Чего изобретатель противозачаточных таблеток не знал о женском здоровье

Джон Рок был крещен в 1890 году в Церкви непорочного зачатия в Марлборо, штат Массачусетс. Венчал его кардинал Уильям О'Коннелл из Бостона. У Рока было пятеро детей и 19 внуков. Над его рабочим столом висело распятие, и почти каждый день он посещал утреннюю мессу в Церкви святой Марии в Бруклине. Рок, как вспоминают его друзья, обожал свою церковь. Он изобрел противозачаточную таблетку и был глубоко убежден в том, что его вера и его призвание никоим образом не противоречат друг другу. Всем несогласным он повторял слова, которые в детстве услышал от священника своего родного города: «Джон, всегда слушайся голоса совести. Не позволяй никому заглушить его. Никому — значит никому». Даже когда монсеньер Фрэнсис Карни из Кливленда назвал его «моральным насильником», а Фредерик Гуд, много лет возглавлявший родильное отделение Бостонской городской больницы, обратился к бостонскому кардиналу Ричарду Кашингу с просьбой отлучить Рока от церкви, тот не изменил своего мнения. «Вы должны бояться встречи с Создателем», — в гневе написала ему одна женщина. «Уважаемая мадам, — написал Рок в ответ, — в моей вере нас учат тому, что Бог присутствует рядом с нами всегда. Поэтому, когда пробьет мой час, нас не нужно будет представлять друг другу».

После того как в 1960 году Управление по контролю качества пищевых продуктов и лекарств одобрило Таблетку, Рок в течение нескольких лет появлялся повсюду. Его приглашали на каналы CBS и NBC, статьи о нем публиковались в Time, Newsweek, Life и The Saturday Evening Post. Он неутомимо колесил по стране. Из-под его пера вышла получившая широкий общественный резонанс книга «Время пришло: Предложения врача-католика по прекращению войны из-за контроля над рождаемостью» (The Time Has Come: A Catholic Doctor's Proposals to End the Battle over Birth Control). Ее перевели на французский, немецкий и голландский. Ростом иод метр девяносто, Рок обладал безукоризненными манерами: открывал двери перед пациентками и обращался к ним «миссис» или «мисс». Уже одно то, что Таблетку связывали с его именем, придавало его изобретению вес. «Он был человеком с необычайным чувством собственного достоинства,— вспоминает доктор Шелдон Сегал из Совета по делам народонаселения. — Даже если мероприятие позволяло расстегнутый воротничок, вы бы никогда не увидели его без галстука. Добавьте к этому седую шевелюру и безукоризненную осанку, даже в последний год жизни».

В Гарвардской медицинской школе Рок считался динозавром, поскольку преподавал там акушерство больше трех десятилетий. Он был пионером в области экстракорпорального оплодотворения и замораживания сперматозоидов и первым, кому удалось извлечь неповрежденную оплодотворенную яйцеклетку. Но венцом его достижений стала Таблетка. Двое его сотрудников, Грегори Пинкус и Мин-Чу Чанг, разработали механизм действия препарата. Сам же Джон Рок руководил клиническими испытаниями. В замечательной биографии Рока, изданной в 1982 году, ее автор Лоретта Маклафлин писала: «Именно его имя и репутация придавали вес утверждению о том, что таблетки защитят женщин от нежелательной беременности». Незадолго до одобрения Таблетки Рок посетил Вашингтон, чтобы засвидетельствовать перед Управлением по контролю качества пищевых продуктов и лекарств безопасность средства. Говорят, эксперт управления Паскуаль Дефелис, акушер-католик из Университета Джорджтауна, высказал предположение, что католическая церковь никогда не одобрит противозачаточные таблетки. «Я до сих пор помню, как Рок стоял с бесстрастным выражением лица, вперив взгляд в Дефелиса, — много лет спустя рассказывал его коллега. — А затем ледяным голосом, от которого кровь стыла в жилах, промолвил: "Молодой человек, не думайте так плохо о моей церкви"».

В конечном счете церковь разочаровала-таки Джона Рока. В 1968 году в энциклике Humanae Vitae папа Павел VI запретил оральные контрацептивы и прочие «искусственные» методы контроля рождаемости.

Бурные дебаты, разгоревшиеся вокруг этой темы в 1960-е, остались в далеком прошлом. А Джона Рока все еще помнят. По одной простой причине: в попытках примирить церковь и свою работу он совершил ошибку. Хоть и ненамеренно. Она вскрылась только после его смерти, благодаря научным достижениям, которые Рок не мог предвидеть. Но поскольку она повлияла на его восприятие Таблетки — что та собой представляет, как действует и, самое главное, какую играет роль — и поскольку Джон Рок помог Таблетке появиться на свет, эта ошибка определила те представления о контрацепции, которые существуют у нас до сих пор.

Джон Рок полагал, что Таблетка является «естественным» противозачаточным средством. Он, конечно, не имел в виду, что она была естественной сама по себе, тем более что в первые годы ее существования дозы гормонов во много раз превышали сегодняшние. Под этим подразумевалось, что она действует естественным образом. Женщина может забеременеть только в течение определенных дней в месяц, поскольку после овуляции ее организм в огромных количествах вырабатывает гормон прогестерон. Прогестерон, принадлежащий к классу гормонов под общим названием прогестипы, подготавливает матку к имплантации оплодотворенной яйцеклетки и прекращает образование в яичниках новых яйцеклеток, а также способствует сохранению беременности. «У здоровой женщины прогестерон предотвращает овуляцию и обуславливает пред- и постменструальный "безопасный» период", — писал Рок. У беременной женщины прогестин вырабатывается отчасти по той же причине: с тем чтобы новая яйцеклетка не подвергала опасности развивающуюся беременность. Другими словами, прогестин является природным контрацептивом. А что представляла собой Таблетка? Прогестин в форме пилюли. Когда женщина принимала эти пилюли, производство гормонов не ограничивалось внезапным всплеском после овуляции и не сводилось к определенным периодам цикла. Они регулярно поступали в организм равномерными дозами, с тем чтобы постоянно подавлять овуляцию. Пилюли также содержали эстроген, который способствует восстановлению целостности эндометрия и — как выяснилось впоследствии — образованию других тканей. Однако время выработки и комбинация гормонов не имели для Рока особого значения. Ключевым фактором в его представлении было то, что ингредиенты Таблетки лишь увеличивали количество того, что естественным образом уже присутствовало в организме. И в этой естественности он видел огромный религиозный смысл.

В 1951 году папа Пий XII одобрил использование католиками календарного метода, назвав его «естественным» методом регулирования рождаемости: он не разрушал сперматозоиды, как спермициды; не нарушал естественный процесс размножения, как диафрагма; не увечил органы, как стерилизация. Рок знал о календарном методе все. В 1930-х годах в Бруклине, штат Массачусетс, в бесплатной больнице для женщин он основал первую в стране клинику календарного метода. В ее задачи входило обучение католических пар методам естественной контрацепции. Как же работает календарный метод? Его суть в том, чтобы ограничивать сексуальную жизнь безопасными периодами, создаваемыми прогестипом. А как действует Таблетка? Благодаря содержанию прогестина она продлевает безопасный период на целый месяц. Она не калечит репродуктивные органы и не нарушает никаких естественных процессов. Рок писал: «Оральные контрацептивы можно охарактеризовать как безопасные периоды, создаваемые таблетками; они имеют такой же моральный смысл, как и календарный метод». По мнению Рока, Таблетка являлась не более чем «дополнением к природе».

В 1958 году папа Пий XII одобрил использование католиками Таблетки при условии «побочиости» ее контрацептивного эффекта. Другими словами, при условии, что она будет применяться только как лечебное средство при болезненных менструациях или «заболеваниях матки». Это решение придало Року еще больше уверенности. Кратковременный прием Таблетки помогал женщинам, страдавшим нарушением цикла. А регулярный менструальный цикл был обязательным условием применения календарного метода, одобренного церковью. Так разве не позволительно было бы принимать Таблетку женщинам с нерегулярным циклом, чтобы облегчить использование этого метода? А при таком раскладе почему не сделать еще один шаг вперед? Вот что писал в своей книге «Контрацепция» (Contraception), посвященной истории отношения католической церкви к контролю над рождаемостью, федеральный судья Джон Нунан:

«Если можно на законном основании подавлять овуляцию для обеспечения регулярности, необходимой для безопасного полового акта, почему незаконно подавлять овуляцию безотносительно календарного метода? Если можно предотвратить беременность с помощью таблеток и календарного метода, почему не делать то же самое с помощью только таблеток? И в том и в другом случае в качестве средства используется подавление овуляции. Почему же с точки зрения морали так необходимо добавление календарного метода?»

Сейчас эти аргументы кажутся нам странными, но именно они сыграли ключевую роль в развитии оральной контрацепции.

Именно Джон Рок и Грегори Пинкус решили, что Таблетку следует принимать четырехнедельным циклом — три недели женщина принимает ее, а на четвертой, во время которой происходит менструация, делает перерыв (иди использует плацебо). Этому не было никаких медицинских обоснований. У женщины детородного возраста менструальный цикл, обусловленный последовательной выработкой гормонов в яичниках, в среднем составляет 28 дней. Когда в матку попадает сначала эстроген, а затем комбинация эстрогена и прогестина, ее слизистая оболочка уплотняется и набухает, готовясь к имплантации оплодотворенной яйцеклетки. Если яйцеклетка не оплодотворена, уровень гормонов падает, в результате чего оболочка — эндометрий — отслаивается в виде менструальной крови. Если же женщина принимает противозачаточные таблетки, яйцеклетка не производится, поскольку они подавляют овуляцию. Количество вырабатываемых эстрогена и прогестина, стимулирующих рост слизистой оболочки матки, значительно сокращается, ведь таблетки замедляют работу яичников. Пинкус и Рок знали: содержащиеся в Таблетке гормоны оказывают на эндометрий настолько слабый эффект, что женщина может месяцами не иметь менструации. «Принимая во внимание эффект подавления менструального кровотечения, который вызывает прием данного препарата, — признавал Пинкус в 1958 году, — предположительно возможно добиться цикла любой продолжительности». Однако вместе с Роком они решили делать перерыв через три недели, чтобы провоцировать менструальное кровотечение, поскольку считали, что ежемесячное его появление будет действовать на женщин успокаивающе. Кроме того, если Рок хотел продемонстрировать, что Таблетка есть не более чем «вариант» календарного метода, ему никак нельзя было обойтись без ежемесячной менструации. Календарный метод требовал «регулярности», так что Таблетке приходилось ее обеспечивать.

Говоря о Таблетке, многие упоминают о том, что ни один другой препарат не узнавался так легко по упаковке: этой маленькой круглой пластиковой упаковке с нарисованными стрелками. Но что такое упаковка со стрелками как не овеществление 28-дневного цикла? По замыслу ее создателя, она должна была помещаться в дамскую сумочку и быть «неотличимой» от пудреницы, чтобы «не раскрывать женские секреты, которые не касаются посторонних». Таблетка и сегодня нередко выпускается в упаковке со стрелками и принимается 28-дневным циклом. Другими словами, она до сих пор остается препаратом, форма которого была продиктована католической церковью - и желанием Джона Рока сделать так, чтобы этот метод контроля рождаемости казался максимально естественным. В этом-то и заключалась его ошибка. Он был слишком увлечен идеей естественности. Но то, что он считал естественным, в действительности таковым не являлось, поскольку придуманная им Таблетка оказалась совсем не тем, чем он ее считал. В сознании Джона Рока тесно переплелись диктат религии и принципы науки, и только сейчас мы начинаем распутывать этот клубок.

В 1986 году молодой ученый Беверли Штрассман отправилась в Африку, намереваясь пожить в племени догонов в Республике Мали. Местом для ее исследований была выбрана деревня Сангуи на территории Сахель, расположенная примерно в 200 км к югу от Тимбукту. Сахель — это усеянная колючими кустарниками саванна, зеленая в дождливый сезон и полузасушливая в оставшуюся часть года. Догоны выращивают просо, сорго и лук, разводят скот и живут в глиняных домах, заселив нагорье Бандиагара. Они не используют никаких средств контрацепции. Многие из них продолжают чтить традиции и религиозные убеждения предков. Догоны-земледельцы во многих отношениях живут так же, как с незапамятных времен жили люди этих земель. Штрассман планировала составить точный репродуктивный профиль женщин племени догонов, с тем чтобы понять, что представляла собой женская биология в тысячелетний период, предшествующий современной эпохе. В известном смысле Штрассман пыталась дать ответ на тот же вопрос о женской биологии, из-за которого в 1960-е спорили Джон Рок и католическая церковь: что есть естественное? Только она рассматривала естественное не с теологической, а с эволюционной точки зрения. Во времена, когда в ходе естественного отбора формировались основные характеристики человеческой биологии,- как часто женщины рожали детей? Как часто у них происходила менструация? Когда у них наступала половая зрелость, когда — менопауза? Какое воздействие на овуляцию оказывало грудное вскармливание? Все эти вопросы, хоть и поднимавшиеся ранее, никогда не изучались с тщательностью, которая позволила бы антропологам с уверенностью ответить на них.

Штрассман, преподаватель Мичиганского университета в Энн-Арборе, стройная рыжеволосая женщина с тихим голосом. Время, проведенное в Мали, она вспоминает с черным юмором. Дом, в котором она жила в Сангуи, ранее использовался как загон для овец, а после ее отъезда был превращен в свинарник. В уборной поселилась маленькая коричневая змейка. Изображая моток веревки, она сворачивалась кольцом на сиденье, на котором Беверли сидела, когда мылась. Мнения жителей деревни разделились: была ли это смертельно опасная змея — Kere me jon-golo, в буквальном переводе «Мой укус нельзя исцелить» — или безобидное создание? (К счастью, верным оказался второй вариант.) Однажды один из ее соседей и лучших друзей в качестве особого угощения преподнес ей зажаренную крысу. «Я заявила, что белым людям не позволено есть крыс, поскольку крысы — наш тотем, — рассказывает Штрассман. — У меня до сих пор стоит перед глазами эта крыса, раздувшаяся и обуглившаяся. Лапы вытянуты в разные стороны. Усы подпалены. Что уж говорить о хвосте!»

Штрассман планировала прожить в деревне полтора года, но осталась на два с половиной — настолько захватывающим и содержательным оказалось ее исследование. «Я чувствовала, что удостоилась великой чести, — объясняет она. — И просто не могла заставить себя уехать».

Штрассман заинтересовал обычай догонов изолировать женщин с менструацией в специальных хижинах на краю деревни. В Сан-гуи имелись две «менструальные» хижины — темные крошечные однокомнатные глинобитные постройки с полками вместо кроватей. В каждой помещались три женщины, и те, кто попадал сюда, когда обе хижины были замяты, ютились снаружи на камнях. «Это не то место, куда приходят расслабиться и отдохнуть, — говорит Штрассман. — Здесь люди просто проводят ночь, возвращаются сюда на закате, а рано утром встают и начинают носить воду». Штрассман взяла анализы мочи у женщин из специальных хижин для подтверждения менструации. После этого составила список жительниц деревни и все оставшееся время своего пребывания в Мали — 735 дней — вела учет тех, кто посещал хижины. Как ей удалось установить, первые месячные у женщин из племени догонов начинались в среднем в 16 лет; рожали же они но восемь-девять раз. Начиная с менархе, первой менструации, и заканчивая 20 годами, Штрассман насчитала в среднем семь менструаций в год. За последующие полтора десятилетия, с 20 и до 34 лет, женщины большую часть времени либо были беременны, либо кормили грудью (что в случае догонов подавляло овуляцию примерно на 20 месяцев). Как следствие этого в среднем у них происходила одна менструация в год. Начиная с 34 лет и до наступления менопаузы (приблизительно в 50), когда фертильность резко идет на спад, у них насчитывалось четыре менструации в год. В общей сложности догонские женщины менструировали около 100 раз в течение жизни. (Те, кто выживал в детском возрасте, обычно доживали до 70-80 лет.) У среднестатистической жительницы Запада за жизнь происходит около 350-400 менструаций.

Офис Беверли Штрассман располагается в цокольном этаже бывшей конюшни рядом с Музеем естественной истории на территории кампуса Мичиганского университета. Позади ее рабочего стола выстроились в ряд потрепанные жизнью картотечные шкафы. В ходе разговора Штрассман обернулась и достала оттуда кипу пожелтевших таблиц. С левой стороны на каждом листе были проставлены имена и идентификационные номера женщин из деревни Сангуи. В верхней части шла временная линия, разбитая па 30-дневные периоды. Каждая менструация каждой женщины была помечена х. Две женщины из деревни, пояснила Штрассман, не могли иметь детей и поэтому были регулярными посетительницами менструальной хижины. Она принялась листать страницы, пока не нашла их имена. «Смотрите, за два года у одной произошло 29 менструаций, а у второй 23. — Рядом с каждым именем сплошной линией стояли х. — Вот женщина, приближающаяся к менопаузе, — продолжала Штрассман, водя пальцем по странице. — Ее цикл несколько нестабилен. А вот еще женщина детородного возраста. Две менструации. Потом беременность. Больше я никогда не видела ее в менструальной хижине. Вот эта женщина не появлялась в хижине в течение 20 месяцев после рождения ребенка, поскольку кормила грудью. Две менструации. Потом беременность. У нее случился выкидыш, прошло несколько менструаций, потом она снова забеременела. У этой женщины за весь период исследования случилось всего три менструации». В таблицах Штрассман было не так уж много х. Большинство ячеек пустовали. Она вернулась на несколько страниц назад, чтобы отыскать двух нетипичных женщин, менструировавших каждый месяц. «Если бы это был менструальный график студенток Мичиганского университета, все ячейки выглядели бы так, как эти две».

Штрассман не утверждает, что собранные ею статистические данные применимы к любому доиндустриальному обществу. Но она убеждена — и ее поддерживают работы других антропологов, — что на количество менструаций в течение жизни не особенно влияют различия в диете, климате или средствах к существованию (например, собирание против земледелия). По мнению Штрассман, более существенным фактором является широкая распространенность грудного вскармливания или бесплодия. Но главное, в чем она убеждена: модель, включающая позднее менархе, частые беременности и длительные периоды без менструаций, обусловленные интенсивным грудным вскармливанием, была практически универсальной вплоть до случившегося около 100 лет назад «демографического перехода» от высокой плодовитости к низкой. Другими словами, то, что мы считаем нормальным, — частые менструации - с эволюционной точки зрения аномально. «Печально, что гинекологи полагают, будто женщины должны менструировать каждый месяц, — заметила Штрассман. — Они просто не понимают истинной биологической основы менструации».

Для Штрассман и других специалистов в области эволюционной медицины этот переход от 100 к 400 менструациям на протяжении жизни имеет колоссальное значение. Он означает, что женский организм подвергся изменениям и стрессам, не предусмотренным эволюцией. В своей провокационной книге «Неужели менструация устарела?» (Is Menstruation Obsolete?) доктора Элсимар Кутинхо и Шелдон Сегал, два выдающихся специалиста по контрацепции, утверждают, что этот недавний переход к «затяжной овуляции», как они ее называют, крайне негативно сказался на женском здоровье. Это вовсе не означает, что меньшее количество менструаций автоматически предполагает лучшее самочувствие женщины. В определенных случаях — в особенности в контексте некоторых медицинских состояний — отсутствие менструаций должно служить поводом для беспокойства. У женщин, страдающих ожирением, отсутствие менструаций может свидетельствовать о повышенном риске развития рака матки. У спортсменок ее отсутствие может сигнализировать о повышенном риске остеопороза. Однако большинству женщин, заявляют авторы, непрекращающаяся овуляция не приносит ничего, кроме учащения абдоминальных болей, перемен настроения, мигреней, а также развития эндометриоза, фиброидов и анемии, «одной из самых серьезных проблем женского здоровья в мире».

Но еще более серьезная проблема — возросший риск развития некоторых видов рака. Следует отметить, что рак развивается в тех случаях, когда в процессе деления и воспроизведения клетки допускают ошибки, нарушающие клеточную защиту от бесконтрольного разрастания. Это одна из причин, по которым риск развития рака, как правило, увеличивается с возрастом: у клеток больше времени для совершения ошибок. Это также означает, что любое изменение, стимулирующее клеточное деление, потенциально повышает риск развития рака, и овуляция входит в число таких изменений. В ходе овуляции яйцеклетка в буквальном смысле прорывается сквозь стенки яичников. Чтобы заживить этот разрыв, клеткам стенок яичника приходится делиться и воспроизводиться. С каждой беременностью и вынашиванием ребенка риск развития рака в течение жизни уменьшается на 10%. Почему? Вероятно, потому, что из-за беременности и кормления грудью овуляция прекращается как минимум на 12 месяцев, избавляя стенки яичников от необходимости 12 раз заживлять рану посредством деления клеток. Те же аргументы можно привести и в случае с эндометриальным раком. В период менструации эстроген, попадающий в матку, стимулирует разрастание ее слизистой оболочки, что влечет активизацию потенциально опасного клеточного деления. Женщины с редкими менструациями избавляют эндометрий от этого риска. Рак яичников и эндометрия — заболевание, характерное для наших дней, и оно порождено столетием, в котором менструации у женщин начали происходить 400 раз в течение жизни вместо 100.

В этом смысле Таблетка действительно производит естественный эффект. Блокируя образование новых яйцеклеток, прогестин, содержащийся в оральных контрацептивах, сокращает частотность деления клеток яичников. Также он сдерживает выбросы эстрогена в эндометрий, подавляя в нем клеточное деление. Если женщина принимает противозачаточные таблетки в течение десяти лет, вероятность развития рака яичников снижается на 70%, а рака эндометрия — на 60%. Однако в данном случае понятие «естественное» имеет совсем не тот смысл, какой вкладывал в него Джон Рок. Он предполагал, что Таблетка является естественным средством, поскольку представляет собой неагрессивный вариант происходящих в организме процессов. Как свидетельствуют недавние исследования, Таблетка естественна в той же мере, в какой она радикальна, поскольку спасает яичники и эндометрий от характерных проблем современности. А то, что Рок настаивал па 28-дневном цикле, лишь доказывает глубину его заблуждения: истинное преимущество Таблетки заключалось не в том, что она могла сохранить менструальный цикл, а в том, что могла нарушить его.

Сегодня все больше специалистов по вопросам репродукции активно выступает против стандартного 28-дневного режима приема противозачаточных таблеток. Organon, компания — производитель лекарственных препаратов, выпустила новый оральный контрацептив Mircette, который сокращает 7-дневный безгормональный перерыв до двух дней. Патриция Сулак, исследователь Техасского сельскохозяйственного и политехнического университета, доказала, что большинство женщин могут принимать противозачаточные таблетки но 6-12 недель, прежде чем у них происходит кровотечение или мажущие выделения. Совсем недавно Сулак точно описала истинную цену «свободной» недели при приеме Таблетки. В своей статье, опубликованной в февральском номере журнала Obstetrics and Gynecology, она вместе с коллегами документально подтверждает факты, которые хорошо известны большинству женщин, принимающих противозачаточные таблетки: на протяжении недельного перерыва количество женщин, страдающих от болей в области малого таза и вздутия живота, увеличивается более чем в три раза, от болезненных ощущений в груди — более чем в два раза, от головных болей — почти на 50%. Другими словами, некоторые женщины, принимающие противозачаточные таблетки, испытывают те же побочные эффекты, что характерны для обычной менструации. Статья Сулак — краткая, сухая академическая работа, из тех, что адресованы узкому кругу профессионалов. Но читая ее, невозможно не испытать потрясения — от осознания того, к каким последствиям привело желание Джона Рока угодить церкви. Последние 40 лет миллионы женщин по всему миру принимали Таблетку именно таким образом, чтобы испытывать максимальные страдания и боль. А с какой целью? Чтобы делать вид, что Таблетка — это не более чем фармацевтическая версия календарного метода?

В 1980-1981 годах Малкольм Пайк, медицинский статистик, работавший в Университете Южной Калифорнии, отправился на полгода в Японию для участия в Комиссии по учету пострадавших от атомной бомбы. Но его интересовало не воздействие бомбы. В его задачу входило изучение историй болезни людей, переживших бомбардировки Хиросимы и Нагасаки. Эти истории комиссия собирала на протяжении многих лет. Пайк был занят изучением вопроса, который повлиял на наше понимание Таблетки в не меньшей степени, чем исследования Штрассман: почему уровень заболеваемости раком груди у японских женщин в шесть раз ниже, чем у американских?

В конце 1940-х Всемирная организация здравоохранения начала собирать и публиковать сравнительные статистические данные о состоянии здоровья людей по всему миру. Разница между Америкой и Японией в распространенности рака груди немедленно завладела умами специалистов в области раковых заболеваний. Очевидное объяснение — генетически обусловленная защищенность японских женщин от этой болезни — оказалось несостоятельным, поскольку у японок, переехавших в Соединенные Штаты, рак груди развивался почти с такой же частотой, как и у американок. В результате многие специалисты высказали предположение о существовании некоего неизвестного токсического вещества или вируса, распространенного исключительно на Западе. Брайан Хендерсон, коллега и сотрудник Пайка, говорит, что в начале его карьеры, в 1970 году, «вся эта идея о вирусной и химической природе рака вышла на первое место — в литературе она доминировала. Рак груди объяснялся расплывчатой теорией, согласно которой он был каким-то образом связан с окружающей средой— а понятие "окружающая среда" каждый человек воспринимал по-своему. Речь могла идти и о диете, и о курении, и о пестицидах».

Хендерсона и Пайка заинтересовали некоторые статистические особенности. Во-первых, вероятность развития рака груди резко повышается у женщин 30-40 лет, а затем во время менопаузы идет на снижение. Если причиной рака выступает некий токсичный внешний агент, логично предположить, что эта вероятность будет стабильно увеличиваться с каждым последующим годом, ведь количество мутаций и генетических ошибок непрерывно накапливается. Но создается впечатление, что рак груди вызывается неким фактором, непосредственно связанным с репродуктивным периодом. Более того, у молодых женщин, перенесших операцию по удалению яичников, отмечается заметно более низкий уровень возникновения рака груди; если организм не вырабатывает ежемесячно эстроген и прогестин, опухоли образовываются гораздо реже. Пайк и Хендерсон пришли к выводу, что рак груди связан с процессом клеточного деления, равно как и рак яичников и эндометрия. В конце концов, женские молочные железы так же восприимчивы к уровню гормонов в организме, как и репродуктивная система. Когда грудь подвергается воздействию эстрогена, клетки терминальной протоково-дольковой единицы — места образования рака груди — начинают активно и бесконтрольно делиться. И в течение второй половины менструального цикла, когда яичники начинают вырабатывать огромное количество прогестина, скорость клеточного деления в этой области увеличивается вдвое.

Следовательно, можно предположить, что риск развития рака груди имеет непосредственное отношение к количеству эстрогена и прогестина, воздействию которых женская грудь подвергается на протяжении всей жизни. Возраст женщины в момент менархе также должен иметь большое значение, потому что наступление полового созревания сопряжено с гормональным всплеском в организме, а клетки молочных желез дев ушки-подростка чрезвычайно восприимчивы к ошибкам, приводящим к раку. (При этом вынашивание детей оказывает защитное воздействие, вероятно потому, что в последние два триместра беременности клетки молочных желез полностью созревают и становятся гораздо устойчивее к мутациям.) Немаловажную роль играет и возраст женщины в момент наступления менопаузы, равно как и количество вырабатываемых яичниками эстрогена и прогестина и даже вес после менопаузы, поскольку жировые клетки превращают другие гормоны в эстроген.

Пайк отправился в Хиросиму для проверки теории клеточного деления. Вместе с другими исследователями он изучал медицинские архивы, обращая первостепенное внимание на возраст, в котором у японских женщин начинались первые месячные. Первые месячные у японки, родившейся в начале столетия, начинались в 16,5 лет. У американки, появившейся на свет в это же время, первые месячные наступали в 14. Уже одного этого различия было достаточно, чтобы объяснить 40%-ную разбежку в частотности случаев рака груди в Японии и США. «Они собрали удивительные данные о женщинах этой области, — говорил Пайк. — Можно было в точности отследить, как менялся возраст появления менархе на протяжении столетия. Можно даже было определить последствия Второй мировой войны. В этот период возраст появления менархе у японских девочек вырос из-за плохого питания и прочих трудностей. А после войны стал снижаться. Именно это поразило меня в полученных данных».

Пайк, Хендерсон и их коллеги рассмотрели и другие факторы риска. Возраст наступления менопаузы, возраст первой беременности и количество детей» обеих странах не настолько различались, чтобы иметь существенное значение. Однако такое значение имел вес. Среднестатистическая японская женщина после менопаузы весила 45 кг; среднестатистическая американская женщина — 66 кг. Это объясняло еще 25% расхождений в показателях. Наконец, исследователи проанализировали образцы крови женщин, проживающих в сельской местности Японии и Китая, и выяснили, что их яичники— вероятно, из-за диеты с исключительно низким содержанием жиров— вырабатывают на 25% меньше эстрогена, чем яичники американских женщин. Перечисленные три фактора в совокупности объясняют различия в численности раковых заболеваний. Они же объясняют рост заболеваемости раком среди азиатских женщин, переезжающих в Америку: на американском питании у них раньше начинаются менструации, увеличивается вес и вырабатывается больше эстрогена. Версии о воздействии химических веществ, токсинов, линий электропередач и смога были забыты. «Когда люди говорят, что мы очень мало знаем о раке груди, это ерунда, — категорично заявляет Пайк. Он родом из Южной Африки, ему уже за 60, поэтому в его волосах и бороде заметна седина. На пару с Хендерсоном Пайк является заметной фигурой в области исследований раковых заболеваний, и его высказывания всегда безапелляционны. — Мы имеем прекрасное представление о природе этого заболевания. Мы знаем о нем столько же, сколько о связи курения и рака легких».

Открытия, сделанные в Японии, натолкнули Пайка на мысль О противозачаточных таблетках, поскольку таблетки, подавляющие овуляцию — и сопровождающие ее ежемесячные всплески эстрогена и прогестина, — предположительно могли бы стать мощным средством предотвращения рака груди. Но молочные железы все-таки отличаются от репродуктивных органов. Прогестин предотвращает рак яичников, поскольку подавляет овуляцию. Он обладает способностью предотвращать рак эндометрия, поскольку противодействует стимулирующему эффекту эстрогена. Однако в случае клеток молочных желез, по мнению Пайка, прогестин не решает проблемы — он принадлежит к тем гормонам, что способствуют клеточному делению. Это одно объяснение тому, почему после многих лет изучения Таблетки исследователи пришли к выводу, что она не оказывает никакого антиракового воздействия: любой полезный эффект, производимый тем, что делала Таблетка, сводился на нет тем, как она это делала. Джон Рок повсюду трубил о том, что в Таблетке содержится прогестин, поскольку этот гормон являлся естественным контрацептивом организма. Однако Пайк не видел ничего «естественного» в том, чтобы подвергать грудь воздействию такой мощной дозы прогестина. По его мнению, количество прогестина и эстрогена, необходимое для эффективного действия контрацептива, значительно превышало количество, необходимое для сохранения здоровья репродуктивной системы, — и этот переизбыток существенно повышал риск развития рака груди. По-настоящему естественная Таблетка могла бы подавлять овуляцию без участия прогестина. Как говорит сам Пайк, в 1980-х годах он был просто помешан на этой идее. «Мы изо всех сил старались придумать, как же, черт возьми, улучшить Таблетку. Мы ломали над этим голову днем и ночью».

Предложенное Пайком решение — класс препаратов, известных как GnRHA (аналоги гонадотропин-высвобождающего гормона) и применяемых уже многие годы.

GnRHA прерывают сигнал, посылаемый гипофизом, который пытается отдать приказ о выработке половых гормонов. Они выступают в роли размыкателя цени. «У нас накоплен солидный опыт использования данных препаратов», — говорит Пайк. GnRHA иногда дают мужчинам с диагнозом рака простаты для временного прекращения выработки тестостерона, который ускоряет образование опухолей. Для задержки наступления половой зрелости его назначают девочкам с диагнозом преждевременного — в семь-восемь лет или даже раньше — полового созревания. GnRHA, принимаемые женщиной детородного возраста, блокируют выработку яичниками эстрогена и прогестина. Традиционная Таблетка убеждала организм в том, что женщина беременна; Таблетка Пайка должна убедить организм в наступлении менопаузы.

В той форме, is какой Пайк хочет использовать GnRHA, они должны выпускаться в прозрачных стеклянных флаконах размером с солонку, с белым пластиковым наконечником. Их нужно вдыхать через нос. В организме они очень быстро распадаются. Утренняя доза на некоторое время вызывает менопаузу. Понятное дело, у менопаузы имеются свои риски. Эстроген необходим для здоровья и крепости сердца и костей. Прогестин обеспечивает здоровое функционирование матки. Поэтому Пайк планирует добавить достаточное количество обоих гормонов, чтобы разрешить эти проблемы, но гораздо меньше того, что в настоящее время содержится в Таблетке. В идеале, говорит Пайк, женщины сами смогут выбирать количество эстрогена, пробовать различные дозировки, пока не подберут подходящую для себя. Прогестин будет приниматься четырьмя курсами в год по 12 дней каждый. Когда женщина прекратит прием прогестина, у нее начнется одна из четырех годовых менструаций.

Пайк и два онколога, Дарен Спайсер и Джон Дэниэлс, основали компанию Balance Pharmaceuticals, которая располагается в Санта-Монике, в небольшом белом здании рядом с автострадой. Два других арендатора — магазин красок и фирма, занимающаяся экспортом. Офис компании размещается в огромном гараже с большой подъемной дверью и бетонными полами. Внутри имеется крошечная приемная, маленький кофейный столик, софа и нагромождение столов, книжных полок, картотечных шкафов и компьютеров. Компания Balance проводит тестирование своего препарата на небольшой группе женщин с высоким риском рака груди, и если результаты и дальше будут столь же обнадеживающими, она подаст заявку на одобрение в Управление по контролю качества пищевых продуктов и лекарств.

«Когда я несколько лет назад познакомился с Дарси Сиайсером,— рассказывал мне Пайк, сидя на столе в гараже, — тот предложил: "Почему бы нам не попробовать? С помощью маммограмм будем отслеживать изменения в молочных железах женщин, принимающих препарат, а во избежание побочных эффектов добавим немного эстрогена". Мы провели исследование и обнаружили колоссальные изменения. — Пайк вытащил статью, которую вместе со Спайсером опубликовал в Journal of the National Cancer Institute, и показал рентгенограммы груди трех молодых женщин. — Это маммограммы женщин до начала приема препарата. — В окружении зернистых черных контуров груди просматривались большие белые фиброзные скопления, которые, по мнению Пайка и Спайсера, свидетельствовали об активном делении клеток, повышающем риск развития рака. Рядом с первыми маммограммами лежали три маммограммы этих же женщин, сделанные после годичного курса GnRHA. Скопления практически полностью исчезли. — Для нас это показатель того, что нам удалось подавить активность в молочных железах. Белый цвет обозначает разрастание клеток. Мы замедлили этот процесс».

Пайк слез со стола и повернулся к листу бумаги, закрепленному на подставке. Быстро написал ряд цифр. «Предположим, менархе у женщины наступает в 15, а менопауза в 50 лет. Это означает 35 лег стимулирования груди. Если сократить это время наполовину, то риск развития рака сокращается не просто наполовину, но на половину в степени 4,5». Он демонстрировал статистическую модель, разработанную им для вычисления риска развития рака груди. «Одна двадцать третья. Риск развития рака груди составляет одну двадцать третью по сравнению с тем, каким он был бы без приема препарата. Он не будет равняться нулю. Это невозможно. Если вы будете принимать препарат в течение десяти лет, степень риска сократится по меньшей мере вполовину. Если будете принимать его в течение пяти лет, степень риска сократится как минимум на треть. Как будто ваша грудь стала на пять или десять лет моложе — и этот эффект сохранится». Кроме того, прием препарата должен также защищать от рака яичников.

Создавалось впечатление, что Пайк произносил эту короткую речь уже много раз — перед коллегами, друзьями, родственниками и инвесторами. Ему было известно, как странно и неправдоподобно звучат его слова. Он стоял передо мной в холодном гараже в промышленной части Санта-Моники и утверждал, что знает, как спасти жизни сотен тысяч женщин по всему миру. Для этого ему понадобится вызвать у женщин менопаузу посредством химического вещества, каждое утро вдыхаемого из флакона. Идея, мягко говоря, смелая. Удалось ли ему отыскать разумный баланс между гормонами, необходимыми для женского здоровья, и гормонами, воздействующими на него негативно? Действительно ли прогестин играет сголь существенную роль в развитии рака? Некоторые специалисты в области раковых заболеваний до сих пор относятся к этой теории скептически. И самое главное, как отнесутся к открытию Пайка сами женщины? На стороне Джона Рока были его старосветские манеры, благородная седина и богобоязненность. Он изо всех сил старался, чтобы Таблетка казалась минимально радикальным вмешательством в работу организма — природным контрацептивом, чем-то, что могло легко уместиться в женской сумочке и остаться незамеченным. Пайк же хочет отмахнуться от сорокалетнего господства веры в естественность. «Женщины наверняка подумают, что ими манипулируют. И это более чем разумное предположение. — Южноафриканский акцент Пайка становится чуть заметнее, когда он начинает волноваться. — Однако современный образ жизни влечет за собой значительные изменения в женской биологии. Женщины становятся адвокатами, врачами, руководят государствами. Они должны понять: то, что мы пытаемся сделать, не является чем-то из ряда вон выходящим. Это так же нормально, как и то, что сотни лет назад менархе происходили в 17 лет, женщины рожали по пять детей, а менструаций у них было на три сотни меньше, чем у большинства современных женщин. Сегодня мир уже не тот, что раньше. Рак груди и яичников — это риск, который идет рука об руку с полученными привилегиями: образованием и отсутствием необходимости постоянно ходить беременной. И нам надо принимать это как данность. У меня три дочери. Первый мой внук родился, когда его матери был 31 год. Вот такие они, современные женщины! Овуляция у них начинается в 12 или 13 и продолжается лет до тридцати с небольшим. Двадцать лет беспрерывной овуляции до рождения первого ребенка! Это феноменально!»

Длительная борьба Джона Рока за свою противозачаточную Таблетку не могла не привлечь к себе внимание церкви. Весной 1963 года, сразу после опубликования книги Рока, в Ватикане прошло совещание между высокопоставленными представителями католической церкви и Дональдом Штраусом, руководителем организации «Планирование семьи». За этим собранием последовало другое, проведенное на сей раз на территории кампуса католического Университета Нотр-Дам. Летом 1964 года накануне дня святого Иоанна Крестителя пана Павел VI объявил о пересмотре комиссией из официальных представителей церкви позиции Ватикана но поводу контрацепции. Впервые комиссия собралась в Колледже святого Иосифа в Риме. В ходе обсуждения стало очевидно, что большинство участников склонялось к одобрению Таблетки. Отчеты комиссии, просочившиеся в National Catholic Register, подтвердили, что Рок, по всей видимости, одержит победу. Рок ликовал. Newsweek поместил его фотографию па обложку, а внутри напечатал фотографию Папы. «Ни разу с того времени, когда в XVI веке Коперник заявил, что солнце является центром солнечной системы, не происходило такого острого столкновения римской католической церкви с новыми знаниями», — говорилось в статье. Однако окончательного решения Павел VI так и не принял. Он откладывал оглашение вердикта сперва на месяцы, потом на годы. Некоторые утверждали, что он поддался влиянию консервативных сил, действовавших в Ватикане. Между тем теологи постепенно обнаруживали пробелы в аргументации Рока. Календарный метод, как было отмечено в статье, опубликованной в 1964 году в католическом журнале America, «препятствовал зачатию посредством воздержания, т.е. посредством неисполнения супружеского долга в фертильный период. Противозачаточные таблетки предотвращают оплодотворение посредством подавления овуляции, тем самым сокращая фертильный период. Никакие словесные фокусы не докажут, что воздержание от сексуальных отношений и подавление овуляции есть одно и то же». Наконец, 29 июля 1968 года энцикликой Humanae Vitae Папа положил конец своему длительному молчанию и объявил все «искусственные» методы контрацепции противоречащими учению церкви.

Оглядываясь назад, можно увидеть, какую возможность упустил Джон Рок. Если бы он знал то, что известно нам сейчас, и представлял Таблетку не контрацептивом, а лекарством от рака — не средством препятствования жизни, а средством ее спасения — церковь вполне могла бы сказать «да». Разве Пий XII не одобрил использование Таблетки в терапевтических целях? Року нужно было воспринимать Таблетку так же, как воспринимает ее Пайк: как препарат, контрацептивные свойства которого — лишь приманка для покупателей, средство, как выражается Пайк, «заставить молодых людей принимать в большом количестве то, что просто так они принимать не стали бы».

Но Рок не дожил до того времени, когда мог бы все это узнать. Зато он дожил до конца 1960-х, когда на Таблетку посыпались ужасные несправедливые обвинения в том, что она приводит к образованию кровяных сгустков и служит причиной инсультов и инфарктов. Между серединой 1970-х и началом 1980-х количество американских женщин, использующих противозачаточные таблетки, сократилось наполовину. Гарвардская медицинская школа прибрала к рукам Репродуктивную клинику Рока, а его самого выжила. Его гарвардская пенсия составляла 75 долларов в год. Сбережений у Рока не было, поэтому ему пришлось продать дом в Бруклине. В 1971 году он перебрался на ферму в Нью-Гемпшире. Там он купался в речушке, протекавшей за домом, слушал марши Джона Филиппа Сусы, а по вечерам сидел в гостиной, потягивая мартини. В 1983 году Рок дал свое последнее интервью, и казалось, воспоминания о былых победах доставляли ему такую мучительную боль, что он просто стер их из памяти.

Его попросили назвать самый счастливый период в жизни. «Настоящий момент», — ответил изобретатель противозачаточной таблетки. В это сложно поверить. Он сидел у камина в накрахмаленной белой рубашке и галстуке и читал «Происхождение» (The Origin)1, роман-биографию Дарвина, написанный Ирвингом Стоуном. «Я так часто думаю о том, какой же я счастливчик. У меня нет обязанностей, зато есть все, что нужно. Я спокоен, и меня не тревожат по пустякам».

Когда-то Джон Рок каждое утро посещал мессу, а над столом у него висело распятие. Его собеседница, писательница Сара Дэвидсон, придвинула стул поближе и спросила, верит ли он в жизнь после смерти.

«Конечно, нет», — резко ответил Рок. И хотя он не пояснил почему, причины понять нетрудно. Церковь не смогла согласовать требования своей веры с его наукой, а если церковь не примирила их, разве можно требовать того же от него, Рока? Джон Рок всегда действовал по совести, и в конце концов совесть заставила его отказаться от работы, которую он любил больше всего на свете. Это была ошибка не Джона Рока. И не церкви. Во всем виновата бессистемность науки, из-за которой прогресс слишком часто опережает понимание. Если бы можно было изменить порядок событий в процессе поиска естественного, его мир, как и наш, был бы совсем иным.

«Рай и ад, Рим, все эти церковные придумки — все это для успокоения толпы, — заметил Рок. Ему оставалось жить один год. — Я долго был преданным католиком, и знаете, когда-то я верил во все это»-.

Стоун И. I [роисхождение. — М.: 11олитиздат, 1983.

Иногда от рождения идеи до ее реализации проходит довольно много времени. В данном случае — почти десять лет. Как-то мой приятель Крис Гровер, на тот момент студент-меди к, заметил, что с точки зрения эволюции биология современных женщин очень необычна. До начала XIX пека женщины детородного возраста менструировали крайне редко. Сегодня менструации у них идут постоянно. Этот факт вызвал у меня живейший интерес. Но как, скажите па милость, можно было превратить его в историю? А потом я узнал о Джоне Роке...

Что видела собака