Вправление вывиха бедра по Джанелидзе

3) Паразитарные заболевания в хирургии.

КЛАССИФИКАЦИЯ: аскаридоз, эхинококкоз, альвеококкоз, лямблиоз, цистицеркоз, энтеробиоз, трихинеллез, спарганоз, шистосомоз, филяриатоз, ришта.
АСКАРИДОЗ. Этиология: Заражение (инвазия) человека происходит при употреблении загрязненных фекалиями овощей или воды, содержащих яйца в стадии развивающихся личинок.
Патогенез: личинки глистов проникают через стенку кишечника в мезентериальные сосуды, с током крови через воротную вену попадают в печень и нижнюю полую вену, достигают правой половины сердца и поступают в малый круг кровообращения, проходят по легочным капиллярам, проникают в альвеолы, трахею и бронхи, поднимаются в глотку и полость рта, со слюной при глотании повторно спускаются в тонкий кишечник Клиника. интоксикация организма, тошнота, слюнотечение, потеря аппетита, периодические боли в животе, головокружение, повышенная возбудимость, эпилептоидные приступы, в крови анемия и эозинофилия.

Осложнения: перитонит, воспаление желчевыводящих путей, острый аппендицит, непроходимость кишечника.
Лечение: В случаях хирургических осложнений необходимо оперативное лечение. При обтурации тонкого кишечника во время операции комок глистов рекомендуется выдавить в толстую кишку, удаление глистов через просвет кишки грозит последующими осложнениями.

Эхинококкоз. Эхинококкоз (гидатидный, пузырный, однокамерный) сравнительно широко распространенное по всему земному шару, заболевание человека и животных, вызываемое паразитированием в тканях их внутренних органов личиночной стадии Echinococcus granulocus, для которого человек и некоторые млекопитающие (овцы, свиньи, лошади, верблюды, крупный рогатый скот и др.) являются промежуточными хозяевами.

Этиология: Заражение человека происходит: от собак, которые поедают сырые мясные отходы, разделки шкурок диких плотоядных животных, выпасе скота (пастухи), пищевым путем

Партеногенез: яйца гельминта проникают через стенки желудка и кишки, попадают в лимфатические и венозные сосуды, проникают в печень; из печени попадают в легкие (второй барьер); по артериовенозным анастомозам, могут заноситься в любой отдаленный орган, включая мозг.

Наиболее частая локализация поражения 1. печень 5070% 2. легкие 10% 3. почки 4. селезенка 5. матка 6. мозг 7. мышцы и кости.
Клиника. Стадии бессимптомного (скрытого) течения 1. может длиться годами 2. обнаруживается случайно при лапаротомии. Стадия клинических проявлений, 1. аллергические сыпи, 2. жалобы на чувство тяжести, 3. давления в подреберье и эпигастрии, 4. нарушения аппетита, 5. появление ноющих болей в животе 6. увеличением размеров печени 7. появлением округлого опухолевидного образования различной консистенции. Терминальная стадия 1. характеризуется развитием осложнений -нагноение кисты, -разрыв кисты, -прорыв в бронх -развитие асцита, -подпеченочная желтуха;

Диагностика. лабораторные методы 1. Определение СОЭ 2. Определение количества эозинофилов, рентгенография, селективная рентгеноконтрастная ангиография, сцинтиграфия с радиоактивными изотопами, компьютерная томография ультразвуковое сканирование. аллергологические методы: -реакции Касони (внутрикожная проба с эхинококковым антигеном; из-за выраженной сенсибилизации повторное применение опасно, даже при однократной постановке пробы возможен анафилактический шок) -реакции латекс-агглютинации (реакция Фишермана). Преимущества: безопасность для исследуемого, допустимость повторного применения, возможность использования при массовых обследованиях населения

Радикальное лечение: резекция пораженного органа в пределах здоровых тканей, энуклеация кисты с фиброзной капсулой, гемигепатэктомия, эхинококкэктомия радикальная Менее радикальны: эхинококкэктомия закрытая (операция Торнтона) открытая (Зенгера Линдеманна),

Профилактика: санитарно-ветеринарный надзор, санитарно-гигиеническая пропаганда, надзор за убоем скота, уничтожением пораженных органов, уничтожать бродячих собак. Личная профилактика: мытье рук перед едой, после общения с собаками, обработкой шкур, тщательном мытье ягод и овощей, употребление кипяченой воды.

Альвеококкоз. Альвеококкоз (альвеолярный эхинококкоз, многокамерный) более редкий по сравнению с пузырным эхинококкозом гельминтоз, отличающийся выраженной природной очаговостью, преимущественным поражением печени и более злокачественным течением в связи с наклонностью альвеолярной кисты к прорастанию в соседние и метастазированнию в отдаленные органы.
Личинка гельминта имеет вид узла, состоящего из множества ячеек-пузырьков, содержащих желтоватую жидкость или студенистую массу и сколексы. патогенез развивается в печени. За счет отпочкования составляющих паразитарный узел мелких пузырьков происходит его инфильтративный рост придающий, альвеококкозу сходство с опухолью. способность к метастазированию: (почкующиеся узелки внедряются в кровеносные сосуды и, отрываясь, переносятся током крови в другие органы (чаще всего легкие и мозг)). По мере роста центр узла нередко подвергается распаду с образованием полостей, которые могут нагнаиваться или в которые иногда происходит кровоизлияние. При локализации узла вблизи ворот печени развивается подпеченочная желтуха, а позднее билиарный цирроз печени. Нередко альвеококк прорастает в правую почку, надпочечник, диафрагму и правое легкое (с образованием печеночно-бронхиального свища).
Клиника: Альвеококкоз обычно поражает лиц 2035-летнего возраста. В начальной стадии течение болезни может протекать бессимптомно. Симптомы появление брюшного дискомфорта, умеренная болезненность, без- или малоболезненное опухолеподобное образование, симптом Любимова (обнаружение при пальпации участка каменистой плотности в печени), аллергические проявления (зуд, крапивница),эозинофилия у 6070% больных.
Осложнения: выраженная желтуха, асцит, спленомегалия, биохимические признаки недостаточности печени Диагноз: определение альфа-фетопротеина.
Лечение: радикальные операции, паллиативные операции (желчеотводящие, резекции), применение тиофосфамида, сарколизина, фторурацила.

Билет №18.

1)Биология ран.

В зависимости от степени повреждения тканей, отсутствия или наличия

микробного загрязнения и некоторым другим причинам раны заживают по трём

основным типам:1) по первичному натяжению без нагноения, при слабо

выраженных явлениях серозного воспаления;

2)по вторичному натяжению, путём гранулирования, при более или менее

выраженном гнойном воспалении, так заживают случайные и огнестрельные, а

также огнестрельные и колотые раны; накладывать швы на такие раны

недопустимо и 3) под струпом, преимущественно у грызунов и птиц, а также

при неглубоких ранах у рогатого скота и свиней; значительно реже это

наблюдается у собак и лошадей.

Рана как тканевой дефект, возникает вследствие механического повреждения

покровов и глубжележащих тканей, является сильным раздражителем, включающим

подкорковые центры, ретикулярную формацию, систему гипоталамус- гипофиз-кора

надпочечников. Возникающий в результате такого включения рефлекторной и

эндокринной систем реактивный процесс оказывается анатомически

локализованным(местным), а физиологически генерализованным (общим). При

раневом процессе местная и общая реакция организма находится в прямой

зависимости от тяжести и особенностей повреждений тканей и органов, а также

от вида и вирулентности раневой инфекции.

Местные и общие реактивные процессы при ранах находятся в прямой и

обратной зависимости будучи взаимообусловленными и взаимовлияющими..

Устранение сильных раздражителей и замена их слабыми нормализуют функцию

нейроэндокринной системы, улучшает состояние организма, способствует более

благоприятному заживлению раны, таким образом, раневой процесс

рассматривается не как чисто местный процесс, так как при нём в большей или

меньшей степени включаются многие системы.

Раневая болезнь достаточно хорошо выражена при значительных кровотечениях,

наличии в ране мёртвых тканей, обширном нагноении, затруднённом выделении

из раны гнойного и ихорозного экссудата, и как правило при полостных

ранениях и раневой инфекции. Клинически раневая болезнь характеризуется:

высокой общей температурой, угнетением, потерей аппетита, ухудшением функции

органов пищеварения, стойкими, нередко прогрессирующими отеками, некрозами

в зоне раны и другими признаками.

Фазы и стадии раневого процесса.

Н.П. Пирогов на основании клинических признаков выделил 3 стадии раневого

процесса: 1 отека; 2 очищения раны (первые 4-14 дней) и 3 стадию

гранулирования. Н.Ф. Кашаев на основании цитологических и патологических

изменений подразделил раневой процесс на периоды и фазы: 1 ранний период (

около 12 часов) – первичные признаки воспаления и контаминации флоры; 2

дегенеративно – воспалительный период; и 3 регенеративный период, включающий

3 фазы, направленные на освобождение раны от некротических тканей,

образование грануляционной ткани, эпидермацию и нормализацию состояния

раненого.

2)Инфекция клетчаточных образований. Медиастинит, паранефрит, парапроктит.

МЕДИАСТИНИТ (mediastinitis; лат. mediastinum средостение + -itis) - воспаление клетчатки средостения. Возникает как осложнение гнойных заболеваний плевры, легких, флегмон лица и шеи, в результате травмы органов средостения (напр., перфорация пищевода инородным телом), во время эндоскопического исследованияили после операции (напр., резекции пищевода, протезирования клапанов сердца, резекции трахеи и бронхов).
Клиническая картина определяется тяжелой гнойной интоксикацией в результате быстрого всасывания токсических продуктов из очага воспаления. Этому способствует хорошее кровоснабжение клетчатки средостения и отсутствие в ней фасциальных преград. Начальными проявлениями М. являются боли за грудиной и в спине, озноб, повышение температуры тела до 39-40°, затем присоединяются одышка, осиплость голоса, иногда помрачение сознания. Наиболее тяжелые осложнения: сдавление или перфорация органов средостения (трахеи, пищевода, крупных сосудов). В диагностике М. важная роль принадлежит результатам рентгенол, исследования, при к-ром определяются расширение и нечеткость контуров тени средостения.
При подозрении на М. больного следует немедленно госпитализировать. Лечение проводят антибиотиками широкого спектра действия на фоне массивной дезинтоксикационной терапии с введением р-ров электролитов, витаминов, белковых кровезаменителей. Применяют сердечно-сосудистые средства. При возникновении абсцессов средостения и подозрении на гнилостную инфекцию производят медиастинотомию, к-рая позволяет обеспечить активный отток гноя из очага поражения. Прогноз при медиастините всегда серьезный.

ПАРАНЕФРИТ (paranephritis; греч. рага около+nephros почка+-itis) - воспаление околопочечной клетчатки. Развивается чаще как осложнение гнойного воспалительного процесса в почке, но может быть следствием распространения возбудителей инфекции при воспалительных заболеваниях других органов. Характеризуется инфильтрацией паранефральной клетчатки с последующим ее гнойным расплавлением.
Воспалительный процесс в паранефральной клетчатке может иметь острое и хроническое течение. При остром П. больных беспокоят боли в поясничной области. При осмотре может наблюдаться отечность кожи в поясничной области, а при пальпации иногда определяется инфильтрат в области почки. Заболевание сопровождается лихорадкой,интоксикацией, изменениями в крови (увеличение СОЭ, сдвиг лейкоцитарной формулы влево). При осложненном течении острого П. возможен прорыв абсцесса под кожу поясничной области, в плевральную полость либо распространение гноя в клетчатку малого таза.
При подозрении на П. больной должен быть госпитализирован в урол. отделение. В ранней стадии заболевания, когда еще не произошло нагноения воспалительногоинфильтрата, проводят консервативное лечение, включающее применение антибиотиков, общеукрепляющих и стимулирующих средств. При образовании паранефрального абсцесса показана операция - широкое вскрытие и дренирование гнойной полости.
Хронический П. может быть исходом острого или же с самого начала протекает без острых явлений. При этом на фоне воспаления происходит замещение околопочечной жировой клетчатки соединительной тканью или наблюдается разрастание измененной жировой ткани. Заболевание проявляется болями в пояснице, симптомами вторичногорадикулита, изменениями в крови (увеличение СОЭ, изменения лейкоцитарной формулы). При пальпации может определяться плотное бугристое образование в поясничной области. Лечение хронического П. консервативное - используют антибиотики, физиотерапевтические методы, применяют инъекции лидазы, стекловидного тела, глюкокортикоидов. При своевременном лечении П. прогноз обычно благоприятный. Профилактика заключается в своевременном лечении гнойных воспалительных заболеваний любой локализации, особенно заболеваний почек, органов брюшной полости и забрюшинного пространства.

Парапроктит

Парапроктитом называется гнойный воспалительный процесс, ло­кализующийся в клетчатке около прямой кишки или заднепроходного отверстия. Парапроктит может быть диффузным, быстро распростра­няющимся флегмонозным процессом или процессом ограниченным, локализованным. Гной, как правило, содержит смешанную флору раз­личной комбинации: золотистый и белый стафилококк; стрептококк, энтерококк, кишечную палочку, анаэробы и др.

Острый парапроктит чаше встречается у мужчин (²/з всех наблю­дений).

Внедрению инфекции в параректальную клетчатку способствуют трещины заднего прохода, воспаление геморроидальных узлов, повреж­дение слизистой оболочки прямой кишки и заднепроходного канала, воспаление крипт, промежностные гематомы, расчесы покровов зад­него прохода и др. Инфекция может распространяться также из воспа­лительных процессов области предстательной железы и оснований ши­роких связок матки.

Диффузные нагноительные процессы (флегмона) клетчатки около

прямой кишки часто наблюдаются при огнестрельных ранениях, а так­же при таких заболеваниях, как распадающийся рак, острый геморрой и др.

Флегмоны параректальной области характеризуются тяжелым кли­ническим течением. Воспалительный процесс, распространяясь либо по подкожной клетчатке, либо по околопрямокишечной клетчатке, либо по лимфатическим путям на клетчатку таза, часто вызывает некроз тка­ней без формирования гнойников.

В области заднего прохода появляется резкая отечность, которая, локализуясь на одной стороне, очень быстро (иногда через 2—3 дня) переходит на другую сторону. Кожа над припухлостью гладкая, блестя­щая. Пальпация этой области на высоте процесса резко болезненна.

Заболевание начинается обычно с резких болей, высокой температуры и плохого общего состояния. Прогрессирование процесса быстро приво­дит к увеличению количества лейкоцитов, сдвигу влево лейкоцитарной формулы, учащению пульса и др. Степень интоксикации зависит от глу­бины процесса. Диагноз подобных флегмон не представляет трудности. Среди ограниченных параректальных нагноений различают следую­щие пять форм: подкожную, ишиоректальную, подслизистую, тазово-прямокишечную и ретроректальную.

Больные с подкожными абсцессами составляют 74% от всех больных с абсцессами, ишиоректальные — 15,2%, подслизистые — 6%, тазово-прямокишечные — 3,3%, ретроректальные 1,5%.
Подкожные абсцессы располагаются около анального отверстия. При этом отчетливо определяется припухлость, кожа над которой гиперемирована. Больные ощущают резкие боли в области анального отвер­стия, особенно при дефекации. Повышается температура, увеличивается количество лейкоцитов в соответствии с тяжестью процесса. Диагноз не представляет затруднений.

Ишиоректальные абсцессы протекают с тяжелыми общими явления­ми. Процесс, захватывая глубокие слои клетчатки седалищно-прямо-кишечных впадин, распространяется позади прямой кишки на другую сторону до предстательной железы и, идя кверху, захватывает тазовую клетчатку. Пульсирующая боль, высокая температура, иногда озноб дополняют клиническую картину.

Отек, гиперемия кожных покровов при общей токсемии облегчают диагноз у больных с этой формой парапроктита. Однако в начальной ста­дии заболевания, когда отсутствуют внешние признаки заболевания, необходимо произвести бимануальное исследование, вводя палец од­ной руки в прямую кишку и помещая палец другой руки на припухлость снаружи. При этом можно определить болезненный инфильтрат.

Подслизистые абсцессы локализуются в подслизистом слое прямой кишки выше морганьевых крипт или аноректальной линии. При паль­цевом исследовании можно определить отечность и болезненность в об­ласти заднепроходного отверстия. В отличие от подкожных абсцессов боль при подслизистой форме парапроктита носит менее интенсивный характер.

Процесс может распространяться книзу в подкожную клетчатку и кверху в вышележащую подслизистую ткань прямой кишки. Такой абс­цесс называется подкожно-слизистым. Диагноз при подслизистых гной­никах ставят без труда.

Тазово-прямокишечные абсцессы — редкая форма околопрямокишеч­ных гнойников. Абсцесс располагается выше тазового дна, но может быть локализован и низко, и спереди, и сзади, и по бокам прямой кишки.

В отличие от предыдущих форм при абсцессах этой локализации за­болевание (в начальной стадии) характеризуется бессимптомным тече­нием (без каких-либо наружных признаков в области заднего прохода, ишиоректальных впадин и без поверхностной боли). В дальнейшем вос­палительный процесс, перфорируя мышцу, поднимающую задний про­ход, спускается книзу между сухожильной дугой и запирательной фас­цией в клетчатку седалищно-прямокишечной впадины, формируя здесь гнойник с характерными клиническими признаками.

Если тазово-прямокишечные абсцессы располагаются низко над мышцей, поднимающей задний проход, то при пальцевом исследовании прямой кишки сравнительно рано можно определить выбухание.

Ретрорекшальные абсцессы образуются в результате занесения инфек­ции в лимфатические узлы и отличаются от тазово-прямокишечных толь­ко тем, что располагаются сначала в клетчатке позади прямой кишки. Эти гнойники могут также спуститься в ишиоректальную клетчатку и вызывать ее флегмонозное воспаление.

В начальной стадии заболевания гнойники указанной локализации почти не вызывают симптомов поражения прямой кишки Вот почему в на­чальной стадии заболевания имеются только отраженные, иррадиирующие боли в глубине таза и по нервам (седалищному). Однако в результате распространения гнойника вниз начинают появляться и местные боли.

Лечение

В начальной стадии заболевания при наличии неболь­шого инфильтрата перианальной области применяют консервативные методы лечения: сидячие теплые ванны с раствором перманганата ка­лия, поясничную новокаиновую блокаду, компрессы с мазью Вишнев­ского на ягодичную область, грелки, УВЧ и др. Все тепловые процедуры сочетают с общим применением антибиотиков.

Оперативное лечение острого парапроктита включает: 1) раннее оперативное вмешательство путем вскрытия гнойника полулунным разрезом; 2) обработку полости и дренированиеее; 3) рациональное послеоперационное ведение больных.

Вскрытие парапроктита является неотложной операцией. Ранняя операция при остром парапроктите способствует более благоприятному течению заболевания.

Обезболивание должно быть общим (внутривенный, масочный нар­коз).

Применяют многочисленные разрезы среди которых самый удобный полулунный. Он обеспечивают зияние раны и отток гнойного экссудата, а также менее травматичен.

Подслизистые гнойники вскрывают со стороны просвета прямой кишки. Предварительно производят пункцию гнойника. Необходимое условие операции — тщательное обезболивание для безболезненного растяжения как анального кольца, так и сфинктеров и введения в пря­мую кишку зеркала. -

Тазово-прямокищечные гнойники встречаются сравнительно редко. При этой локализации происходит прорыв гноя в седалищно-прямоки-шечную впадину. Вскрытие такого абсцесса представляет некоторые трудности.

Заднеполулунным разрезом с той или с другой стороны от анально-гопчиковой связки вскрывают позадипрямокишечные гнойники. При этой операции хирург должен манипулировать так, чтобы не повредить анально-копчиковую связку и прямую кишку.

3)Спинномозговая анестезия. Техника, показания и противопоказания, осложнения.

Спинномозговая анестезия заключается в инъекции раствора местного анестетика в субарахноидальное пространство спинного мозга. Со времени первоначального описания в 1899 г. Августом Биром спинномозговая анестезия изведала и периоды значительной популярности, и забвения. Активно применяться методика стала после появления новых местных анестетиков, усовершенствования пункционных игл, а после выявления возможных осложнений и разработки мер их профилактики. Эпидемиологические исследования, проведённые Дриппсом в начале 1960-х гг., продемонстрировали безопасность спинномозговой анестезии для нервной системы и способствовали широкому распространению этого метода.

В своей практике я уделяю особое внимание проведению спинномозговой анестезии при операции кесарево сечение. Внедрению данного метода обезболивания при операции кесарево сечение послужило общение с «акушерскими анестезиологами» городов Уссурийска, Петрозаводска и более глубокое понимание принципов проведения данного вида обезболивания. Интерес к данному виду обезболивания возник не случайно, причин к этому несколько:

1. Значительное количество повреждений и заболеваний верхних и нижних конечностей.

2. Поиск безопасных методик с учетом экстренности оказания помощи.

Date: 2016-07-22; view: 327; Нарушение авторских прав