ЗАДАЧА № 96. Мальчик 12 лет, в течение последнего года беспокоят боли в подложечной области

1. Гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь: эрозивная форма (жалобы на боли после приема жареной пищи, газировки и ночью отрыжка, боли за грудиной, семейный анамнез отягощен по заболеваниям ЖКТ, при осмотре- болезненность в эпигастрии, Rh с барием- рефлюкс, рН метрия- снижение рН в пищеводе). Эрозивный рефлюкс эзофагит II степени: одиночная эрозия до 0,6 см (жалобы на боли после приема жареной пищи, газировки и ночью отрыжка, боли за грудиной, семейный анамнез отягощен по заболеваниям ЖКТ, Rh- дефект заполнения, кардия не смыкается; ЭГДС- языки пламени, отечность стенки н/3 пищевода, эрозия до 0,6 см- сразу II степень). Хронический гастродуоденит (жалобы на боли после приема жареной пищи, газировки и ночью отрыжка, боли за грудиной, семейный анамнез отягощен по заболеваниям ЖКТ, ЭГДС- гиперемии, отечность слизистой желудка и постбульбарных отделов). Дуоденогастральный рефлюкс (рН метрия- а антрум пенриод. Повышение рН выше 5 ед.).

2. Диф диагноз: ГЭРБ необходимо дифференцировать от инфекционного или лекарственного (или вызванного действием различных раздражающих веществ) эзофагита, язвенной болезни, диспепсии, желчной колики, ишемической болезни сердца и нарушений моторики (двигательной активности) пищевода.

3. Этиопатогенез. Это многофакторное заболевание- сочетание предрасполагающих факторов (наследственность, стресс, алиментарный, вредные привычки, прием некоторых препаратов)+ нарушение механизмов, препятствующих забросу содержимого Ж в пищевод.

Механизмы:

· недостаточность запирательного механизма: сжимающее действие диафрагмы (на вдохе вниз и вправо); длина брюшного отдела пищевода (не менее 2 см); угол Гиса (между пищеводом и желудком, не более 45 гр.); клапан Губарева (выросты слизистой); зона увел. давления в области НПС (в норме 6-30 мм р.с.); в/брюшное давление (в норме 6-8 мм р.с.); мембрана Лаймера (пищеводно-диафрагмальная связка).

· снижение пищ. клиренса (скорости убывания химического раздражителя из пищевода за счет перистальтики и ощелачивания слюной и слизью).

· снижение резистентности слизистой

4. Кардиопищеводный переход = запирательный механизм – смотри 3).

5. Rh проводится с целью: помогает определить наличие стриктур или язв пищевода, опухоли, грыжи пищеводного отверстия диафрагмы, а также заброс содержимого Ж в пищевод. Лучше всего проводить в положениях лежа с опущенным головным концом 15 град., при покашливании, натуживании.

6. Осложнения: - пептические язвы пищеводы (с возмыжным осложнением- перфорацией и т.д.); - стенозирование пищевода; - пищевод Баретта (метаплазия цилиндрического эпителия).

7. Внепищеводные проявления ГЭРБ: 1. орофарингеальные симптомы. 2. отоларингологическая симптоматика. 3. бронхолегочные симптомы. 4. боли в грудной клетке, связ/не связ с ИБС 5. другие

8. Терапия. Режим (спать с приподнятым головным концом, не носить тугую одежду, не наклонеяться вперед после еды, отказ от вредных привычек). Диета (не есть обильно, не есть на ночь, не есть раздражающую пищу). Фармакотерапия: антациды, антисекреторные препараты (Н2 блокаторы, инг. Протонной помпы), прокинетики. Терапия: step-up (Н2 блокаторы+ прокинетики—1/2 д ИПП—1д ИПП—2 д ИПП) и step-down.