Пожалуйста, заполните печатными заглавными буквами шариковой ручкой.

Летняя студенческая программа

Медицинский Бланк

Заполняется заявителем или родителем/опекуном и подписывается участковым врачом, у которого зарегистрирован заявитель и у которого хранятся все его/ее медицинские записи.

Пожалуйста, убедитесь, что данный бланк заполнен полностью и возвращен организатору тура немедленно с целью гарантировать Ваше участие в туре.

НА ВСЕ ВОПРОСЫ НЕОБХОДИМО ОТВЕТИТЬ ПОДРОБНО

КОНФИДЕНЦИАЛЬНОСТЬ ГАРАНТИРУЕТСЯ

Часть 1. Личная история здоровья.

Пожалуйста, заполните печатными заглавными буквами шариковой ручкой.

Фамилия ________________________ Имя _____________________ Отчество _______________________

Дата рождения _____________________________________________ Пол ___________________________

Адрес ____________________________________________________________________________________

Номер телефона ___________________________________________________________________________

Название движения/организации _____________________________________________________________

Название зимнего проекта ___________________________________________________________________

Пожалуйста, ответьте «Нет» или «Да» на следующие вопросы

1. Страдаете ли Вы:

астмой _________________________ сенной лихорадкой ______________________

диабетом _______________________ гипервентиляцией _______________________

болезнями кожи _________________ эпилепсией _____________________________

обмороками ____________________ анорексией / булимией ___________________

аллергией на:

укусы насекомых ________________

пенициллин _____________________

другие мед. препараты _______________________________________________________________

(укажите какие) _____________________________________________________________________

-2-

2. Страдали ли Вы какими-либо инфекционными заболеваниями в течение последних 2 лет, например воспаление миндалин? Если да, опишите подробно, включая даты.
(Нет) (Да) - обведите кружком.

___________________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________________

3. Какие-либо ограничения в питании или аллергия

__________________________________________________________________________________

4. Пожалуйста, укажите даты и подробности хирургических операций или серьезных повреждений

__________________________________________________________________________________

5. Пожалуйста, укажите даты и подробности рецидивов болезней и других значительных отклонений в здоровье.

___________________________________________________________________________________

6. Происходили ли в Вашей семье за последние 5 лет какие-либо события, относящиеся к здоровью или семейному прошлому, о которых Вы считаете необходимым уведомить нас, например развод, тяжелая утрата, эмоциональный стресс и т.п.?

___________________________________________________________________________________

7. Пожалуйста, опишите подробно любые другие обстоятельства, которые, по-вашему, мнению нам важно знать, например дислекция, расстройства питания, анорексия, избыточное питание, стрессы.

___________________________________________________________________________________

8. Если Вы когда-либо обращались за советом к психотерапевту или нуждались в другой психологической помощи, укажите имя, адрес и номер телефона специалиста, с которым Вы консультировались (например, участковый врач, психотерапевт, социальный работник, психолог, консультант или терапевт), а также даты и причины обращения. Пожалуйста, приложите заключение консультанта.

___________________________________________________________________________________

9. Подробности о лекарствах, принимаемых в настоящее время по любой причине (включая альтернативные и не требующие рецепта), и их дозировка.

___________________________________________________________________________________

-3-