Программа терапии при АП (акушерский перитонит)

Так как первичный источник АП (акушерский перитонит) это матка, разработана тактика хирургического лечения с удалением матки. Нужно оценивать степень тяжести по прогрессированию симптомов

Комплексная интенсивная терапия разлитого АП (акушерский перитонит) после кесарева сечения

Тактика ведения больных с разлитым АП (акушерский перитонит) после кесарева сечения зависит от его формы, тяжести течения заболевания, эффективности консервативной терапии.
При "раннем" АП (акушерский перитонит) лечебная тактика основывается на проведении комплексной консервативной терапии и только при отсутствии эффекта и ухудшении состояния больной (парез кишечника не разрешается и переходит в паралитическую непроходимость, появляется экссудат в брюшной полости, тахикардия, тахипноэ) показано оперативное вмешательство. При 2–м варианте АП (акушерский перитонит) комплексная интенсивная терапия проводится для подготовки к оперативному лечению. При третьем варианте АП (акушерский перитонит) осуществляется экстренное оперативное лечение – экстирпация матки с трубами. Дренирование брюшной полости через незашитое влагалище и нижних отделов боковых каналов при реактивной фазе АП (акушерский перитонит). Дренирование верхних отделов живота и проточное орошение брюшной полости при АП (акушерский перитонит) в стадии интоксикации.
Целью операции является удаление источника инфекции – инфицированной матки и дренирование брюшной полости. При неполноценном послеоперационном шве на матке удаление матки особенно важно. В то же время при нарушении барьерной функции кишечника особое значение приобретает качественное дренирование брюшной полости.
Во время операции хирург должен уточнить форму АП (акушерский перитонит) по характеру экссудата (серозный, фибринозный или гнойный) и распространенности поражения брюшины (ограниченный, диффузный или полный). В большинстве случаев после 4 суток со времени выполнения кесарева сечения наблюдается гнойный экссудат, поражение брюшины чаше всего бывает диффузным. Уточнение формы АП (акушерский перитонит) необходимо для решения вопроса о применении брюшного диализа» Показанием для его проведения является тотальный АП (акушерский перитонит) или заболевание, сопровождающееся выраженной интоксикацией.
Наряду с местной терапией АП (акушерский перитонит) после кесарева сечения (удаление матки, дренирование брюшной полости, желудка, а у части больных кишечника или илеостомия) необходима и общая терапия. Цель общей терапии – компенсация патофизиологических нарушений и борьба с инфекцией и интоксикацией.
Рассматривая положения, определяющие общую терапию, нельзя не обратить внимания на последовательность выполнения лечебных мероприятий, При АП (акушерский перитонит) после кесарева сечения, когда нет деструкции какого–либо участка желудочно–кишечного тракта, оперативное лечение проводят по экстренным показаниям. Однако оно не ограничено несколькими часами, как при хирургическом перитоните, обусловленном деструктивным аппендицитом, прободной язвой желудка, кишечника и др. Следовательно, общая терапия должна предшествовать оперативному лечению или выполняться одновременно с ним.
Основой проведения комплексной интенсивной терапии является инфузионно–трансфузионная терапия, которую осуществляют методом управляемой гемодилюции с широким использование кровезаменителей направленного действия. И растворов со сбалансированным ионным составом под мониторным контролем за показателями коллоидно–осмотического состояния (Серов Б.Н. и др., 1984).
Введение больших количеств жидкости (4–5 л) проводят на фоне форсированного диуреза (по 0,020 г Фуросемида в сочетании со спазмолитическими средствами, после введения каждого литра жидкости).
Ряд мероприятий направлен на устранение нарушений микроциркуляции и синдрома ДВС (диссеминированная внутрисосудистая свёртывание) синдром. С этой целью применяют гепарин по 500 ЕД/кг массы тела в сутки, Никотиновую кислоту – 3 мг/кг, эуфилин – 10 мг/кг, реополиглюкин 15 мл/кг, контрикал – 100 ЕД /кг.
Для нормализации функции паренхиматозных органов и тканевого метаболизма назначают 1% раствор глютаминовой кислоты, коферментные препараты – кокарбоксилазу, фолиевую кислоту, сирепар. При АП (акушерский перитонит) рекомендуется применение ингибиторов протеаз, которые тормозят эстеразную активность эндогенных и экзогенных протеиназ. Ингибиторы протеаз – трасилол, контрикал, гордокс, пантрипин образуют стойкие неактивные комплексы, лишенные антигенных свойств, в составе которых протеолитических фермент лишен каталитической активности. Лечебный эффект достигается путем торможения этими препаратами кининогенеза, фибринолиза в крови, блокируются микробные протеиназы, купируются процессы кининообразования в микроциркуляторном русле и лимфатическом русле поджелудочной железы.
Иммунотерапия включает в себя применение гамма–глобулина, сывороточного глобулина, свежецитратной крови, антистафилококовой плазмы, вакцин, иммуноактивной плазмы, лейкоцитной массы. Стимуляция защитных сил организма достигается применением биогенных стимуляторов (декарис, пентоксил, метилурацил).
Антибактериальную терапию необходимо проводить одновременно 2–3 препаратами. Смену антибиотиков осуществляют через 10 дней с учетом чувствительности к ним микрофлоры. В комбинацию антибиотиков входят полусинтетические пенициллины (оксациллин, ампициллин), антибиотики тетрациклинового ряда, цефалоспорины (цепорин–кефзол, цефамизин), аминогликозиды (канамицин, мономицин, гентамицин). Одновременно с антибиотиками назначают препараты нитрофураннового ряда, противогрибковые препараты, колибактерин.
При АП (акушерский перитонит), вызванном анаэробной флорой, целесообразно использовать гипербарический кислород, обладающих, мощным антигипоксическим, антипаретическим и детоксикационным воздействием.
Таким образом, тактика ведения больной зависит от формы АП (акушерский перитонит), тяжести ее состояния и возникших расстройств гемодинамики, водно–электролитного, белкового обмена, расстройств микроциркуляции, тканевого метаболизма, поражения внутренних органов. Комплексная интенсивная терапия решает все вопросы коррекции нарушенных функций организма. Правильно проводимая терапия разлитого АП (акушерский перитонит) позволяет в ряде случаев ("ранний АП (акушерский перитонит)") избежать травмирующих и инвалидизирующих операций (экстирпация матки), а также смертельной опасности, которую представляет собой АП (акушерский перитонит).

Лечение АП (акушерский перитонит) должна включать в себя комплексное лечение: