Респираторный дистресс-синдром взрослых

Большое количество споров вызывает проблема наиболее приемлемой методики инфузионной коррекции легочных заболеваний, таких как РДСВ, которые могут сопровождаться увеличением проницаемости капилляров. Отек легих, развившийся на фоне повышенной проницаемости, часто рассматривают без учета влияния, которое оказывает фактор давления в капилляре. На самом деле, увеличение давления в капилляре приобретает еще более важное значение в случае, когда проницаемость повышена. Как было отмечено ранее, легочная гипертензия может способствовать увеличению накопления воды в легких, даже когда давление заклинивания в легочных капиллярах (ДЗЛК) менее 20 мм рт. ст. Таким образом, купирование легочной гипертензии может оказать решающее значение для ликвидации отека легких у больных с повышенной проницаемостью капилляров, например страдающих РДСВ. Для лечения РДСВ были испробованы самые разнообразные вазодилататоры, однако их назначение оказалось малоуспешным. Совсем недавно таким пациентам стали проводить ингаляции окиси азота (NO), который, как оказалось, является эффективным легочным вазодилататором (22, 23). Ингаляционная форма легочного вазодилататора имеет потенциальные преимущества над препаратами из той же группы для внутривенного применения. Ингаляционная форма вазодилататора проникает только в вентилируемые альвеолы. Если перфузия этих альвеол повышена, то соотношение V/Q возрастает, а газообмен улучшается. В противоположность этому внутривенная форма вазодилататора проникает лишь в те участки легочной ткани, которые перфузируются, но могут не вентилироваться вообще или плохо вентилироваться. Если в таких отделах легочной паренхимы происходит возрастание перфузии, то это может привести к снижению соотношения V/Q и усугублению гипоксии.

Некоторые исследования показали, что максимально возможное уменьшение отека легких у пациентов с острой дыхательной недостаточностью позволяет улучшить исход болезни (4-6). Причин этому много. Основные усилия должны быть направлены на поддержание внутрисосудистого объема а, значит, и давления в капиллярах на том минимально возможном уровне, при котором преднагрузка на левый желудочек сохраняется на удовлетворительном уровне и не приводит к развитию гиповолемии и ишемии тканей. Мониторирование ДЗЛК позволяет контролировать почти все необходимые величины. Один недостаток этого метода состоит в том, что ДЗЛК не достаточно точно отражает изменения конечного диастолического объема в левом желудочке.

Вновь возобновился интерес к измерению количества экстраваскулярной воды в легких методом двойсного разведения, что позволяет контролировать проведение инфузионной терапии у пациентов с РДСВ. При этом кривая разведения красителя используется для оценки “объема крови, находящегося в центральном кровотоке”, который, как полагают, является прекрасным показателем, позволяющим оценить преднагрузку (7). Сопровождающие инфузионную терапию повторные измерения объема крови, находящегося в центральном кровотоке, позволяют не допустить развития гипергидратации и поэтому помогают максимально уменьшить отек легких. Более того, проведение “у постели больного” количественных измерений содержания воды в легких позволяет клиницисту уловить момент, когда следует прекратить инфузионную терапию. Eisenberg и соавт. изучали пациентов с РДСВ или сепсисом, которые изначально имели выраженный отек легких (4). Они отметили, что лечение приводит к лучшим результатам, если оно проводится под контролем повторных измерений ДЗЛК. Прямые измерения преднагрузки и содержания воды в легких сводят к минимуму шансы возникновения отека легких, позволяют отказаться от механической вентиляции в более ранние сроки, укорачивают время пребывания в отделении интенсивной терапии, снижают количество осложнений и улучшают исход.

И наконец, другой способ уменьшения отека легких при РДСВ состоит в увеличении оттока избыточной жидкости из легких. Установка дренажа в грудной лимфатический проток приводит к значительному уменьшению отека легких, как это было показано в экспериментах на животных (20). Исследователи отметили значительное уменьшение выраженности симптомов со стороны легких у пациентов с застойной сердечной недостаточностью после того, как им было налажено дренирование грудного лимфатического протока. Другие исследования продемонстрировали улучшение газообменных функций после установки дренажа в грудном лимфатическом протоке у больных с РДСВ и сопутствующим пакреатитом (24). Эти исследования проводились у пациентов, требовавших коррекции объема циркулирующей крови с целью улучшения гемодинамических показателей таким количеством жидкости, которое вместе с тем могло способствовать нарастанию отека легких, и дренирование грудного лимфатического протока в связи с этим являлось прямой необходимостью и могло улучшить исход болезни.