ЗАДАЧА № 93. Мальчик, 13 лет, в течение последних 2 лет беспокоят боли в эпигастральной области.

1. Язвенная болезнь 12-перстной кишки. Острая или впервые выявленная, неосложненная. Язвы: 1- рубцующаяся, по задней стенке, небольшая, в луковице 2- острая, небольшая, на передней стенке. Признаки хеликобактериоза.

2. Этиопатогенез. Это полиэтиологическое заболевание: наследств.пред-ть, нейропсих. факторы, алиментарные факторы, вредные привычки, лекарственный фактор, инфекция- H.pylori. В патогенезе основа- это дисбаланс между факторами «агрессии» и факторами «защиты», а также нейроэндокринной системы, которая осущ. взаимосвязь между этими факторами. Факторы «защиты»: слизеобразование, продукция бикарбонатов, активная регенерация клеток, хорошее кровоснабжение слизистой, норм. содержание ПГ слизистой, иммунная защита. Факторы «агрессии»: соляная кислота, пепсин, нарушение моторики. Роль H.pylori: 1) образует аммиак из мочевины, что приводит к защелачиванию содержимого, что стимулирует еще большую продукцию агрессивных факторов. 2) ряд штаммов выделяют цитотоксины, повреждающих слизистую.

3. Оценка лабораторных данных: ОАК- без патологии; ОАМ- без патологии; БАК- без патологии; ЭГДС- признаки эзофагита, ГЭР, язвы небольшая на передней стенке, средняя на задней стенке, активные.

4. Дополнительные исследования: 1). исследование в/желудочной секреции (диагностически значимо HCl свыше 12 ммоль/ч и после стимуляции выше 17). 2) интрагастральная рН метрия (характерно непрерывное кислотообразование с рН от 1,0-2,5). 3) методы диагностики H.pylori: а- биопсия (уже взята, поэтому необходимо провести бактериологический, гистологический и цитологический методы). б- тесты на определение продуктов жизнедеятельности: уреазный, дыхательный. в- иммунный (на а/т к H.pylori) г- ПЦР в кале.

5. Следует проводить рН метрия верхних отделов ЖКТ, т.к. есть признаки на ЭГДС ГЭР и эзофагита.

6. Эндоскопические признаки инфекции H.pylori: наличие язв в луковице двенадцатиперстной кишки, множественные выбухания на стенках слизистой оболочки антрального отдела желудка, гиперемия слизистой оболочки, наличие мутной слизи в просвете желудка, отек и утолщение складок антрального отдела и тела желудка

7. Диагностика H.pylori: - ЭГДС-признаки; - биопсия (бактериологический, гистологический и цитологический методы);- тесты на определение продуктов жизнедеятельности: уреазный, дыхательный; - иммунный (на а/т к H.pylori) г- ПЦР в кале, слюне, зубном налете.

При диагностике эрадикации используют инвазивные методы (ЭГДС + как минимум цитология и гистология биоптата) и неинвазивные (уреазный и дыхательный тесты). Инвазивными методами необходимо 2 биоптата из тела и 1 биоптат из антрума.

8. Под эрадикацией понимается полное уничтожение микроорганизма, определяемое через 4-6 недель после проведенного лечения.

9. Схема лечения: 1. Лечение обострения. 2. Реабилитация. 3. Профилактика.

Лечение обострения: Режим (при впервые выявленной язве- госпитализация). Диета (№1). Физиотерапия (тепловое лечение, модулированные токи…) Фармакотерапия: 1) антациды (например, маалокс 3-4 раза в день через 1,5 ч после еды) 2) антисекреторные (Н2 блокаторы, ингибиторы протонной помпы: например, омез 20 мг 2 раза в сутки 2 недели) 3) препараты местной защиты (сукральфат) и репаранты (метилурацил) 4) антихеликобактерные схемы: не менее 3 препаратов, не менее 7 дней. Например, 1 схема: ингибитор прот.помпы + кларитромицин 500 мг 2 раза+ амоксициллин 1000 мг 2 раза. Схема № 2: ингибитор прот.помпы+ висмута цитрат+ тетрациклин+ метранидазол

10. Рекомендации после выписки: контроль заживления язвы через 6 недель после лечения. Режим. Диета. Консультации гастроэнтеролога (минимум 2 раза в год при отсутствии рецедивов- весна и осень).