Ревматоидный артрит: полиартрит, серопозитивный, медленно прогрессирующее течение, активность II степени (средняя), IV рентгенологическая стадия, ФН II.

Подагра: острый подагрический артрит I плюснефалангового сустава левой стопы. Уратный нефролитиаз. Подагрическая нефропатия. Метаболический синдром (Ожирение 2 степени (ИМТ 37,3)).

2.Проведите дифференциальный диагноз.

пирофосфатная артропатия (псевдоподагра), острый септический артрит, острый ревматизм, остеоартроз, ревматоидный артрит, бурситы, кальцифицирующие тендиниты.

3.Назначьте дополнительные исследования.

ОАК: во время приступа: нейтрофильный лейкоцитоз со сдвигом влево, ↑СОЭ.

БАК: в периоде обострения ↑ содержания серомукоида, фибрина, гаптоглобина, сиаловых кислот, альфа2- и гамма-глобулинов, мочевой кислоты (N мочевой кислоты в крови- 0,12-0,24 ммоль/л). АЛТ, АСТ, билирубин, глюкоза крови, липидный профиль.

Rg пораженных суставов (особенно при хроническом): круглые «штампованные очаги» просветления величиной от нескольких мм до 2-3 см в диаметре (связаны с костными тофусами).

Rg стадии при подагре:

1 стадия: периартикулярный отек

2 стадия: тофусы (штампованыне очаги просветления до 2-3 см

3 стадия: деструкция костной ткани

4 стадия: пустоты в костной ткани и симптом пробойника.

Тофусы- узелки, содержащие ураты, окруженные соединительной тканью.

В синовиальной жидкости- кристаллы уратов.

4.Определите тактику ведения больного

Диета: номер (малопуриновая диета- молочно-творожная), отказ от употребления алкогольных напитков, мяса, рыбы, печени.

Острый приступ: НПВП индометацин 25-50 мг 4 раза/день, диклофенак, фенилбутазон 0,3 г

Базисная терапия: аллопуринол 0,3-0,4 г в сутки, сульфинпиразон по 50 мг 3 раза в стуки.

Деформирующий остеоартроз (1=9, 12=22=55)

1, 9.Больная Т., 54 лет, по профессии кондитер, обратилась с жалобами на боли и ограничение подвижности в правом коленном суставе. Данные жалобы появились около недели назад после перенесенного ОРВИ. В течение последних 10 лет отмечает умеренные боли в обоих коленных суставах, преимущественно к концу рабочего дня (работа связана с длительным пребыванием в положении стоя), а также боли и периодическое припухание и покраснение дистальных межфаланговых суставов.

При осмотре: больная повышенного питания (рост 163 см, вес 98 кг), левый коленный сустав незначительно дефигурирован за счет утолщения капсулы, движения в нем в полном объеме, при движениях определяется грубый интраартикулярный хруст. Правый коленный сустав значительно увеличен в объеме, горячий на ощупь. Пассивные и активные движения в нем значительно ограничены, резко болезненны, положительный симптом баллотирования надколенника, жидкость в нижнем завороте сустава. В правой подколенной ямке пальпируется округлое безболезненное образование плотноэластической консистенции. Проксимальные и дистальные межфаланговые суставы выглядят утолщенными, в области их боковых отделов пальпируются плотные безболезненные узелки, объем движений сохранен. Дыхание везикулярное. Сердце перкуторно не увеличено, ритм правильный, тоны сердца приглушены. АД 140/90 мм рт. ст. Поколачивание в поясничной области безболезненно с обеих сторон.

Клинический анализ крови: гемоглобин 126 г/л; эритроциты 4.2х1012/л; лейкоциты 5.2х109/л; СОЭ 20 мм/час.

Биохимический анализ крови: СРБ +, остальные лабораторные показатели в пределах нормы.

Рентгенография коленных суставов: суставная щель сужена, субхондральный остеосклероз, краевые остеофиты в области латеральных и медиальных поверхностей обоих коленных суставов.

Больная в связи с суставными болями дома самостоятельно принимала индометацин 100 мг/сутки в течение 2 недель, после чего отметила появление болей в эпигастральной области и обратилась к врачу.

Была назначена ЭГДС, при которой выявлена язва антрального отдела желудка размерами 8 мм.

1.Выделите основные синдромы

Деформирующий остеоартроз, первичный, медленно прогрессирующий, III стадия рентгенологических изменений (по Келлгрену), с преимущественным поражением коленных и межфаланговых суставов, синовит. Ожирение 2 степени (ИМТ 36,9). ЯБЖ.

Суставной синдром, ожирение.

2.Проведите дифференциальный диагноз.

Ревматоидный артрит, кристаллические артропатии, СНСА, ДЗСТ.

3.Назначьте дополнительные исследования.

РФ, HLA-B27, Rg позвоночника, крестцово-подвздошных сочленений, ПЦР на хламидии, исключить НЯК, болезнь Крона.

Исследование синовиальной жидкости: прозрачная или слабомутная, высокой или средней вязкости, муциновый сгусток плотный.

4.Определите тактику ведения больного.

Диета (↓массы тела), уменьшение нагрузок, ЛФК.

Хондропротекторы: румалон (глюкозоаминогликан) в/м по 1 мл через день в течение 5-6 недель, хондроитин сульфат (хондролон) по 3 месяца 2 раза в год.

Внутрисуставное введение гиалуроновой кислоты, селективные НПВП (мелоксикам, нимесулид, целекоксиб), анальгетики центрального действия трамадол, лечение язвы (омез 20 мг 2 раза в день +простагландины (мизопростол) на 3 недели, затем ЭГДС-контроль).

В тяжелых случаях: эндопротезирование, для удаления остеофитов- артроскопические операции.

12, 22, 55.Больная Д., 54 года, официант столовой, обратилась в поликлинику с жалобами на боли в коленных суставах, которые усиливаются к вечеру. Больна 5 лет, с тех пор как появились боли в коленных суставах. Обращалась к врачам, производились анализы крови, мочи – без патологии. При рентгенологическом исследовании было обнаружено сужение суставной щели преимущественно правого коленного сустава. Проводимое лечение метиндолом давало кратковременный эффект. Последнее ухудшение началось 3 недели назад, дома принимала бруфен по 1 таблетке 3 раза в день, без особого эффекта.

Объективно: температура тела 36,6°С. Питание повышенное, перкуторно над легкими ясный легочный звук, дыхание везикулярное, границы сердца не расширены. Тоны несколько приглушены, пульс одинаков на обеих руках, 76 в минуту. АД 130/80 мм рт. ст. Органы брюшной полости без особенностей. Опорно-двигательный аппарат: в области дистальных межфаланговых суставов пальцев рук определяются геберденовские узелки, коленные суставы увеличены в объеме и деформированы. При движении отмечается хруст в коленных суставах.

Клинический анализ крови: эритроциты 4,2х10¹²/л: лейкоциты 6,0х10⁹/л; палочкоядерные 2%; сегментоядерные 55%; базофилы 1%; лимфоциты 30%; моноциты 9%; СОЭ 12 мм/час.

Общий анализ мочи: без патологии.

1.Выделите основные синдромы: суставной.

Деформирующий остеоартроз, первичный, медленно прогрессирующий, с преимущественным поражением межфаланговых и коленных суставов (I стадия рентгенологических изменений) и синовит коленных суставов.

2.Проведите дифференциальный диагноз.

Ревматоидный артрит, кристаллические артропатии, СНСА, ДЗСТ.

3.Назначьте дополнительные исследования

Rg кистей рук, позвоночника, крестцово-подвздошных сочленений,

РФ, HLA-B27, ПЦР на хламидии, исключить НЯК, болезнь Крона.

Исследование синовиальной жидкости: прозрачная или слабомутная, высокой или средней вязкости, муциновый сгусток плотный.

4.Определите тактику ведения больного

Диета (↓массы тела), уменьшение нагрузок, ЛФК.

Хондропротекторы: румалон (глюкозоаминогликан) в/м по 1 мл через день в течение 5-6 недель, хондроитин сульфат (хондролон) по 3 месяца 2 раза в год.

Внутрисуставное введение ГКС (дипроспан 0,5 мл), селективные НПВП (мелоксикам, нимесулид, целекоксиб),

В тяжелых случаях: эндопротезирование, для удаления остеофитов- артроскопические операции.

Ревматоидный артрит (7, 8=31).

7.Больная О., 52 лет, поступила с жалобами на слабость, головные боли, сонливость, отеки нижних конечностей и лица, одышку при минимальной физической нагрузке, уменьшение количества отделяемой мочи, анорексию, тошноту, снижение аппетита, кожный зуд, боли в суставах кистей рук, стоп, коленных суставах и шейном отделе позвоночника, сопровождающиеся утренней скованностью длительность около 2 часов. Около 7 лет назад обратилась к врачу в связи с болями и припуханием во II-IV пястно-фаланговых и проксимальных межфаланговых суставах обеих кистей, левом лучезапястном суставе, появлением скованности по утрам в данных суставах. С этого времени нерегулярно лечилась вольтареном. В дальнейшем была терапия метотрексатом, внутрисуставно вводились глюкокортикоиды. Самочувствие на этом фоне улучшилось, боли и скованность в суставах уменьшились. Амбулаторно постоянно принимала нимесулид в дозе от 100 до 200 мг в сутки. Около 1,5 лет назад отметила появление отеков лодыжек в утренние часы, никтурию, затем отеки наросли, стали постоянными на фоне уменьшения количества отделяемой мочи, около 3 месяцев назад появились выраженная слабость, утомляемость, анорексия, кожный зуд, одышка при небольших физических нагрузках, последнюю неделю – частый жидкий стул обычного цвета без патологических примесей, дважды были носовые кровотечения.

Объективно: сонлива, несколько заторможена. Рост больной 150 см, масса тела 58 кг. Кожные покровы сухие, желтушно-сероватого цвета, на коже следы расчесов, синячки. Отеки до нижней трети бедер. Язык сухой, обложен коричневым налетом. Ульнарная девиация, атрофия мышц тыла обеих кистей, деформация и ограничение движений в коленных суставах. В легких дыхание ослаблено в нижних отделах справа. Тоны сердца глухие, ритм правильный, систолический шум во всех точках аускультации, ЧСС 80 в минуту, АД 140/100 мм рт. ст. При перкуссии живота притупление перкуторного звука во фланках, исчезающее при повороте больной на бок. Печень перкуторно + 2 см из-под края реберной дуги, селезенка не пальпируется.

Клинический анализ крови: гемоглобин 80 г/л; эритроциты 3,0х10¹²/л; лейкоциты 15х10⁹/л; тромбоциты 480х10⁶/л; палочкоядерные 7%; сегментоядерные 70%; лимфоциты 15%; моноциты 8%; СОЭ 32 мм/час.

Общий анализ мочи: относительная плотность 1010, pH мочи 6,0, эритроциты 2-4 в поле зрения, лейкоциты 10-12 в поле зрения, протеинурия (в суточной моче 6 г белка), бактерий нет.

Биохимический анализ крови: глюкоза 4,8 ммоль/л; креатинин 850 мкмоль/л; мочевина 32 ммоль/л; общий белок 54 г/л; альбумин 40%; γ-глобулины 40%; калий 6,0 ммоль/л; натрий 128 ммоль/л; хлориды 90 ммоль/л; бикарбонаты 21 ммоль/л; холестерин 8,2 ммоль/л; триглицериды 4,5 ммоль/л; кальций 2,0 ммоль/л; фибриноген 8 г/л; С-реактивный белок 20 ед/л; ревматоидный фактор 1:160.

Рентгенограмма легких: Определяется жидкость до уровня 5 ребра в правом плевральном синусе, расширение корней легких.

УЗИ органов брюшной полости и почек: Выявлена свободная жидкость в брюшной полости, почки обычных размеров, эхогенность паренхимы повышенная.

1.Выделите основные синдромы: астеновегетативный, отечный, диспепсический, олигоанурический, суставной, кожный зуд, нефротический синдром, анасарка (асцит, гидроторакс (плеврит?)), анемический.

Ревматоидный полиартрит с системными проявлениями: поражение почек (амилоидоз). Серопозитивный, медленно прогрессирующее течение, активность II степени (средняя), ФН II. Анасарка. ХБП (4 cтадия- 16 мл/мин).

2.Проведите дифференциальный диагноз.

ДБСТ, СНСА, деформирующий остеоартроз, острая ревматическая лихорадка, метаболические артропатии (подагра, пирофосфатная артропатия), сочетание постстрептококкового гломерулонефрита+ артрит, новообразования.

3.Назначьте дополнительные исследования: проба Зимницкого, СКФ.

АЦЦП (N< 30 ЕД/ мл), ЦИК

Rg суставов: околосуставной остеопороз (I), тоже+сужение суставной щели (II), тоже+множественные эрозии (III), анкилоз (IV). Биопсия почки.

4.Определите тактику ведения больного.

НПВП: диклофенак 50 мг* 2 р/д, индометацин 75 мг* 2 р/день

Селективные ингибиторы ЦОГ 2 – препараты угнетающие фермент, участвующий только при возникновении воспалительного процесса. К ним относятся:

Мелоксикам (мовалис) 7,5-15мг/день.

Пироксикам 30-40мг/день.

Базисные препараты:

Препараты первого ряда: Метотрексат – антиметаболит фолиевой кислоты.

7,5 мг /неделя (по 2,5 мг с 12 часовым интервалом - понедельник 2 раза и вторник утром).

Максимальная доза 25 мг/неделя. Со среды назначают фолиевую кислоту.

Сульфасалазин ( использует в случае непереносимости метотрексата) –механизм действия точно не изучен – оказывает противовоспалительное, иммуносупрессивное, антибактериальное действие.

Применяется по схеме: 1 неделя – 0,5 г/сут; 2 неделя - 1,0г; 3 неделя – 1,5 г: 4 неделя – 2г/сутки.

При ремиссии возможно снизить дозу до 1,0 г. Принимается пожизненно.

Лефлуномид (Арава) 3 дня по 100мг*1 раз, затем по 20 мг* 1 раз.

Препараты второго ряда:

Инфликсимаб - моноклональные а/т к ФНО-а.

3-5 мг/кг в сочетании с метотрексатом или в виде монотерапии (при непереносимости или наличии противопоказаний к использованию метотрексата).

Аминохинолиновые препараты - противомалярийные препараты, оказывает противовоспалительное и иммунодепрессивное действие. Применяются при недостаточной эффективности или непереносимости препаратов первого ряда.

Гидроксихинолин (Плаквенил) – 200мг* 2 р/д.

8, 31.Больная М., 42 лет, жалуется на постоянные боли в суставах рук и ног в покое и при движении, на значительное ограничение объема движений в конечностях, особенно до полудня. Больна в течение 10 лет. Неоднократно лечилась в стационарах и санаториях. Настоящее ухудшение за неделю до поступления.

Объективно: общее состояние средней тяжести. Температура тела 37,5⁰С. Сознание ясное. Положение активное. Кожные покровы чистые, обычной окраски. В легких дыхание везикулярное, ЧДД 16 в минуту. Границы сердца не изменены. Тоны сердца приглушены, ритмичны. Пульс 72 в минуту. АД 120/80 мм рт. ст. Живот мягкий, безболезненный. Печень не увеличена. Опорно-двигательный аппарат: выраженная деформация и дефигурация суставов. Анкилоз локтевых суставов. Кисти в виде «плавников моржа», атрофия межкостных мышц. Активный и пассивный объем движений в суставах резко снижен. При пальпации отмечается болезненность.

Клинический анализ крови: гемоглобин 112 г/л; эритроциты 4,2х10¹²/л; лейкоциты 9,0х10⁹/л; палочкоядерные 2%; сегментоядерные 70%; эозинофилы 2%; лимфоциты 19%; моноциты 7%; СОЭ 31 мм/час.

Общий анализ мочи: без патологии.

Биохимический анализ крови: общий белок 75 г/л; креатинин 80 мкмоль/л; мочевина 4,7 ммоль/л; холестерин 4,8 ммоль/л; фибриноген 6 г/л; СРБ ++; билирубин общий 12 мкмоль/л; реакция Ваалер-Роуза (реакция агглютинации на выявление РФ в сыворотке крови) 1:128.

Рентгенография: остеопороз, сужение суставных щелей, краевые узуры, анкилоз локтевых суставов, подвывихи суставов кистей, кистовидные просветления в эпиметафизах пястных костей и фаланг.

Анализ синовиальной жидкости: лейкоциты 24х10⁹/л, белок 40 г/л, глюкоза 2,0 ммоль/л, РФ (++).

1.Выделите основные синдромы: суставной.

Ревматоидный артрит: полиартрит, серопозитивный, медленно прогрессирующее течение, активность II степени (средняя), IV рентгенологическая стадия, ФН II.

2.Проведите дифференциальный диагноз.

ДБСТ, СНСА, деформирующий остеоартроз, острая ревматическая лихорадка, метаболические артропатии (подагра, пирофосфатная артропатия), новообразования.

3.Назначьте дополнительные исследования: АЦЦП (N< 30 ЕД/ мл), ЦИК

4.Определите тактику ведения больного

НПВП: диклофенак 50 мг* 2 р/д, индометацин 75 мг* 2 р/день

Селективные ингибиторы ЦОГ 2 – препараты угнетающие фермент, участвующий только при возникновении воспалительного процесса. К ним относятся:

Мелоксикам (мовалис) 7,5-15мг/день.

Пироксикам 30-40мг/день.

Базисные препараты:

Препараты первого ряда: Метотрексат – антиметаболит фолиевой кислоты.

7,5 мг /неделя (по 2,5 мг с 12 часовым интервалом - понедельник 2 раза и вторник утром).

Максимальная доза 25 мг/неделя. Со среды назначают фолиевую кислоту.

Сульфасалазин ( использует в случае непереносимости метотрексата) –механизм действия точно не изучен – оказывает противовоспалительное, иммуносупрессивное, антибактериальное действие.

Применяется по схеме: 1 неделя – 0,5 г/сут; 2 неделя - 1,0г; 3 неделя – 1,5 г: 4 неделя – 2г/сутки.

При ремиссии возможно снизить дозу до 1,0 г. Принимается пожизненно.

Лефлуномид (Арава) 3 дня по 100мг*1 раз, затем по 20 мг* 1 раз.

Препараты второго ряда:

Инфликсимаб - моноклональные а/т к ФНО-а.

3-5 мг/кг в сочетании с метотрексатом или в виде монотерапии (при непереносимости или наличии противопоказаний к использованию метотрексата).

Аминохинолиновые препараты - противомалярийные препараты, оказывает противовоспалительное и иммунодепрессивное действие. Применяются при недостаточной эффективности или непереносимости препаратов первого ряда.

Гидроксихинолин (Плаквенил) – 200мг* 2 р/д.