Лейкемоидные реакции: понятие, причины развития, типы, примеры реакций различных типов.

42. Лейкемоидные реакции миелоидного типа, виды, причины развития.

Лейкемоидные реакции.

Лейкемоидные реакции – изменения в крови и органах кроветворения, напоминающие лейкозы и другие опухоли кроветворной системы, но не трансформирующиеся в ту опухоль, на которую они похожи.

Лейкемоидные реакции возникают как результат:

2.Инфекций, при которых наблюдается сходная картина с:

а) миелоцитарным или миелобластным лейкозом (пневмония, менингит, дифтерия, туберкулез),

б) лимфолейкозом (коклюш, ветряная оспа, инфекционный мононуклеоз, туберкулез)

в) моноцитарным лейкозом (туберкулез).

3.Интоксикаций: эклампсия, тяжелые ожоги, отравления ртутью,

4.Злокачественных новообразований внутренних органов с метастазами в КМ и без них, множественной миеломы, миелофиброза, болезни Ходжкина,

5.Острых кровотечений, внезапного гемолиза,

6.Агранулоцитоза.

Все эти состояния могут приводить к повышению функциональной активности КМ.

Лейкемоидные реакции характеризуются абсолютным или относительным увеличением в крови как зрелых, так и молодых клеток крови, имеет временный характер, исчезает вместе с причиной, вызвавшей данную реакцию или задерживаются на несколько недель или даже месяцев.

Лейкемоидные реакции могут быть следующих типов:

11. Псевдобластные лейкемоидные реакции;

12. Миелоидного типа;

13. Лимфоцитарного типа;

14. Моноцитарно-макрофагального типа;

15. Эозинофильного типа.

7) Псевдобластные лейкемоидные реакции - встречаются в отдельных случаях перед выходом из иммунного агранулоцитоза (период от нескольких часов до суток). При этом в пунктате костного мозга отмечается большой процент клеток с гомогенным ядром, единичными нуклеолами и узкой голубой цитоплазмой без зернистости. Встречаются большие клетки очень похожие по структуре ядра и величине цитоплазмы на промиелоциты, но со скудной зернистостью. Структура ядра этих клеток, в отличие от бластов, не является нежной сетчаткой (поэтому их назвали псевдобласты).

8) Лейкемоидные реакции миелоидного типа:

а) промиелоцитарные – встречаются при выходе из иммунного агранулоцитоза. В пунктате обнаруживается огромное количество промиелоцитов с обильной зернистостью – т.е. наблюдается картина, похожая на острый промиелоцитарный лейкоз. В отличие от лейкоза нет угнетения тромбоцитарного ростка, выраженного геморрагического синдрома и атипичности промиелоцитов.

б) нейтрофильные лейкемоидные реакции – встречаются при: 1) септических состояниях - характерен высокий лейкоцитоз от 15 до 50 и более х 10⁹/л, выраженный нейтрофилез, со сдвигом формулы влево, выраженной токсигенной зернистостью нейтрофилов, вакуолизацией клеток, но без эозинофильно-базофильной ассоциации, характерной для хронического миелолейкоза. В костном мозге отмечается резкое увеличение промиелоцитов и миелоцитов, соотношение лейко/эритро может достигать 20:1. Обязательно присутствуют явные признаки инфекции – повышенная температура, ускоренное СОЭ, симптомы интоксикации и т.п.; 2) при сочетании острой кровопотери и токсикоинфекции - отмечается нейтрофильный лейкоцитоз до 20х 10⁹/л с резким палочкоядерным сдвигом – 30-40 %, но без миелоцитов и обычно даже без юных форм. При этом типе реакции нередка спленомегалия, что затрудняет дифференциальный диагноз с ХМЛ. При лейкемоидной реакции миелоидного нейтрофильного типа КМ реактивный. Индекс созревания нейтрофилов увеличен без выраженного увеличения количества бластных клеток (менее 5 %). Для постановки предварительного диагноза лейкемоидной реакции необходим полный анализ периферической крови с подсчетом количества ретикулоцитов и тромбоцитов. При лейкозе патологический клон гранулоцитов вытесняет клетки мегакариоцитарного и эритроцитарного роста, что приводит к развитию тромбоцитопении и анемии.

в) лейкемоидные реакции при раке могут быть при:

7. раке желудка без метастазов в КМ,

8. при прогрессирующей карциноме молочной железы,

9. при раке легких,

10. при карциноме надпочечников,

11. при забрюшинной фибросаркоме,

12. при болезни Ходжкина (очень высокий лейкоцитоз - более 50х10⁹/л),

13. при злокачественных опухолях любой локализации с метастазами в КМ.

Они бывают 2-х типов: 1) в виде нейтрофильного лейкоцитоза в сочетании с тромбоцитозом (реже с эритроцитозом – например, при раке почек) с умеренным омоложением состава лейкоцитов; 2) в виде миелемии – выход в кровь большого количества эритрокариоцитов различной степени зрелости как следствие множественных метастазов рака в костный мозг.

При метастазах в зависимости от степени вытеснения нормального кроветворения число лейкоцитов может колебаться от умеренной (реже выраженной) лейкопении до небольшого лейкоцитоза. В крови обнаруживаются наряду со зрелыми нейтрофилами и миелоциты, и промиелоциты, и небольшое количество бластных клеток, и эритрокариоциты. Содержание в периферической крови незрелых гранулоцитов возрастает с увеличением анемии и зависит от степени вовлечения КМ. Число тромбоцитов чаще уменьшено, обычно имеется и анемия. Окончательно подтверждает диагноз анализ трепаната костного мозга, реже раковые клетки удается обнаружить в пунктате костного мозга.

г) лейкемоидные реакции при остром иммунном гемолизе напоминают картину острого эритромиелоза. В отличие от этого лейкоза при остром гемолизе в крови наблюдаются высокий ретикулоцитоз, нейтрофильный лейкоцитоз, иногда с появлением миелоцитов, промиелоцитов, единичных эритрокариоцитов. Сходство с острым эритромиелозом может усиливаться значительным лейкоцитозом, который вызывается не только лизисом эритроцитов, но и назначаемыми в этих случаях глюкокортикоидами.

Лейкемоидная картина, напоминающая острый миелобластный лейкоз, помимо выхода из агранулоцитоза (о котором уже говорилось) может быть при диссеминированном туберкулезе легких или при туберкулезе селезенки и лимфатических узлов. Бластные клетки при этом, как правило, имеют гомогенное ядро с 1-2 ядрышками и не содержат зернистости.

Картина, напоминающая алейкемический миелобластный лейкоз описана у алкоголиков на фоне инфекционных заболеваний. При этом отмечается нейтропения со сдвигом лейкоцитарной формулы влево. Обычно на 4-ый день наблюдается восстановление гранулоцитопоэза в костном мозге. У таких больных количество лейкоцитов в крови не повышается после введения эндотоксина, что указывает на уменьшение костномозгового резерва гранулоцитов. Подобная же картина описана при мегалобластной анемии послеродового периода и у пациентов с пернициозной анемией. Такие ОМЛ-подобные реакции свидетельствуют об обеднении гранулоцитарного резерва в костном мозге, причиной чему, помимо алкоголизма, может являться также супрессия костного мозга различными лекарственными препаратами, дефицит фолиевой кислоты и витамина В₁₂, тяжелые инфекции, истощающие костномозговой запас. Во время восстановления миелопоэза картина костного мозга напоминает миелобластный или промиелоцитарный лейкоз.

Лейкемоидные реакции миелоидного типа наблюдаются у младенцев с синдромом Дауна. В литературе такие состояния крови известны под названиями "преходящая острая лейкемия" или псевдолейкемия. Приблизительно у половины таких пациентов лейкемоидные состояния спонтанно исчезают.

Картина крови, сходная с таковой при хроническом миелолейкозе, наблюдается при диссеминированном туберкулезе, при других инфекциях, включая стафилококковую пневмонию, менингококковый менингит, сепсис, вызванный сальмонеллой или паракишечной палочкой, пневмококковый эндокардит, дифтерию, инфицированный аборт, и, кроме того, при эклампсии и интоксикации тяжелыми металлами (особенно ртутью). При этом наблюдается лейкоцитоз чаще до 22,2х10⁹/л, а иногда и более.

Самым достоверным исследование в большинстве случаев является пункция костного мозга с анализом миелограммы.

43. Лейкемоидные реакции лимфоцитарного типа, виды, причины развития.

9) Лейкемоидные реакции лимфоцитарного типа:

Лимфоцитарные лейкемоидные реакции характеризуются значительным увеличением абсолютного числа лимфоцитов в периферической крови, часто сочетаются с увеличением лимфатических узлов, печени и селезенки.

Абсолютный лимфоцитоз наблюдается при:

- бактериальных инфекциях (коклюш, болезнь кошачьей царапины, лептоспироз, иерсиниоз),

- вирусных инфекциях (инфекционный мононуклеоз, цитомегаловирусная инфекция, краснуха, аденовирусная инфекция, паротит, полиомиелит, ветряная оспа, инфекционный гепатит),

- протозойной инвазии (токсоплазмоз),

- других заболеваниях (иммунобластная лимфаденопатия, аллергические дерматиты, гипертиреоидизм, гиперплазия надпочечников).

а) Инфекционный лимфоцитоз может быть при вирусных инфекциях и после них. Картина крови похожа на хронический лимфолейкоз, но изменения непродолжительны и чаще встречаются у детей. Предполагают, что лимфоцитоз вызывается энтеровирусами. Незначительно в течение 1-3-х дней повышается температура тела. Появляются признаки инфекции верхних дыхательных путей, абдоминальный синдром (острый живот, кишечная колика, симптомы энтероколита). Может быть кожная сыпь коре- или скарлатиноподобного характера, незначительная лимфаденопатия.

В анализе крови отмечается лейкоцитоз от 30-40х10⁹/л до 100-150х10⁹/л с лимфоцитозом 70-90 % и более. Лимфоциты имеют нормальные размеры и морфологию, могут встречаться тени Гумпрехта. В период снижения числа лимфоцитов появляется эозинофилия. Показатели миелограммы нормальные, либо несколько увеличено содержание лимфоцитов. Лимфоузлы имеют нормальную морфологию. Длительность лимфоцитоза от 3 недель до 3 месяцев.

б) иммунобластные лимфадениты – отражают иммунный процесс в лимфатических узлах, возникающий при действии АГ с бласттрансформацией В-клеток лимфоузла в центре фолликулов и увеличением фолликулов и всего лимфоузла.

Наблюдаются при: инфекционном мононуклеозе, аденовирусных инфекциях, болезни "кошачьей царапины", опоясывающем лишае, системной красной волчанке, лекарственных дерматитах, ветряной оспе.

В ответ на АГ-стимуляцию В-лимфоциты претерпевают характерные изменения: происходит резкое увеличение ядра, иногда в несколько раз; ядрышки становятся хорошо видимыми; структура ядерного хроматина приобретает нежно-нитчатое строение; расширяется цитоплазма. Т.е. происходит бластная трансформация с образованием иммунобласта. Иммунобласты активно делятся, поэтому в препарате можно встретить и двуядерные иммунобласты. Наряду с иммунобластами в препарате обнаруживаются плазматические клетки и моноциты.

Обнаружение в анализах признаков лейкемоидной реакции в случае сомнения в точности ее дифференцировки от лейкоза требует обязательного повторного обследования до назначения лечения. Затем происходит постепенная, в течение нескольких недель нормализация формулы лейкоцитов, и также в течение нескольких недель уменьшаются лимфатические узлы.

Наиболее характерна эта реакция для инфекционного мононуклеоза. Инфекционный мононуклеоз (болезнь Филатова-Пфейфера) – вирусное заболевание с выраженной бласттрансформацией лимфоцитов, появлением этих своеобразных клеток в крови, реактивным лимфаденитом и увеличением лимфатических узлов и селезенки.

Заболевание встречается чаще в первые 10 лет жизни, реже – старше 30 лет, когда протекает значительно тяжелее. Возбудителем является вирус Эпштейн-Барр. Болезнь начинается внезапно с повышения температуры, болей в горле, увеличения заднешейных и затылочных лимфатических узлов. В крови отмечается увеличение количества лейкоцитов, иногда до 20х10⁹/л и более, но может быть и умеренная лейкопения. Число нейтрофилов абсолютно или относительно снижается. В мазке преобладают мононуклеары, имеющие широкую цитоплазму с несколько фиолетовым оттенком и перинуклеарным просветлением. Форма клеток различна – от круглой до неправильной, свойственной моноцитам. Ядра в клетках также от круглых до полиморфных. Структура ядра лишена грубой глыбчатости, свойственной зрелым лимфоцитам и моноцитам, приближается к гомогенной. У детей ядра клеток часто содержат ядрышки. Иногда в мазке отмечается мономорфизм этих своеобразных клеток. Их называют лимфомоноцита, так как они имеют одновременно черты тех и других. Но это лимфоциты. Число истинных моноцитов повышено, в них отмечается базофилия цитоплазмы. Характерна склонность к эозинофилии, что отличает данное заболевание от тяжелых инфекционных процессов, для которых характерна анэозинофилия. Нередко в крови обнаруживаются единичные плазматические клетки. СОЭ повышена. Иногда заболевание осложняется иммунным гемолизом – в крови на фоне ретикулоцитоза появляются эритрокариоциты. В костном мозге находятся те же клетки, что и в крови. При неясной картине крови показана пункции лимфоузла. В нем наряду с иммунобластами обязательно присутствуют зрелые лимфоциты и пролимфоциты.

Картина крови, напоминающая острый лимфобластный лейкоз, помимо больных с инфекционным мононуклеозом, может отмечаться у пациентов с инфекционным гепатитом и с посттрансфузионными осложнениями (преимущественно связанные с цитомегаловирусной инфекцией), при эпидемическом паратите, врожденном сифилисе. Морфологически незрелые, ДНК-синтезирующие клетки могут поступать в кровь в ответ как на воспаление, так и на антигенную стимуляцию.

Гистология л/узла при поствакционном лимфадените иногда напоминает саркому. Обнаруживаются иммунобласты, появляется значительное число митозов.

При ревматоидном полиартрите изменения в л/узлах характеризуются значительным разрастанием фолликулов. Так же имитируется лимфосаркома. Но увеличение л/узлов симметричное, одинаковое по размеру.

При СКВ увеличение л/узлов может имитировать лимфогранулематоз или лимфосаркому. Могут увеличиваться л/узлы на шее, в средостении.

Болезнь кошачьей царапины можно точно верифицировать только при гистологическом исследовании л/узла. Реактивную природу можно заподозрить по одновременному появлению лимфоцитоза в крови, по анамнезу и цитологической картине л/узла. Но могут увеличиваться несколько групп л/узлов, что затрудняет диагностику.

Картина крови, напоминающая хронический лимфолейкоз, чаще всего обнаруживается у новорожденных и маленьких детей, больных коклюшем. Количество лейкоцитов при этом достигает 270х10⁹/л. Обнаруживается большое количество лимфоцитов, подавляющую часть которых составляют зрелые клетки. Прогноз в подобных случаях считается довольно серьезным. Дифференциальная диагностика от ХЛЛ проводится довольно легко – на основании молодого возраста пациентов и отсутствия аденопатии и спленомегалии. ХЛЛ-подобная картина крови появляется также и при других заболеваниях, таких как эксфолиативный дерматит, ветряная оспа, рак желудка, метастазирующая мела нома, рак молочной железы и милиарный туберкулез

44. Лейкемоидные реакции моноцитарного, эозинофильного типов, причины развития.

Моноцитарно-макрофагальная лейкемоидная реакция встречается при туберкулезе лимфатических узлов, печени, легких и кишечника, тератоме средостения, саркомах, саркоидозе, ревматизме, макроглобулинемии Вальденстрема, хроническом пиелонефрите, наследственных нейтропениях, иерсерниозе. Количество лейкоцитов при этом достигает 80х10⁹/л, 42 % которых составляли моноцитами. Повышен % моноцитов и промоноцитов в КМ. Возникают моноцитарно-макрофагальные инфильтраты (гранулемы) в пораженных тканях. При всех этих заболеваниях клиника, как правило, настолько ярко выражена, что это позволяет легко отдифференцировать реактивный моноцитоз от хронического моноцитарного лейкоза.

5. Эозинофильные лейкемоидные реакции с высоким содержанием эозинофилов в крови (более 10 %), сочетающаяся с лейкоцитозом и гиперлейкоцитозом встречаются при амебиазе, раке легкого, меланоме. Картина крови в этих случаях напоминает эозинофильную лейкемию.