| | | |
(логотип Общества Группы)
| |
| УТВЕРЖДАЮ
| |
(должность)
| |
/
| |
(ФИО) (подпись)
| |
«
|
| »
|
|
| г.
| |
НАРЯД-ДОПУСК №______
| |
на выполнение огневых работ
| |
| | |
1. Выдан (кому)
| / / «___» 20 г.
| |
| (должность ответственного за проведение работ) (ФИО) (дата)
| |
2. На выполнение работ
|
| |
| (указывается характер и содержание работы)
| |
| |
3. Место проведения работ
|
| |
(отделение, участок, установка, аппарат, трубопровод, помещение)
| |
| |
| |
| |
4. Планируемое время проведения работ:
| |
Начало
|
| время
|
| дата
| |
Окончание
|
| время
|
| дата
| |
Приложение
|
| |
(наименование схем, эскизов)
| |
5. Состав исполнителей
| |
№ п/п
| Ф.И.О. исполнителей
| Квалификация
(разряд)
| Инструктаж о мерах пожарной безопасности
| |
Подпись получившего инструктаж
| Подпись проводившего инструктаж
| Дата
| |
1.
|
|
|
|
|
| |
2.
|
|
|
|
|
| |
3.
|
|
|
|
|
| |
4.
|
|
|
|
|
| |
5.
|
|
|
|
|
| |
6.
|
|
|
|
|
| |
| |
6. Меры по обеспечению пожарной безопасности места (мест) проведения работ
| |
6.1. Организационные и технические меры безопасности при подготовке к огневым работам
| |
| |
| |
| |
| |
| |
| |
| |
| |
| |
| |
| |
| |
6.2. Организационные и технические меры безопасности при проведении и завершении огневых работ
| |
| |
| |
| |
| |
| |
| |
| |
| |
| |
| |
| |
| |
| |
| |
| |
| |
| |
| |
| |
| |
| |
7. Наряд-допуск выдал руководитель структурного подразделения/начальник цеха (зам. начальника цеха), где проводятся огневые работы:
________________________________/_____________________/ «___» _______20___г.
(Должность, ФИО) (подпись)
8. Согласовано:
| |
а) пожарной охраной (ПЧ-12)
_____________________________/____________________________/ «___» _______20___г.
(при наличии) (Должность, ФИО представителя пожарной охраны) (подпись)
б) ГСО ПЧ-12 (при необходимости)
_______________________/________________________________/ «___» _______20___г.
(Должность, ФИО представителя ГСО ПЧ-12) (подпись)
в) технологически связанные цеха, участки (при необходимости)
_____________________________________________________________________________
Наименование цеха, участка _______________________/_____________________/____________/ «___» _______20___г.
(Должность, ФИО руководителя) (подпись)
г) Отдел пожарной безопасности Управления ПБОТОС
_________________________/________________/ «___» ________20__г.
(Должность, ФИО представителя службы ПБОТОС ОГ) (подпись)
|
9. Место проведения работ подготовлено:
| |
Ответственный за подготовку места проведения работ
| | Ответственный за проведение огневых работ
| |
/ /
| | / /
| |
(должность) (ФИО)
| | (должность) (ФИО)
| |
_____________/ «___»_____20__г. ___час. ___ мин.
| | __________/ «___»____20__г. ___час. ___ мин.
| |
(подпись) (дата, время)
| | (подпись) (дата, время)
| |
| | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |
Дата и время отбора проб
| Место отбора проб
| Результаты анализа
| Подпись и ФИО лица, проводившего анализ
| Подпись и ФИО лица, представителя пожарной охраны (ПЧ-12)
|
«___»_____20__г. ___час. ___ мин.
|
|
| _________/_________
|
_________/_________
|
«___»_____20__г. ___час. ___ мин.
|
|
| _________/_________
|
_________/_________
|
«___»_____20__г. ___час. ___ мин.
|
|
| _________/_________
|
_________/_________
|
«___»_____20__г. ___час. ___ мин.
|
|
| _________/_________
|
_________/_________
|
«___»_____20__г. ___час. ___ мин.
|
|
| _________/_________
|
_________/_________
|
«___»_____20__г. ___час. ___ мин.
|
|
| _________/_________
|
_________/_________
|
«___»_____20__г. ___час. ___ мин.
|
|
| _________/_________
|
_________/_________
|
«___»_____20__г. ___час. ___ мин.
|
|
| _________/_________
|
_________/_________
|
| | | | |