Перенесённые заболевания

Составители Н.В.Серебрякова, Л.В.Соломаха

Анкетные данные

Фамилия, имя ребёнка _________________________________________________________

Дата рождения, возраст _________________________________________________________

Национальность (отметить, если есть документ) ______________________________________

Домашний адрес _________________________________________________________________

Из какого д/с поступил ____________________________________________________________

(№ д/с, район)

Дата поступления в речевую группу ____________________________________________

Решение медико-педагогической комиссии от ________________________________________

Протокол № __________________ Принят на срок ____________________________________

Заключение медико-педагогической комиссии ________________________________________________________________________________

Дата заполнения речевой карты _________________ Логопед ___________________________

Решением РМПК от ______________________________________________________________

выпускается с _____________________________________________________________ речью

в _____________________________________________________________(вид школы, д/сада)

Ответственный за выпуск _________________________________________________________

Члены РМПК ___________________________________________________________________

(фамилии логопедов)

________________________________________________________________________________

Анамнез

Мать __________________________________________________________________________

(возраст при рождении ребёнка)

Отец __________________________________________________________________________

(возраст при рождении ребёнка)

Наследственные заболевания _____________________________________________________

Наличие у родителей нервно-психических, хронических соматических заболеваний до рождения ребёнка ________________________________________________________________________________

Данные о речевых нарушениях у родителей и родственников __________________________

_______________________________________________________________________________

От которой по счёту беременности ребёнок _________________________________________

Протекание беременности (токсикоз – 1-ая половина, 2-ая половина беременности; падения, травмы, психозы, хронические соматические заболевания, инфекции)____________________

Роды (досрочные, срочные, быстрые, стремительные, обезвоженные) ___________________

_______________________________________________________________________________

Стимуляция (механическая, химическая, электростимуляция)__________________________

_______________________________________________________________________________

Когда закричал ребёнок __________________________________________________________

Наблюдалась ли асфиксия (белая, синяя) ___________________________________________

Резус-фактор (отрицательный, положительный, совместимый) _________________________

Вес и рост при рождении _________________________________________________________

Вскармливание:

Когда принесли кормить ____________________________________________________

Как взял грудь _____________________________________________________________

Как сосал _________________________________________________________________

Наблюдались ли срыгивания, поперхивания ____________________________________

Грудное вскармливание до _______________________________________________________

Когда выписались из роддома ____________________________________________________

Если задержались, то почему _____________________________________________________

______________________________________________________________________________

Раннее развитие

Когда стал держать голову _______________________________________(в норме с 1,5 мес.)

Когда стал сидеть ________________________________________________(в норме с 6 мес.)

Когда стал ходить ____________________________________________(в норме с 11-12 мес.)

Когда появились первые зубы ____________________________________(в норме с 6-8 мес.)

Перенесённые заболевания

(тяжёлые соматические заболевания, инфекции, ушибы, травмы,

судороги при высокой температуре)

До года _____________________________________________________________________

_______________________________________________________________________________

После года:

До 3 лет __________________________________________________________________

__________________________________________________________________________

после 3 лет ________________________________________________________________

__________________________________________________________________________

Данные о нервно-психическом, соматическом состоянии, состоянии слуха и зрения ребёнка в настоящее время (в соответствие с данными медицинской карты)