Пузырно-мочеточниковый рефлюкс. Микционная прба.

Пузырно-мочеточниковый рефлюкс (ПМР) представляет собой обратный заброс мочи из мочевого пузыря в мочеточник или в почку. По данным различных авторов, данное заболевание встречается почти у 30% детей с инфекцией мочевой системы и у 15% здоровых детей и возникает в основном у девочек (до 85%). ПМР имеет явную тенденцию к наследственной предрасположенности, поэтому при наличии заболевания у одного из членов семьи желательно провести обследование родственников.

ПМР имеет тенденцию к уменьшению степени и даже спонтанному исчезновению с возрастом, что связано с «созреванием» пузырно-мочеточникового соустья.

Среди причин возникновения ПМР основными являются:

-аномалия впадения мочеточника в мочевой пузырь (эктопия устья)

-аномалия развития пузырно-мочеточникового соустья (дефект клапанного механизма)

-дискоординация в работе мышцы мочевого пузыря и (или) мочевого сфинктера, а также нарушение оттока мочи из мочевого пузыря (например при клапанах задней уретры),

-хронические воспалительные процессы в области мочевого пузыря

ПМР часто возникает на фоне различных аномалий верхних мочевых путей (удвоение почки, единственная почка, гидронефроз противоположной почки и т.д.)

В двух последних случаях возникает так называемый вторичный рефлюкс, то есть на фоне уже имеющейся патологии.

Международная классификация предусматривает деление ПМР на пять степеней:

1 степень – заброс мочи в мочеточник;

2 степень – заброс мочи в чашечно-лоханочную систему (ЧЛС) почки без дилатации последней;

3 степень – заброс мочи с незначительной дилатацией мочеточника и ЧЛС;

4 степень – извитость расширенного мочеточника, значительная дилатация ЧЛС;

5 степень – огромный извитой мочеточник, выраженная дилатация и гидронефротическая трансформация ЧЛС.

Негативное вляние ПМР на ткань почки связано прежде всего с периодическим повышением давления в полостной системе почки (феномен гидродинамического удара), что вызывает микроразрывы паренхимы почки с последующим развитием воспалительного процесса, рубцеванием почечной паренхимы и формированием соединительной ткани. Формируется так называемая рефлюкс-нефропатия, при прогрессировании которой возникает «сморщивание» почки с потерей её функции. Даже при ликвидации ПМР данное состояние может влиять на организм в виде стойкого повышения артериального давления, а прогрессирующее снижение функции почек может привести к почечной недостаточности вплоть до терминальной стадии.

Постоянный заброс мочи из мочевого пузыря в большинстве случаев ведёт к присоединению инфекции, которая восходящим путём проникает в почку и резко усугубляет развитие патологических изменений в органе.

Чётких клинических симптомов у ПМР нет. Как правило заболевание проявляется острыми или рецидивирующими инфекциями мочевой системы.

Острый пиелонефрит протекает как серьёзное заболевание, сопровождающееся резким подъёмом температуры до 39-40, яркими симптомами интоксикации, болями в животе или поясничной области, изменениями в анализах мочи, иногда дизурическими явлениями (частые или болезненные мочеиспускания), воспалительными изменениями в анализах.

Зачастую ПМР позволяют заподозрить периодические изменения в анализах мочи (лейкоцитурия, бактериурия, гематурия). Некоторые дети предъявляют жалобы на периодические боли в животе, дискомфорт при мочеиспускании и т.д. Иногда родители сообщают о необоснованных подъёмах температуры без признаков ОРЗ, которые самостоятельно проходят в течение нескольких дней.

Детям с подозрением на ПМР (все дети, перенесшие острый пиелонефрит, дети с периодическими изменениями в анализах мочи или с вышеперечисленными жалобами) неоходимо выполнять микционную цистографию, которая в большинстве случаев позволяет поставить точный диагноз.

Микционная проба:

Микционная цистография – рентгенологический метод исследования почек и мочевых путей в процессе акта мочеиспускания с использованием рентгенконтрастных веществ.

Показания для проведения микционной цистографии:

1. Повторяющиеся инфекции мочевых путей.
2. Подозрение на пузырно-мочеточниковый рефлюкс.
3. Подозрение на инфравезикальную обструкцию (нарушение оттока мочи из мочевого пузыря и уретры).
4. Нарушение процессов мочеиспускания (дизурия, частые или редкие мочеиспускания) для исключения нейрогенного мочевого пузыря.
5. Микрогематурия.
6. Травмы мочевыводящей системы.
7. Подозрение на опухоли или пузырные свищи.

Противопоказания к микционной цистографии:

1. Заболевания мочевой системы в остром периоде.
2. Макрогематурия.
3. Сужение уретры не позволяющее провести катетер в мочевой пузырь.

Подготовка к проведению исследования: за 2-3 дня до проведения цистографии исключаются продукты увеличивающие газообразование (мучное, сладкое, бобовые, сырые овощи, черный хлеб). Назначаются сорбенты и слабительные средства при наличии нерегулярного стула. Вечером перед исследованием и с утра проводят очистительную клизму. Для исключения «голодных» газов за час до исследования выпивается несладкий чай. Наличие газов и каловых масс в кишечнике даст плохое качество снимков и не информативность проведенного исследования.
Выясняется присутствие аллергических реакций у пациента на любые препараты, в том числе и препараты содержащие йод. При склонности к аллергическим проявлениям проводят введение средств уменьшающие эти реакции. При аллергической реакции на компоненты йода данная процедура является противопоказанием.
В качестве рентгенконтрастного вещества используют водорастворимые йодсодержащие растворы. Микционная цистография подразумевает введение контрастного вещества в мочевой пузырь через катетер установленный в мочеиспускательный канал. Катетер пережимается зажимом и проводится ряд рентген снимков, которые захватывают обязательно и поясничную область – место проекции почек. Мочевой пузырь заполняется до чувства позыва на мочеиспускание. Методика позволяет оценить контуры и размеры мочевого пузыря, наличие рефлюксов мочевыводящих путей, состояние мочеиспускательного канала. Последний снимок проводится при мочеиспускании пациента. По нему оценивается степень и сторона пузырно-мочеточникового рефлюкса. При позыве на мочеиспускание зажим катетера удаляют и мочевой пузырь опорожняется через катетер в медицинский лоток. После этого проводится еще один снимок позволяющий увидеть дивертикул уретры, пузырно-влагалищные свищи.
Мужчинам для полноценной оценки и видимости уретры на всём ее протяжении снимок при мочеиспускании проводят в позиции - поворот. В таком положении достаточно хорошо диагностируется «клапан задней уретры» - это сужение мочеиспускательного канала и его расширение над участком сужения.
Заполнение контрастом мочеточников говорит о наличии рефлюкса, который может провоцировать формирование сморщенной или гипоплазированной почки.
Данный метод диагностики является золотым стандартом для определения пузырно-мочеточникового заброса.