемия: Характер первичного нарушения: метаболический или респираторный? Первичное нарушение имеет то же направление, что и изменения pH (в сторону алкалоза). Респираторный алкалоз сопровождается снижением CO2. При метаболическом алкалозе CO2 повышается и значение BE становится положительным.
Шаг 6 При наличии респираторного или метаболического алкалоза: Есть ли элементы компенсации? Изменения равнозначны вышеуказанным.
Шаг 7 Обратите внимание на оксигенацию Соответствует ли значение PaO2 установленному FiO2? Уровень оксиге-нации ниже прогнозированного может указывать на заболевание легких, шунтирование крови или ошибочный забор образца венозной крови (в последнем случае PaO2 обычно < 40 мм рт. ст., сатурация < 75%). Способность легких к элиминации CO2 превышает их резерв в отношении оксигенации. В связи с этим заболевания легких часто сопровождаются гипоксемией на фоне нормального или сниженного значения PCO2. Значительное повышение CO2 сопровождается параллельным снижением O2.
Шаг 8 Суммируйте Ваши наблюдения Например: наблюдается метаболический ацидоз (поскольку pH снижен, BE имеет отрицательное значение) с респираторной компенсацией (поскольку параллельно снижено значение PCO2).
Шаг 9 Попытайтесь установить причину нарушений  

 


⇐ Предыдущая12131415161718192021





Date: 2015-07-01; view: 1206; Нарушение авторских прав


mydocx.ru - 2015-2024 year. (0.012 sec.) Все материалы представленные на сайте исключительно с целью ознакомления читателями и не преследуют коммерческих целей или нарушение авторских прав - Пожаловаться на публикацию