Острый лимфобластный лейкоз (ОЛЛ).

Изучение Т- и В-маркеров на бластных клетках ОЛЛ показало, что ОЛЛ - неоднородная группа заболеваний. Имеется как минимум три формы:

10) В-ОЛЛ (2-4 % случаев),

11) Т-ОЛЛ (25 %),

12) Ни Т- ни В- ОЛЛ (основная масса).

Соотношение их у детей и взрослых одинаково.

В-форма - чаще представляет собой бластные кризы ХЛЛ, случаев собственно В-формы ОЛЛ очень мало. Лейкозные клетки имеют очень высокую плотность IgM на поверхности.

Т-форма чаще встречается у детей старшей возрастной группы (средний возраст 10 лет), причем преобладают мальчики. Характеризуется высокой пролиферативной активностью клеток. Продолжительность жизни короче. Бластные клетки по АГ характеристике напоминают скорее тимоциты и претимоциты, чем периферические Т-клетки. В то же время бластные клетки несут те же рецепторы, что и хелперы и супрессоры, сохраняют некоторые функциональные свойства супрессоров. Цитохимическая особенность Т-бластов - высокая активность кислой фосфатазы, локализованная в виде пятна в цитоплазме и отрицательная реакция на гликоген.

Ни Т- ни В- - 70 % случаев ОЛЛ. Общая характеристика ОЛЛ относится именно к этой форме. Бласты лишены маркеров Т- или В-лимфоцитов, но имеют черты предшественников тимоцитов.

В настоящее время кроме трех основных форм выявлено еще несколько. В основном они отделились от формы ни Т- ни В-:

13) пре В-ОЛЛ - бласты относятся к ранним клеткам предшественницам В-лимфоцитов, так как не имеют Ig на поверхности и содержат цитоплазматический Ig (тяжелая цепь IgM). Течение значительно более благоприятное, чем у В-ОЛЛ.

14) Пре Т-ОЛЛ - отличается неблагоприятным течением, как и другие Т-ОЛЛ.

Без терапии течение не имеет особенностей: нарастает угнетение нормальных ростков кроветворения, появляются инфекционные осложнения, геморрагии, прогрессирует анемия.

До открытия цитостатической терапии ОЛЛ продолжительность жизни составляла 2,5-3,5 месяцев (у взрослых - 2 мес.).

В настоящее время ремиссия может удерживаться месяцы и годы. Но возникает рецидив, развитие которого предугадать обычно не удается.

Прогноз: частота ремиссии - 94 %, у лиц старше 15 лет - 80 %. Частота выздоровления - более 50 %.

Прогностические неблагоприятные факторы:

15) распространенность процесса к моменту постановки диагноза (косвенно об этом можно судить по лейкоцитозу в крови и количеству бластов в КМ),

16) лейкоцитоз более 25х10⁹/л,

17) увеличение селезенки и вовлечение л/узлов средостения.

47. Гематологические признаки острого миелобластного лейкоза.

· Морфологические варианты нелимфобластных лейкозов в соответствии

· с FAB-классификацией

· 1. Острый миелобластный недифференцированный лейкоз (М0)

· -бластные клетки не могут быть определены как миелоидные обычными морфологическими и цитохимическими методами, но при ультраструктурном

· исследовании в них обнаруживаются пероксидазо положительные гранулы

· или при иммунофенотипировании на их поверхности определяется хотя бы

· один маркер миелоидной линии (СD33, CD13, CD 14)

· 2. Острый миелобластный лейкоз без созревания (М1)

· -бластные клетки с одной и более четкой нуклеолой

· -отсутствие зернистости или наличие малого числа азурофильных гранул,

· палочек Ауэра

· -отсутствие каких-либо других признаков клеточного созревания

· -наличие 3% и менее промиелоцитов

· 3. Острый миелобластный лейкоз с созреванием (М2)

· -обнаруживается более 3% промиелоцитов и более 10% клеток

· гранулоцитарного ряда с признаками созревания

· -бластные клетки часто с нуклеолами, обычно содержат много азурофильных

· гранул и палочек Ауэра

Для того чтобы практический врач мог ориентироваться в новой классификации острых лейкозов, предложенной ВОЗ, приводим старую ФАБ-классификацию, которая предусматривала выделение следующих форм ОнЛЛ.

■ М0 — острый миелобластный лейкоз с минимальной миелоидной диф-ференцировкой. При данной форме лейкоза бласты без зернистости составляют более 30% миелокариоцитов. Менее 3% бластов содержат липиды или миелопероксидазу. Бласты относятся к миелобластам по результатам фенотипирования (CD13+, CD33+).

■ М1 — острый миелобластный лейкоз без созревания. Бласты без зернистости или с единичными азурофильными гранулами, могут содержать тельца Ауэра; нуклеолы единичные. Бласты должны составлять 90% или более из неэритропоэтических клеток. Более 3% бластов перокси-дазоположительны и содержат липиды.

■ М2 — острый миелобластный лейкоз с созреванием. Бласты морфологически и цитохимически не отличаются от М1, составляют от 30 до 89% неэритропоэтических клеток. Палочки Ауэра, как правило, единичные, обычные. Миелоциты, метамиелоциты и гранулоциты могут быть выявлены в вариабельном количестве (более 10%) и часто имеют ненормальную морфологию. Моноцитарные клетки составляют менее 20% неэритропоэтических клеток.

48. Гематологические признаки острого промиелоцитарного и эритробластного лейкоза

· Острый промиелоцитарный лейкоз (М3)

· -в миелограмме более 30% промиелоцитов

· -обильная зернистость цитоплазмы

· -ядра бластов различного размера и формы, часто двухлопастные

· -скопления палочек Ауэра

· -часто выявляется много разрушенных клеток с лежащими вокруг

· многочисленными гранулами и палочками Ауэра

М3 — острый промиелоцитарный лейкоз. Большая часть клеток соответствует неопластическим промиелоцитам. Клетки часто разрушены, так что можно выявить свободно расположенные гранулы и палочки Ауэра. Ядра бластов расположены эксцентрично, варьируют в форме и размере, часто состоят из двух долей.

· Острый эритробластный лейкоз (М6)

· - если количество ядросодержащих клеток красного ряда не превышает

· 50%, то процент бластных клеток вычисляется из общего числа всех ядро-

· содер жащих элементов костного мозга

· - если количество ядросодержащих клеток красного ряда равно или более

· 50%, а миелобластов - равно или более 30%, то устанавливается М6 -

· вариант лейкоза

· - если количество миелобластов менее 30%, то процентное содержание их

· высчитывается из числа всех ядросодержащих неэритроидных клеток, и

· при их доле более 30% устанавливается-М6 вариант ОЛ

М6 — острый эритромиелоз. В красном костном мозге эритрокариоци-ты составляют более 50% всех клеток, характеризуются дольчатостью и фрагментацией ядра, многоядерностью, гигантскими формами. Бласты составляют более 30% неэритроидных клеток и могут относиться к любому из ФАБ-вариантов бластов, кроме М3. Такие эритробласты часто выходят в периферическую кровь. Для эритрокариоцитов характерна диффузно-гранулярная реакция на а-нафтилацетатэстеразу.

49. Гематологические признаки острого миеломонобластного и монобластного лейкоза.

Острый миеломонобластный лейкоз (М4)

-характерны признаки, свойственные М2-варианту, но в костном мозге

обнаруживается более 20% промоноцитов и моноцитов

-миелобластов и промиелоцитов всегда более 20%

-в небольшом числе случаев определяется более 5% аномальных

предшественников эозинофилов (самих эозинофилов может и не быть).

В этом случае вариант определяется как М4эо.

■ М4 — острый миеломонобластный лейкоз. Общее количество бластов в костном мозге составляет более 30%, при этом более 20% бластов костного мозга и/или более 5х10⁹/л клеток периферической крови — монобласты, промоноциты или моноциты. Диагноз М4 ставят в том случае, когда изменения в костном мозге соответствуют М2, но в периферической крови обнаруживают более 5,0х10⁹/л моноцитарных клеток. Промоноциты и моноциты отличаются отчётливой диффузной реакцией на наличие а-нафтилацетатэстеразы, ингибируемой NaF. Характерный признак М4 — увеличение концентрации лизоцима в крови и моче более чем в 3 раза.

Острый монобластный лейкоз (М5)

-более 80% неэритроидных ядросодержащих клеток представлены

моноцитами

50. М5 — острый монобластный лейкоз. Бласты составляют более 30% ми-елокариоцитов. В костном мозге 80% и более неэритроидных клеток составляют монобласты, промоноциты и моноциты. М5 по типу блас-тов разделяют на две формы: М5а — монобласты составляют 80% или более всех бластов; М5б — монобласты составляют менее 80%, а остальные — промоноциты и моноциты, причём последние составляют в среднем 20% бластов.
Общие принципы гематологической диагностики хронических лейкозов.

Хронический лимфолейкоз (ХЛЛ) - доброкачественная опухоль, субстрат которой составляют преимущественно морфологически зрелые лимфоциты. Проявляется лимфоцитарным лейкоцитозом, диффузной лимфоцитарной пролиферацией в КМ, увеличение л/узлов, печени и селезенки.

Критерии диагностики:

o абсолютный лимфоцитоз в крови,

o более 30 % лимфоцитов в пунктате при диффузной лимфатической гиперплазии в трепанате КМ,

o увеличение л/узлов и селезенки - необязательный признак, но при их вовлечении в процесс наблюдается диффузная пролиферация лимфоцитов,

o вспомогательный признак - тени Гумпрехта в мазке.

Диагностика:

А. Многие годы может отмечаться лишь лимфоцитоз 40-50 %, хотя количество лейкоцитов остается на верхней границе нормы. Л/узлы нормальных размеров, но увеличиваются при инфекции, после ее ликвидации вновь уменьшаются.

Б. Постепенно увеличиваются л/узлы, появляются общие симптомы. Лимфоцитоз нарастает до 80-90 %. Но распространившийся лимфоцитоз в КМ может годами не угнетать функцию нормальных клеток. Даже при достижении высоких значений лейкоцитоза (100 тыс. в 1 мкл и более) анемии и тромбоцитопении нет. Диагностическим считается лимфоцитоз в крови свыше 10 тыс. в 1 мкл.

В КМ - увеличивается процент миелоцитов в миелограмме более 30 %. Это надежный признак диагностики ХЛЛ, если пунктат значительно не разбавлен периферической кровью.

Морфология лимфоцитов не имеет стабильных и типичных признаков. Может меняться в течение болезни под влиянием вирусных инфекций. Большинство клеток периферической крови составляют зрелые лимфоциты, ничем не отличающиеся от нормальных. Наряду с ними могут быть лимфоцитарные элементы с более гомогенным ядром, не имеющие еще грубой глыбчатости хроматина зрелого лимфоцита, с широким ободком цитоплазмы. Иногда, как при инфекционном мононуклеозе, имеется перинуклеарное просветление. Ядра клеток могут иметь своеобразную скрученность хроматиновых петель, по форме ядра круглые или бобовидные. Встречаются клетки с обрывчатой цитоплазмой.

Характерный признак ХЛЛ - тени Гумпрехта - полуразрушенные ядра лимфоцитов. Их количество не является показателем тяжести процесса. Клетки лейколиза являются артефактом. В циркулирующей крови их нет, они образуются в процессе приготовления мазка. Незначительное их число может появляться при тяжелых инфекциях, острых лейкозах. Но для ХЛЛ характерны глыбчатые, чуть разрушенные ядра лимфоцитов с остатками нуклеол. На ранних стадиях болезни этот симптом имеет диагностическую ценность.

В начале болезни пролимфоцитов и бластов в ПК нет. Они появляются при дальнейшем развитии заболевания, их много в терминальной стадии.

Хронический миелолейкоз (ХМЛ) - опухоль миелоидной ткани, возникающая из ранних клеток-предшественниц миелопоэза, дифференцирующихся до зрелых форм. Клеточным субстратом опухоли являются преимущественно созревающие и зрелые гранулоциты, в основном нейтрофилы. Возраст больных - 20-60 лет, реже в старческом и совсем редко у детей до 10 лет, с одинаковой частотой у мужчин и женщин.

Картина крови:

Развернутая стадия ХМЛ характеризуется моноклональностью миелоидных клеток. Элементы нормального кроветворения практически вытеснены, в КМ процент клеток с Ph´ хромосомой достигает 98-100 %.

Число незрелых форм увеличивается, что постепенно сопровождается уменьшением содержания зрелых гранулоцитов и свидетельствует о нарушении клеточного созревания.

Картина крови в развернутой стадии в динамике развития лейкоза характеризуется нарастающим нейтрофильным лейкоцитозом, увеличением незрелых (миелоцитов и промиелоцитов) и уменьшением числа зрелых гранулоцитов, в основном за счет сегментоядерных нейтрофилов, увеличением количества эозинофилов и/или базофилов, реже базофилов и эозинофилов одновременно (базофильно-эозинофильная ассоциация). Количество бластных клеток может варьировать от 5 до 10 %.