Экстрасистолическая аритмия

характеризуется появлением преждевременных (экстрасистолических) импульсов из одного (монотопная) или не­скольких (политопная экстрасистолия) эктопических очагов возбуж­дения.

Если в эктопическом центре образуется лишь один экстрасис­толический импульс возбуждения, то возникает одиночная, два – пар­ная, три – групповая экстрасистолия, четыре и более – пароксизмальная эктопическая тахикардия.

Время образования экстрасистолических импульсов в эктопиче­ских очагах возбуждения определяет:

– возможность распространения эктопической волны возбужде­ния по предсердиям и желудочкам,

– продолжительность предэктопического интервала, то есть ин­тервала между предшествующим комплексом p–QRST основного ритма и зубцом р или комплексом QRS экстрасисголы.

Если экстрасистолический импульс образуется в период абсо­лютной рефрактерности сократительного миокарда или АВ–соединения, то распространение его блокируется на уровне эктопического очага, предсердия, АВ–соединения или желудочков (блокированные предсердные, узловые или желудочковые экстрасис­толы).

Если экстрасистолический импульс образуется в период уязви­мости, то возникает сверхранняя экстрасистола, в период "экзальтации" – ранняя, в начальный период электрической диастолы желудочков – средняя, в середине или в конце диастолического пе­риода – поздняя экстрасистола.

По локализации эктопического очага возбуждения выделяют предсердиые, узловые и желудочковые экстрасистолы.

ЭКГ–диагностика экстрасистолической аритмии:

1. Экстрасистолический (преждевременный) комплекс на ЭКГ всегда появляется раньше очередного комплекса p–QRST основного ритма, что определяет наличие предэктопического интервала, про­должительность которого всегда короче продолжительности ин­тервала р–р или R–R основного ритма.

На ЭКГ при сверхранней экстрасистолии зубец р предсердного экстрасистолического комплекса или комплекс QRS желудочковой экстрасистолы наслаиваются на восходящее, при ранней – на нисхо­дящее колено зубца Т предшествующего очередного комплекса р–QRST основного ритма. Средние и поздние экстрасистолы регистри­руются в середине или в конце электрической диастолы желудочков основного ритма.

2. После экстрасистолического комплекса регистрируется компенсаторная пауза (постэктопический интервал), обусловленная постэкстрасистолической блокадой синусового узла, очередной им­пульс возбуждения не вырабатывается или блокируется. На ЭКГ по­сле экстрасистолы вместо очередного комплекса p–QRST фикси­руется изоэлектрическая линия.

По продолжительности компенсаторная пауза может быть пол­ной и неполной, при слабости основного водителя ритма – удлинен­ной, при его высокой активности – укороченной. Полная компенса­торная пауза в сумме с предэктопическим интервалом по продолжи­тельности равна двум интервалам R–R (или р–р) основного ритма, неполная – короче, удлиненная – длиннее данного интервала. В некоторых случаях компенсаторная пауза отсутствует, при этом после экстраситолического комплекса регистрируется очередной комплекс p–QRST основного ритма. При отсутствии компенсаторной паузы экстрасистола называется интерполированной. Чаще интер­полированная экстрасистола исходи) из идиовентрикулярного экто­пического очага возбуждения (желудочковая экстрасистолия).

Появление очередного комплекса p–QRST при интерполиро­ванных желудочковых экстрасистолах возможно потому, что экстра­систолический импульс блокируется в АВ–соединении в ретроград­ном направлении, не проводится из желудочков в предсердия и не разряжает (или не блокирует) синусовый узел.

При СССУ компенсаторная пауза может быть очень продолжительной, что может быть связано с блокадой не одного очередного комплекса p–QRST основного ритма, а двух – трех и более (постэкстрасистолическая депрессия слабого синусового узла). В этот период возможно появление выскальзывающих комплексов и ритмов из нижележащих центров автоматизма.

3. Локализацию эктопического водителя ритма определяют по наличию, полярности зубца р и форме комплекса QRST (в меньшей степени).

Для предсердной экстрасистолы характерно наличие зубца р перед комплексомQRST, который может быть положительным, от­рицательным или изоэлектричным в зависимости от локализации эктопического очага возбуждения в предсердиях. Если форма и на­правление зубца р в одном и том же отведении не меняется, то это свидетельствует о наличии одного (монотонная экстрасистолия), если меняется – нескольких эктопических очагов возбуждения в пред­сердиях (политопная предсердная экстрасистолия).

Комплекс QRST при предсердной экстрасистолии может иметь суправентрикулярный вид (без деформаций и уширения), но может быть и деформирован в результате нарушения проведения экстрасис­толического импульса возбуждения по желудочкам (экстрасистолическая блокада правой или, реже, левой ножки пучка Гиса).

Узловая экстрасистола характеризуется наличием отрица­тельного зубца р, который регистрируется после узлового комплекса QRST. Если зубец р наслаивается на комплекс QRS узловой экстра­систолы, то на ЭКГ он не выявляется.

Комплекс QRST узловой экстрасистолы обычно имеет суправентрикулярный вид, но при наличие внутрижелудочковой блокады может быть деформирован.

Для желудочковых экстрасистол характерно отсутствие зубца р перед комплексом QRST, иногда после экстрасистолического ком­плекса регистрируется низкоамплитудная отрицательная волна р, ко­торая может наслаиваться на сегмент ST, восходящее или нисходя­щее колено зубца Т желудочковой экстрасистолы

Комплекс QRST при желудочковой экстрасистолии имеет идиовентрикулярный вид (деформирован, уширен), что связано с нарушением процесса распространения возбуждения по миокарду интактного желудочка, в котором импульс возбуждения проводится не по проводящим миоцитам, а по сократительному миокарду (что увеличивает время распространения импульса возбуждения в нем).

Поэтому при правожелудочковой экстрасистолии комплекс QRST напоминает блокаду левой ножки пучка Гиса или одной из ее ветвей, при левожелудочковой – правой.

Если в одном и том же отведении форма комплекса QRST и на­правление его зубцов не меняется, то это свидетельствует о наличии одного (монотопная желудочковая экстрасистолия), если меняется – нескольких эктопических очагов возбуждения в желудочках (политопная желудочковая экстрасистолия).

В зависимости от частоты и периодичности появления выделя­ют ритмированные (аллоритмия) и неритмированные формы экстра­систолической аритмии. К последним относят залповую и постоян­ную экстрасистолию.

Аллоритмия характеризуется появлением экстрасистолических комплексов через каждый очередной (бигемения), каждые два (тригемения) или три очередных комплекса (квадригемения) р–QRST основного ритма.

Неритмированные формы характеризуются эпизодическим по­явлением экстрасистол (залповая форма) или наличием постоянной частой или редкой экстрасистолии.

В зависимости от причины экстрасистолическая аритмия может быть функциональной и органической. Функциональная возникает при отсутствии органических изменений со стороны сердца, обуслов­лена изменением соотношения тонуса симпатической и парасимпати­ческой нервной системы.

Ваготропная экстрасистолия возникает впокое, преиму­щественнов ночное время, исчезает днем, особенно при физической и психоэмоциональной нагрузке. Экстрасистолия, обусловленная повышением тонусасимпатической нервной системы,возникает при физической и психоэмоциональной нагрузке и проходит в покое.

Органическая экстрасистолия возникает при ишемической бо­лезни сердца, особенно в острую фазу инфаркта миокарда, для кото­рою характерно появление частой политопной ранней и сверхранней желудочковой экстрасистолии, парной и групповой экстрасистолии, что является неблагоприятным прогностическим признаком, так как обычно предшествует появлению более тяжелых нарушений сердеч­ного ритма (пароксизмальная желудочковая экстрасистолия, трепета­ние и фибрилляция желудочков).

Одной из частых причин экстрасистолической аритмии являет­ся очаговый и диффузный миокардит, тиреотоксическая и диабетиче­ская кардиомиопатия, острый и хронический перикардит.