Смешанная антисептика.

Для достижения максимального эффекта целесообразно одновременно использовать несколько видов антисептики. Классическим примером использования смешанной антисептики является тактика лечения ран. Первичная хирургическая обработка (механическая антисептика) дополняется промыванием и обработкой окружности раны антисептиками (химическая антисептика) с последующим введением сыворотки, применением антибиотиков (биологическая антисептика), а завершается перевязкой раны и применением физиотерапевтических процедур (физическая антисептика).

2)Вторичные швы. Виды. Показания.

Шовный материал: рассасывающиеся нити- кетгут, биосин, монософ, викрил.

Техника: при лечении гнойных ран, подвергшихся первичной хирургической обработке, возможны различные варианты наложения вторичных швов в зависимости от срока выполнения и состояния репаративных процессов в ране.

Наложение вторичных швов на гранулирующие раны после острых воспалительных заболеваний мягких тканей представляет значительные трудности, зависящие от разнородности сшиваемых элементов, а иногда и глубины раны и ее характера. Простой узловой шов, обычный петлеобразный или матрацный шов в этих случаях часто не удовлетворяют требованиям, предъявляемым к вторичным швам (тщательное сближение краев раны, максимальная адаптация стенок). Поэтому применяют специальные вторичные швы - шов Спасокукоцкого, вертикальный петлеобразный шов, многостежковый обвивной шов.

Для соприкосновения краёв, стенок раны удобным оказался шов Донатти, который с успехом был применён как вторичный шов Б.В. Лариным и назван им вертикальным петлеобразным швом (рис.14). Этот шов обеспечивает полный контакт одной раневой поверхности с другой, точное сопоставление краёв раны. При таком виде шва отсутствует сдавление кожных сосудов, свойственное обычному шву, при этом обеспечивается хороший косметический результат. Петлеобразный шов обычно применяют при неглубоких и широких ранах, когда одним стежком удается обойти края, стенки и дно раны, не повреждая при этом

При наложении вторичных швов очень важно не оставлять полостей и карманов в глубине раны. Таким образом, петлеобразный шов применим не во всех случаях и особенно не показан при глубоких межмышечных ранах с большими полостями неправильной формы. Для ушивания таких ран В.К.Гостищев разработал методику многостежкового обвивного шва.

Большой иглой прошивают стенку раны на максимальную глубину. Шов под дном раны накладывают поэтапно с применением другой, круговой «грыжевой иглы» несколькими отдельными стежками. Противоположную стенку раны прошивают большой хирургической иглой. Шов удобен тем, что он съёмный, при этом в глубине тканей не остаются шёлковые или кетгутовые нити и достигается тесное соприкосновение краёв, стенок и дна раны.

Другие варианты вторичных швов.

Для тех случаев, когда имеется опасность прорезывания швов или отмечается отёчность краёв раны, разработана методика П- образных вторичных швов с дополнительным сближением краёв раны. Такое сближение достигается путём затягивания нитей, проведённых под края швов. Для предупреждения прорезывания швы могут быть затянуты на марлевых валиках, пуговицах и др.

Если имеется опасность прорезывания швов и расхождения краёв раны (у ослабленных и пожилых больных со сниженными репаративными возможностями), применяют вторично-провизорные швы. На рану накладывают шёлковые швы, используя один из методов (простой узловой шов, петлеобразный шов, шов Спасокукоцкого и др.), но с промежутками между нитями в 2 раза меньше обычных. Швы завязывают через один, незавязанные нити оставляют, как провизорные швы. Когда начинается прорезывание затянутых швов, завязывают провизорные швы, а первично-затянутые швы снимают.

Если гранулирующая рана имеет ровные края и стенки ее хорошо соприкасаются друг с другом, в глубине нет карманов и полостей, то можно воспользоваться полосками лейкопластыря. Для предупреждения раздражения и мацерации кожи вокруг раны полоски пластыря не следует накладывать перпендикулярно к длиннику раны, как это почти всегда делают, лучше всего наклеить полоски пластыря параллельно краям раны, отступив 1-1,5 см, затем стянуть их шелковыми лигатурами, проведенными через предварительно нанесенные отверстия в полосках пластыря. Такой вид сближения краев гранулирующей раны позволяет удерживать их в соприкосновении более длительное время, не вызывая раздражения кожи и отслойки эпидермиса.

3)Внутриартериальное нагнетание крови. Показания и противопоказания. Техника проведения.

Накоплен уже значительный клинический опыт как в военных, так и в мирных условиях работы, свидетельствующий об огромной эффективности метода внутриартериального переливания крови в комплексе лечебных мероприятий, направленных на восстановление жизненных функций организма, находящегося в состоянии тяжелого шока, агонии или клинической смерти.

Кровь, введенная в указанных условиях внутриартериально по направлению к сердцу, обеспечивает восстановление сердечного и церебрального кровообращения, минуя малый круг, что создает благоприятные физиологические предпосылки для последующего эффективного применения внутривенного переливания крови. Чрезвычайно важно при внутриартериальном переливании крови в случае резких расстройств или полной остановки дыхания одновременно проводить мероприятия по восстановлению дыхания. В соответствии с действующей инструкцией основными показаниями для внутриартериального переливания крови являются:

а) атональное состояние или клиническая смерть, наступившие в результате массивной кровопотери (в хирургической, акушерско-гинекологической практике и т. д.);

б) тяжелые стадии (III-IV степени) травматического, операционного и послеоперационного шока;

в) атональное состояние или клиническая смерть, вызванные травмой или интоксикацией организма;

г) асфиксии (механическая, наркозная или инфекционно-токсического происхождения);

д) тяжелые расстройства дыхания и кровообращения в результате электротравмы.

В случае повреждения крупных сосудов и вообще при кровотечениях необходимо немедленно принять меры к остановке кровотечения и одновременно проводить мероприятия по восстановлению кровообращения и дыхания. При наличии механической асфиксии необходимо предварительно устранить имеющиеся в дыхательных путях препятствия.

Противопоказаниями к применению внутриартериального переливания крови являются:

а) травмы черепа;

б) наличие повреждения или патологических изменений, явно несовместимых с жизнью;

в) при наступлении биологической смерти применение методов оживления бесцельно.

Артериальное переливание крови следует производить под давлением. По мере восстановления деятельности сердечно-сосудистой системы давление в аппарате необходимо равномерно повышать. Таким образом, внутриартериальное переливание крови удобно производить под контролем давления в ампуле с помощью тонометра или манометра аппарата Рива-Роччи. С этой целью верхний тубус ампулы с кровью (рис. 8) с помощью Т-образной трубки и резиновых частей соединяется с манометром (или тонометром).

В смонтированном состоянии аппарат для внутриартериального переливания крови в качестве основной роставной части включает в себя целиком аппарат для внутривенного переливания крови, т. е. ампулу с кровью с отводящей системой, соединенной с нижним тубусом ампулы. От верхнего тубуса к левому отверстию горизонтальной ветви Т-образной трубки идет резиновая трубка. В эту трубку включается стеклянная трубка с ватным фильтром. От правого отверстия горизонтальной трубки идет резиновая трубка к манометру. Вертикальная ветвь Т-образной трубки соединяется с нагнетающим баллоном.

Нагнетание крови в артерию следует проводить путем ритмичного сжимания резиновой груши, начиная нагнетание под давлением 60-80 мм ртутного столба и доводя давление в течение 8-10 секунд до 180-220 мм ртутного столба. Более высокое давление опасно, так как может вызвать кровоизлияние в различные органы. При «оживлении» больных, находящихся в состоянии клинической смерти, давление ниже 120 мм ртутного столба может оказаться недостаточным для создания кровотока в венечных сосудах и в силу этого неэффективным. По методике внутриартериального нагнетания крови, разработанной В. А. Неговским, в ампулу с консервированной кровью предварительно вводится 50 мл 40%: раствора глюкозы и 0,5 мл 3% раствора перекиси водорода. Через 10-15 секунд после начала внутриартериального нагнетания крови проколом резиновой трубки системы несколько выше иглы шприцем вводится 0,5-1 мл раствора адреналина 1: 1000. Общее количество адреналина не должно превышать 2 мл.

С момента появления первых сердечных сокращений в случаях кровопотери следует немедленно начинать обычным способом внутривенное переливание крови с добавлением в нее 0,1-0,4 мл 5% раствора эфедрина, продолжая некоторое время и нагнетание крови в артерию. С улучшением сердечной деятельности, о чем свидетельствует появление удовлетворительного пульса на лучевой артерии и повышение максимального кровяного давления до 100-120 мм ртутного столба, артериальное нагнетание прекращают. К этому времени количество внутриартериально перелитой крови обычно достигает 150-300 мл.

В случае состояния агонии и при длительных операциях, когда наступает резкое падение кровяного давления, а также при угасании деятельности «ожившего» сердца следует проводить дробное нагнетание крови в артерию. В таких случаях нагнетание крови проводят отдельными порциями по 50-70 мл с интервалом в 3-5 минут под давлением 120-160 мм ртутного столба.

Для внутриартериального нагнетания крови предпочтительнее пользоваться лучевой артерией. При оперативном вмешательстве, в частности при ампутации, иногда целесообразно воспользоваться легко доступными крупными артериями. Для внутриартериального нагнетания крови следует пользоваться иглами среднего калибра (от 20-граммового шприца «Рекорд»). Такая игла не травмирует артерии, а после ее извлечения из артерии кровотечение легко останавливается под тампоном.

Внедрение метода внутриартериального переливания крови в лечебную практику значительно улучшило прогноз тяжелейших форм шока и интоксикаций различного происхождения.

Билет №29.

1)Рентген печени.

Методы рентгенологического исследования печени и желчных путей могут быть разделены на три основные группы: рентгеноскопия и рентгенография для определения параметров печени (ее положения, формы, величины, поверхности, пластичности) и диагностический пневмоперитонеум; рентгенологическое исследование желчных путей [холецистография (см.), холеграфия (см.), холангиография (см.)]; рентгенологическое исследование кровеносных сосудов П. (спленопортография и портография, артериография, венография).
На рентгенограммах в прямой проекции вырисовываются верхняя поверхность П., ограниченная диафрагмой, а также боковой и нижний контуры правой ее доли. Рентгенограммы в боковых проекциях позволяют уточнить величину правой и левой долей П. и состояние их передней поверхности. Послойные снимки облегчают изучение конфигурации и величины П., в том числе ее левой доли. Кроме того, снимки дают возможность обнаружить конкременты или обызвествления, а также скопления газа внутри печени или у ее поверхности.
Более полные сведения о некоторых морфологических изменениях П. можно получить при помощи диагностического пневмоперитонеума (см.). Меняя положение больного и направление пучка рентгеновского излучения, можно исследовать все отделы П. и селезенки.
Рентгенологические методы исследования желчных путей являются важным диагностическим подспорьем при тех заболеваниях печени, которые связаны с поражением желчных протоков или желчного пузыря.
Имеется много различных методик вазографии П. При помощи спленопортографии (см.) или прямой портографии изучают морфологию воротной вены и ее разветвлении в П., скорость портального кровотока, степень портальной гипертензии и развития коллатерального кровообращения.
В целях контрастирования печеночных вен из периферической вены проводят катетер в правое предсердие, далее в нижнюю полую вену и одну из печеночных вен. После введения 20—25 мл контрастного вещества производят рентгенограммы, получая отображение части печеночных вен. Для селективной артериографии (см. Ангиография) через одну из периферических артерий катетер проводят в чревную или печеночную артерию. Через зонд вводят несколько миллилитров 1 % новокаина, а затем 7—10 мл 50—70% раствора контрастного вещества. На снимках получается изображение печеночной артерии и ее разветвлений в печени. Все методики вазографии П. позволяют устанавливать анатомические и функциональные изменения венозной и артериальной сети при аномалиях развития, циррозах, внутрипеченочных кистах и опухолях П.
При острых гепатитах определяется умеренное увеличение печени и селезенки. Выполняя снимки всегда в одинаковых условиях, можно объективно судить о динамике величины П. и селезенки. При хронических гепатитах и циррозах рентгенограммы позволяют уточнить форму и величину П. и селезенки, а также обнаружить в них обызвествления, особенно при сифилитических и туберкулезных поражениях.
Важное значение приобретает при циррозах исследование пищевода и желудка, где в случаях портальной гипертензии могут быть найдены варикозные расширения вен подслизистого слоя.

При очаговой форме гуммозного сифилиса отмечаются увеличение и деформация П. или ее части. Отдельные гуммы приводят к неровности поверхности П. и сращениям вокруг нее. При склерогуммозном сифилисе печени обезображена (рис. 34). Она уплотнена, деформирована и состоит из отдельных «долек», разделенных глубокими перетяжками (дольчатая П.). Картину дополняет увеличение селезенки.
Гнойный гепатит обусловливает диффузное увеличение П. В случае формирования крупного абсцесса соответствующий отдел П. резко увеличивается. Если в абсцессе образуется газ, то на снимках в вертикальном положении пациента, а также при латерографии обнаруживается полость в П., содержащая газ и жидкость. Чем ближе абсцесс расположен к диафрагме, тем резче выражены вторичные симптомы — ограничение подвижности диафрагмы, ее высокое положение, неровность очертаний, появление жидкости в полости плевры и очагов инфильтрации в основании легкого.
Эхинококкоз печени при достаточной величине кист сопровождается увеличением органа. Отдельные кисты могут обусловливать бугристые выступы на его поверхности, особенно отчетливо выявляемые после введения газа в брюшную полость. Кроме того, эхинококковая киста приводит к сужению и раздвиганию прилежащих к ней венозных и артериальных сосудов. Диагностика облегчается, если имеются отложения извести в фиброзную капсулу кисты или в ее содержимое. Многокамерный (альвеолярный) эхинококк приводит к увеличению и деформации П.
Злокачественные опухоли также вызывают увеличение печени. Отдельные узлы опухоли обусловливают выступы на поверхности органа, которые лучше всего выявляются в условиях пневмоперитонеума. Увеличение правой доли П. приводит к высокому положению правой половины диафрагмы, а увеличение левой доли сопровождается оттеснением желудка влево и кзади. Злокачественные опухоли вызывают сдавление и разрушение внутрипеченочных сосудов.
При повреждениях печени можно наблюдать потерю четкости ее контуров и тень жидкости (крови) в правом боковом отделе брюшной полости. При свежих огнестрельных ранениях подчас удается дифференцировать на фоне тени П. светлую полосу воздуха, заполняющего раневой канал. Важное значение имеет выявление в П. инородного тела. Ранения П. могут осложняться образованием гнойников и наружных свищей. В последнем случае необходима фистулография (см.): через наружное свищевое отверстие вводят контрастное вещество, что позволяет судить о направлении и разветвлениях свища.

2) Способы консервативного лечения переломов костей. Гипсовая техника. Проба на годность гипса. Виды гипсовых повязок.

Методы транспортной иммобилизации и репозиции: шина Крамера, аппарат Дитерихса, подручные средства, ручная закрытая репозиция, аппаратная репозиция.

Техника приготовления гипсовых бинтов:

Гипс представляет собой гидрат кальциевого соединения с сернокислой известью (CaS0₄+2 H₂0) и встречается в осадочных породах (морская вода, ключевые воды и т.д.).

Для хирургических и ортопедических целей природный гипс подвергается обжиганию.

Чтобы получить быстро отвердевающую массу берется 2 1/2 части воды и 1 часть гипса (по Любавлину).

Выбор материалов для гипсовой повязки.

I. Гипс. Хороший гипс должен быть белового цвета, мягкий, пушистый и без комков.

1. Сухая проба. Если взять хороший гипс в руку и быстро сжать кулак, то большая часть гипса при этом приеме выделится сквозь пальцы (как бы вытекает); при разжатии пальцев на ладони должен остаться очень небольшой, комок, легко рассыпающийся при при­косновении.

2. Проба с водой. Берется на кончик ножа гипс и смешивается с водой. При этом необходимо высылать гипс медленно, слегка размешивая его шпателем. Как только гипс перестает поглощаться водой и остается, на поверхности, следует прекратить высыпаниегипса, хорошо размешать образовавшуюся кашицу и дать ей за­стыть. Хороший гипс должен застыть через 2-3 минуты.

3. Проба с пальцевым давлением. Если взять мякотью боль­шого или указательного пальца надавить на недавно (3-5 минут) затвердевшую гипсовую массу, то при гипсе хорошего качества, на поверхности гипсовой массы, не должно совершенно выступать влаги; если гипсовая масса свободно раздается под пальцем или на поверхности ее выступает капелька воды, то это показывает, что в гипсе есть примеси влаги.

4. Берут равные пропорции гипса и воды и смешивают. Кашицеобразная масса через 6-7 минут должна застыть и затвер­деть; образовавшаяся пластинка из гипса должна ломаться, но не крошиться.

Гипс и воду в соответствии 1:1 смешивают и изготовляют шарик; через 7-10 минут он должен затвердеть и не разби­ваться при падении с высоты 1 метра;

Если гипс оказался недостаточно хорошим, следует попы­таться улучшить его следующим образом:

1. При наличии комков или крупинок просеивают гипс через сито или марлю.

2. Прокалить гипс при температуре 120°С. Чтобы не пере­греть гипс, применяют в целях контроля зеркальную пробу: во время нагревания держат зеркало (зеркальной стороной вниз) над сушащейся массой гипса. Пока выделяются водяные пары, зеркало представляется запотевшим. Как только запотевание исчезает - это показывает, что гипс свободен от водяных паров и тогда нагревание прекращают.

Если гипс отсырел, можно усилить его способность плотнеть, примешивая к нему специальные вещества ускорители:

· сернокислый калий;

· слабый раствор NaCl при температуре в 100°С;

· сернокислый натрий;

· нашатырь;

· углекислый глинозем или квасцы (от 5 до 8 г на 1 литр). Чтобы замедлить застывание гипса, принимают так называемые замедлители:

· насыщенный раствор NaCl;

· столярный клей;

· желатин;

· глицерин;

· декстрин;

· холодная вода.

II. Марля - мягкая, белая, крупно петлистая.

Чтобы узнать степень гигроскопичности марли, надо бросить кусок марли в воду. Чем гигроскопичнее материал, тем быстрее он тонет в воде.

III. Вата - слоистая, легко разделяющаяся на равные пластины. Вата должна быть негигроскопична.

Существует два вида гипсовых повязок: повязка с ватно-марлевой, фланелевой или трикотажной подкладкой и бесподкладоч­ная повязка. В настоящее время предпочтение отдается гипсовым бинтам фабричного изготовления. Наибольшее распространение в качестве подкладки получили трикотажный бинт и трикотажный чулок, которые предохраняют кожу от потертостей и в то же время обладают всеми преимуществами бесподкладочной гипсовой по­вязки.

Бесподкладочную гипсовую повязку накладывают непосред­ственно на кожу, ничем не смазывая ее и не сбривая волос. При на­ложении гипсовых повязок важно предохранить наиболее вы­ступающие части тела от давления.

Недостатком гипсовой повязки является то, что при развитии отека она становится слишком тугой и ее приходится заменять, а при уменьшении отека повязка ослабевает и становится менее эф­фективной. Чтобы избежать этого, циркулярную бесподкладочную гипсовую повязку после наложения рекомендуется рассечь по пе­редней поверхности, а после спадания отека (на 3-5-е сутки) вновь укрепить гипсовыми бинтами. Гипсовая бесподкладочная повязка может быть лонгетной или лонгетно-циркулярной.

В целях уменьшения отека после наложения гипсовой повязки конечности придают возвышенное положение на 1-2 сут.

Гипсовые повязки бывают:

1. лонгетные

2. циркулярные

3. лонгетно-циркулярные

4. окончатые

5. мостовидные

6. шарнирно-гипсовые

7. гипсовые корсеты

1. гипсовые воротники

2. туторы

2. гипсовые кроватки

Противопоказания к наложению гипсовой повязки:

· повреждение крупных сосудов, операции перевязки сосу­дов до выяснения жизнеспособности конечности;

· инфекционные осложнения (анаэробная инфекция, флег­мона, гнойные затеки);

· обширный глубокий ожог или отморожение;

· гангрена конечности на почве повреждения сосудов;

· значительный отек конечности; флебиты и тромбофле­биты всей конечности.

Иммобилизацию с помощью различных лечебных шин ис­пользуют редко, главным образом после репозиции переломов плеча (отводящие шины Виноградова, ЦИТО), реже — ключицы (шины Ситенко, Кузьминского и др.) и пальцев кисти.

Иммобилизацию скелетным вытяжением осуществляют при переломах костей, отломки которых не представляется возможным удержать в правильном положении с помощью гипсовой повязки. К ним, прежде всего, относятся косые, винтообразные и оскольча-тые переломы диафиза бедра и костей голени. При переломах бед­ра конечность укладывают на трехблочную шину, при переломах голени — на двух- или одноблочную, при переломах плеча — на отводящую шину.

Метод:

· раскатать марлевый бинт;

· посыпать марлевый бинт порошком гипса;

· кистью руки втереть гипсовый порошок в марлевый бинт так, чтобы все ячейки марли были заполнены гипсом с небольшим избытком его;

· скатать приготовленный гипсовый бинт в рулон для хранения;

Примечание: Перед тем, как приготовить гипсовые бинты, необходимо проверить качество гипса. Для этого следует смешать немного гипса с водой комнатной температуры и из образованной массы скатать шарик. Гипс хорошего качества через 5-8 мин затвердевает, а шарик при ударе о пол издает металлический звук.

3)Хирургическая инфекция. Классификация.

Определение. Инфекция - внедрение и размножение микроорганизмов в взаимодействия макроорганизме с последующим развитием сложного комплекса их от носительства возбудителей до выраженной болезни. Хирургическая инфекция это процесс взаимодействия между макро- и микроорганизмом, сопровождающийся местными и общими симптомами.

Микробное загрязнение (контаминация) ран - явление закономерное; развитие в этих условиях инфекционного процесса - эпизод, обусловленный рядом причин. Следовательно, микробное загрязнение (контаминация) и инфекция (инфекционный процесс) понятия совершенно разные.

Классификация инфекции по распространенности процесса и его локализации.

1. Местная инфекция.

2. Генерализованная (общая) инфекция.

3. По локализации она подразделяется на инфекцию:

- кожи и подкожной клетчатки;

- покров черепа и его содержимого;

- шеи;

- грудной стенки, плевры, легких;

- средостения;

- брюшины и органов брюшной полости;

- таза и его органов;

- костей и суставов.

Клиническая классификация хирургической инфекции, клиническое течение гнойно-воспалительного процесса.

1. Острая хирургическая инфекция.

1. Гнойная.

2. Анаэробная.

1. Гнилостная.

2. Анаэробная (газовая) гангрена.

3. Столбняк.

П. Хроническая хирургическая инфекция.

2.1. Неспецифическая: первичная, вторичная.

2.2. Специфическая (туберкулез, актиномикоз).

Этиология гнойной инфекция.

1. Кокковая флора (стафилококк, стрептококк, пневмококк и др.).

2. Кишечная палочка.

3. Синегнойная палочка.

4. Протея.

5. Смешанная флора.

Этиология анаэробной инфекции.

1. Условные (факультативные) анаэробные микроорганизмы.

2. Строгие (облигатные) анаэробные микроорганизмы.

Наибольшее значение среди неспорообразующих анаэробов имеют:

- петококки;

- бактероиды;

- фузобактерии;

- пептострептококки.

Возбудители острой специфической хирургической инфекции:

- палочка столбняка;

- палочка сибирской язвы;

- дифтерийная палочка.

Наиболее распространенными хроническими специфическими хирургическими инфекциями являются:

- туберкулез;

- сифилис;

- актиномикоз.

Факторы, определяющие патогенез и клиническое течение хирургической инфекции.

1. Этнологические факторы.

1. Вид микроба, его патогенность, вирулентность, лекарственная устойчивость.

2. Количество микроорганизмов, проникших в ткань (критический уровень 10 микробов на 1 г ткани).

3. Моно- или полимикробная флора.

П. Местные факторы.

2.1. Пути проникновения микроорганизмов (ткани, лимфа, кровь).

2.2. Пути распространения микробов в организме (по соприкосновению - контиквитатем; по протяжению - континуитатем, лимфогенно, гематогенно).

2.3. Расстройство крови и лимфотока.

2.4. Наличие некрозов и кровоизлияний (гематом).

2.5. Состояние местного иммунитета тканей.

Ш. Имунно-биологическое состояние организма.

3.1. Реактивность организма: нормергическая, гиперергическая, гипоергическая, анергическая.

3.2. Резистентность (устойчивость, сопротивляемость) организма (нормальная, повышенная, пониженная).

3.2.1. Специфическая резистентность - иммунитет.

3.2.2. Неспецифическая резистентность - уровень лизоцима, комплемента, катионовых белков, активность фагоцитоза и т.д.

От сложного взаимодействия этиологических, местных и общебиологических факторов развивается одна из форм воспаления: альтернативная, экссудативная, промферативная.

От тех же факторов зависит характер экссудативного воспаления: серозное, серозно-фибринозное, серозно-гнойное, гнойное и т.д.

Основные патофизиологические и патанатомические изменения в очаге воспаления.

1. Накопление метаболитов, вазоактивных веществ, изменение рН приводит к развитию реактивной гиперемии.

2. Повышение проницаемости сосудов в очаге воспаления приводит к эксудации, отеку, пульсирующей боли.

3. Реактивная гиперемия в дальнейшем сменяется застойной гиперемией, возникают стазы, тромбозы, некроз (клеток, участков ткани).

4. Миграция лейкоцитов макрофагов - фагацитоз; распад лейкоцитов, тканей, освобождение лизосомальных ферментов - Протеолиз.

5. Отторжение (секвестация) участков мертвых тканей - начало абсцедирования.

6. Развитие грануляционной ткани (пиогенной капсулы) вокруг воспалительного очага, фрагментация некротических тканей, скопление гноя - формирование абсцесса.

7. Прогрессирование процесса или обратное развитие.

Все эти изменения в очаге воспаления обуславливают типичные местные признаки инфекционного процесса: болезненность - при пальпации, гиперемия (покраснение), припухлость, местное повышение температуры,

нарушение функции.

В клиническом течении хирургической инфекции выделяют две стадии (фазы) местных расстройств:

1. серозно-инфильтративная;

2. гнойно-некротическая.

Первая стадия обратимая, вторая стадия - как правило, необратимая, требует оперативного вмешательства.

Общие явления при хирургической инфекции.

1. Общие симптомы инфекционного токсикоза: слабость, разбитость, головные боли, боли в суставах, мышцах, костях, апатия, снижение работоспособности.

2. Повышение обмен веществ, увеличение теплопродукции.

3. Нарушение терморегуляции - лихорадка.

Крайняя степень расстройства терморегуляции - гипертермический шок (синдром Омбредана, бледная гиперемия), которая характеризуется прогрессирующим повышением температуры, сухостью кожных покровов, одышкой, частым пульсом (120-140 заторможенностью сознания (иногда возбуждением), бледностью и ударов в минуту), малого наполнения, выраженным снижением АД (90-70 мм рт. ст. и ниже). Гипертермический шок нередко заканчивается смертью больного. В целях современной диагностики данного синдрома у тяжелых больных, особенно после операции, проводится почасовая термометрия.

4. Нарушение функции центральной нервной системы: возбуждение, эйфория, плохой сон, психоз. При длительной тяжелой интоксикации - угнетение сознания, бред.

5. Сердечно-сосудистая система: тахикардия, артериальная гипотония, уменьшение объема циркулирующей крови (ОЦК), минутного объема системного кровотока (МОС), снижение центрального венозного давления (ЦВД), иногда токсическая миокардиодистрофия (глухость тонов, систолический шум, изменения ЭКГ).

6. Желудочно-кишечный тракт: потеря аппетита, тошнота, иногда рвота; расстройства стула (поносы, запоры).

При тяжелом инфекционном токсикозе - иктеричность кожных покровов, увеличение печени, нарушение ее синтезирующей функции.

7. Мочевыделительная система: Олигурия, альбуминурия, микрогематурия, цилиндроурия; при тяжелой гнойной инфекции возможная анурия, вследствие острой почечной недостаточности (ОПН).

8. Кровеносная система и периферическая кровь: увеличение и болезненность лимфатических узлов (регионарных, отдаленных), возможно увеличение селезенки. Лейкоцитоз со сдвигом влево, токсическая зернистость нейтрофилов, увеличенная скорость оседания эритроцитов (СОЭ)., анемия, диспротеинемия, гипопротеинемия, повышение содержания в крови билирубина, мочевины, креотинина. В тяжелых случаях развивается диссиминированное внутрисосудистое свертывание крови (ДВС-синдром) с полиорганной недостаточностью, заканчивающейся весьма часто смерть больного.

Билет №30.

1)понятие об асептике. Методы достижения. Контроль стерильности.

Асептикой называется комплекс мероприятий, обеспечивающий предупреждение попадания микробов в операционную рану в результате проведения организационных мероприятий, путем использования физических факторов, химических и биологических веществ.

Разработанная Листером антисептика способствовала лечению при гнойной раневой инфекции и мало влияла на частоту возникающих послеоперационных осложнений, так как предметы, используемые для операции (инструменты, белье, перевязочный материал), оставались нестерильными. В дальнейшем было установлено, что микроорганизмы погибают под действием кипячения и горячего воздуха. Эти открытия дали толчок направлению, которое получило название асептика.

Идея Коха стерилизовать питательные среды и лабораторную посуду текучим паром была использована для создания автоклава. Затем Е.Бергман и К.Шиммельбуш стали применять высокую температуру, кипячение и пар под давлением и о своей работе в 1890г. доложили на X Международном конгрессе хирургов в Берлине. На этом конгрессе официально был принят основной принцип асептики «Все, что соприкасается с раной должно быть стерильно». Разработанная ими асептика сразу получила признание. В последующие годы постепенно усовершенствовались методы стерилизации белья, инструментов, воздуха, шовного материала и т.п.

Прогресс современной хирургии просто неотделим от успехов асептики и антисептики. Это два неразрывно связанных и взаимопереплетающихся звена одной цепи.

С.И.Спасокукоцкий говорил; "Нужно показать студенту, врачу, что можно оперировать в скромной операционной....., но показать, что умение поставить дело асептики, знание ее и находчивость хирурга, которые позволяют ему найти выход из любого положения - это умение в совершенстве владеть асептикой, что это основа для успешной оперативной работы с применением антисептиков".

Принято различать два источника хирургической инфекции: экзогенный (внешний) и эндогенный (внутренний). Эндогенной считается инфекция, находящаяся внутри организма или на его покровах (кожа, желудочно-кишечный тракт, дыхательные пути, полость рта и др.).

Основными источниками экзогенной инфекции являются больные с гнойно-воспалительными заболеваниями, бациллоносители, животные, предметы обихода.

Различают 4 пути передачи экзогенной инфекции: контактный, имплантационный, воздушный и капельный.

Пренебрежительное отношение к любому из упомянутых звеньев может свести к нулю самое скрупулезное выполнение техники операции и привести к развитию тяжелого гнойного осложнения. Поэтому для успешной профилактики инфекции необходимо, чтобы борьба велась на всех этапах (источник инфекции - пути инфицирования - организм) путем комбинации методов антисептики и асептики.

Следует помнить, что легче не инфицировать, чем инфицировав - дезинфицировать.