Часть 3. Заявление/отказ заявителя

Настоящим заявляю, что, насколько мне известно, все сказанное в данном медицинском бланке правильно и полно во всех деталях. Я подтверждаю, что данный медицинский бланк был/будет подписан зарегистрированным участковым врачом, у которого хранятся все мои медицинские записи.

1. Я обязуюсь сообщить организаторам тура в письменном виде о любых изменениях в моем медицинском состоянии, произошедших в промежуток времени между подписанием данного бланка и выездом на программу, и предоставить сопровождающее письмо от моего врача, подтверждающее возможность моего участия в туре.

2. а) Любая болезнь или недомогание, душевное или физическое, которыми я страдал до прибытия на программу и которые не были подробно изложены в данном бланке или в отдельном письме, как сказано выше, будут являться основанием для моего возвращения в мою страну полностью за мой собственный счет, без возмещения расходов.

б) Любая болезнь или недомогание, душевное или физическое, которыми я страдал до прибытия на программу, изложенные или нет в данном медицинском бланке или в отдельном письме, которые повторятся во время моего пребывания на программе, будут являться обоснованной причиной для моего возвращения в мою страну и лечение за мой собственный счет, без возмещения расходов (за исключением внезапного ухудшения в заявленном хроническом заболевании, которое покрывается медицинским страховым полисом), и Молодежьная Организация и/или Агентство, включая их агентов/представителей, и организаторы тура за границей, СНГ/Балтии освобождены от всех обязательств и ответственности, вытекающих из такого случая.

3. Все медицинские средства, принимаемые мной регулярно, отмечены в данном бланке. Во время тура я обязуюсь самостоятельно заботиться о запасе этих медицинских средств за мой счет.

4. Я понимаю и согласен с тем, что все медицинские препараты будут храниться у руководителя группы, пока он/она не решит по-другому.

5. Настоящим я даю разрешение медицинскому персоналу и/или психологам, терапевтам, у которых я проходил лечение, передать Отделу Молодежи все подробности моей медицинской истории и любую медицинскую информацию, которую Отдел считает необходимой для моей предполагаемой поездки.

6. Настоящим я предоставляю полное и неограниченное разрешение на любой вид лечения, найденного необходимым врачом и/или другим квалифицированным медицинским/парамедицинским персоналом (включая психологов), оказать такому персоналу, лечение в рамках медицинских услуг Молодежной организации, включая применение анестезии и выполнение хирургических операций.

ПОДПИСЬ ЗАЯВИТЕЛЯ ___________________________________________________________________

ПОДПИСЬ РОДИТЕЛЯ/ОПЕКУНА (если заявитель не достиг 18 лет) _____________________________

ДАТА _________________________

-4-