Терминальный больной

На протяжении многих веков умирание больных происходило в обстановке привычного домашнего окружения, и самый тяжелый период больной находился в кругу родных и близких. Их поведение определялось семейными традициями, нормативами социального поведения, религиозными ритуалами, либо опиралось на интуицию и чувства к больному. Во всяком случае, вопрос потребностей больного и необходимости научно выверенной стратегии поведения фактически не стоял.

На сегодняшний день все большее число больных завершают свои дни в медицинских учреждениях. Это связано с медикализацией смерти, развитием помощи умирающим больным, а также с более осознанной и ответственной позицией современного врача. Однако это ставит и новые проблемы: отношения к умирающему, оказания ему психологической помощи и поддержки, преодоления сопутствующих умиранию мучительных психологических переживаний, усугубляющих страдания больного.

Главная психологическая мишень, на которую нацелены психокоррекционные воздействия, это собственно страх перед смертью, перед установлением врачами «смертельного» диагноза, мучительными болями, а также самой смертью. Обращаясь к ранее изложенному нами материалу, вспомним о правиле информированного согласия и предполагаемом им знании пациента о своем диагнозе и неутешительном прогнозе. Так ли они необходимы? «Правдивость» у постели больного есть всеобщая тенденция современности, и это касается не только врачей, но и родственни­ков больных и всех тех, кто занимается уходом. Однако с учетом динамики психологических реакций у терминальных больных, изложенной выше, необходимо правильно оценивать реальную конкретную ситуа­цию. Если у больного имеет место выраженная реакция отрицания, то он не же­лает знать о смертельности собственной болезни. Стоит ли говорить ему об этом именно в данный момент? В каком объеме затрагивать эти болезнен­ные темы? Нужно ли «навязывать» больному правду, имея в виду все возможные последствия такого знания, включая отказ от предложенных видов научно обоснованной, но не обещающей чудесного исцеления терапии.

На фоне сказанного необходимо отметить, что наихудшая возможная ситуация в медицинской практике – это последовательное отрицание истины, сеть обмана, которую сплетают иногда вокруг умирающего пациента. Оправдание такого поведения добротой встречается чаще всего, но если посмотреть на ситуацию объективно, то мотивом такого отказа от сообщения правды обычно является нежелание говорить больному плохие новости, наблюдать тяжелую сцену его реакций на впервые открывшуюся страшную истину. Сообщение такой информации заставляет врача ощущать свое бессилие, беспомощность, что тоже трудно принять, поскольку это обесценивает веру в возможности медицины, в полезность свои усилий. Однако кроме того, что при несообщении диагноза мы нарушаем этический принцип правдивости и права пациента, следует помнить, что одной из самых тяжелых и непереносимых для любого человека является ситуация неопределенности, когда колебания между верой и отчаянием бесконечно «раскачивают» хрупкое внутреннее равновесие больного, причиняя ему дополнительные мучения.

Изменения личности, ее перестройка, возникающая в результате хронического неизлечимого заболевания, измененное состояние сознания больного часто не позволяет сообщать ему всю правду о диагнозе и состоянии. В беседах с больным важно учитывать то, что больной действительно хочет знать и чего он боится. Именно это является ориентиром в разъяснении больному сущности болезни для оптимального проведения лечебных мероприятий. Сейчас в литературе все чаще встречаются рекомендации дозированного и доступного разъяснения тяжелобольному или умирающему причин и особенностей его состояния. Одновременно с называнием диагноза рекомендуется давать в приемлемой форме и надежду. По возможности следует сразу сделать и терапевтическое предложение. Тем самым мы обещаем больному, что не оставим его одного.

Большое значение имеет привлечение родственников к эмоциональной поддержке больного. Врач должен учитывать индивидуальную систему семьи и семейных отношений. Следует избегать слишком большого информирования семьи о состоянии больного с одновременной недостаточностью представления такой информации самому больному. За редким исключением выраженно дисфункциональных семей, с грубо нарушенными взаимоотношениями, желательно, чтобы больной и родственники находились на примерно одинаковом уровне владения информацией о болезни. Такое знание становится фактором, консолидирующим семью, мобилизующим ее резервы семейной группы. Желательно также, чтобы доктор грамотно и ненавязчиво, с учетом состояния пациента и фазы переживаний, на которой он находится, способствовал психологической проработке скорби у больного и членов семьи.

Что касается мо­мента сообщения диагноза, то многие специалисты считают лучшим вариантом раннее информирование больного. Такая практика связана с пониманием сложности процесса примирения с предстоящей смертью, требующего времени и специальной работы. Поэтому если диагноз звучит уже в связи с первым же подозрением или первой консультацией, больному дается больше времени на ориентировку в ситуации, адаптацию к ней, выработку способов совладания.

Не следует препятствовать возможной личностной трансформации взглядов и позиции больного в направлении «иной реальности», т.е. иррациональности, религии. Часто именно иррациональность, вера в «жизнь после смерти» помогает больному справиться с печалью и чувством неизбежного одиночества.

Когда исчерпаны возможности патогенетического лечения ос­новного заболевания, для облегчения страданий больного прибега­ют к симптоматическому, паллиативному лечению. Под паллиатив­ным лечением (лат. palliatus - покрытый плащом) понимают применение лекарств, средств и методов, которые приносят времен­ное облегчение, но не излечивают болезнь. Главной его целью явля­ется создание максимально возможного комфорта для больного, улучшение качества его жизни. Особенно это важно для больных обреченных, медленно умирающих (например, от онкологического заболевания). Главным здесь является не только продление жизни, но и создание условий для того, чтобы оставшаяся жизнь для больного была более комфортабельной и значимой.

Фактическим открытием такого рода помощи (хотя некоторые аналоги имели место и ранее) стал ле­чебный эксперимент, проводившийся с 1967 года в приюте Святого Христофора в Лондоне под руководством Сесилии Сандерс. Главным в деятельности этого приюта стало стремление сделать все, чтобы дать возможность пациентам полноценно и комфортабельно жить до самого дня кончины. Основная идея хосписов,или мест умирания, не идея ускорения смерти как можно более законными и безболезненными путями, а идея облегчения страданий во время умирания с сохранением сознания. С подобными целями обитателям хосписа на­значают специальную микстуру, состоящую из морфия, кокаина и ал­коголя, окружают их заботой, друзьями и родственниками. Режим и вся атмосфера здесь гораздо более свободны и неформальны по срав­нению с обычной больницей. Подход, практикуемый в приюте, соеди­няет хорошо организованный уход и медицинское мастерство с состра­данием, теплом и дружелюбием. Работа баронессы Сандерс имела явно религиозный акцент, но не своди­мый к канонам какой-то одной избранной религии. Эксперимент получил широчайшую известность, в открытый баронессой хоспис ехали умирать пациенты со всего мира, почему в дальнейшем практика таких учреждений получила широкое распространение. Следует отметить немаловажный момент, установленный родоначальницей движения – принципиально благотворительный характер подобных учреждений. Хосписы как правило бесплатны, существуют на пожертвования, в том числе и родных почивших там людей, но если у человека нет средств – это не может быть причиной отказа ему в помощи. Данное обстоятельство еще более подчеркивает филантропический характер помощи.

Наиболее распространенной практика хосписов является в США, где их общее число превышает три тысячи, а число пациентов, ежегодно пользующихся услугами данных служб, достигает полумиллиона в год. При этом разработаны как собственно стационарные формы, которые иногда называют общежитиями, так и система «хосписа на дому». В любом случае хосписы являются организационными формами для проведения паллиативного лечения, чаще всего хосписная служба ориентирована на помощь инкурабельным онкологическим больным и их родственникам и близким. Программа действий в хосписе рассчитана в первую очередь на паллиативный уход за больными, обезболивание, ока­зание психологической поддержки им и их семье. Как правило, хоспис имеет в своем составе стационар и выездную службу, осу­ществляющую патронаж больных. Работу по уходу на дому про­водят специально подготовленные медицинские сестры. Психоло­гическая поддержка больных осуществляется психологом и социальным работником.

В России число таких учреждений остается незначительным, однако небольшие хосписные отделения открываются, как правило, при онкологических диспансерах. Получили известность такие лидеры хосписного движения, как священник и врач Андрей Гнездилов, учреждение которого работает в Санкт-Петербурге с 1990 года, и Вера Миллионщикова, открывшая хоспис в Москве в 1994. трудности работы с умирающими пациентами для наших отечественных хосписных служб усугубляются утраченной традицией жертвования на медицинские цели, остаточным принципом финансирования (а хосписная служба относится к числу высоко затратных, поскольку требует высокой концентрации персонала, достойных условий содержания больных). Важно, однако, подчеркнуть следующее: опыт хосписной службы свидетельствует, что даже находящиеся в тяжелейшем физическом состоянии пациенты, получив возможность достойной жизни, не хотят умирать, идея хосписа – не эвтаназия, но альтернатива ей, причем достойная и этичная, ради чего данный вид помощи больным обязательно должен развиваться.

Эвтаназия

Термин эвтаназия (от греческого euthanatos – «благая смерть») в научный лексикон был введен английским мыслителем Фрэнсисом Бэконом, который определял ее как легкую, безболезненную, достойную (в некоторых источниках - счастливую) смерть. В современном языке за ним закрепилось несколько новых значений. Обращение к «Энциклопедии биоэтики» позволяет выделить четыре аспекта этого понятия:

ü ускорение смерти неизлечимо больных и тяжело страдающих пациентов;

ü намеренное прекращение жизни людей по тем или иным медицинским показаниям;

ü обеспечение достойной смерти, контроль за процессом умирания, забота об умирающих людях (Ф. Бэкон);

ü предоставление человеку возможности умереть.

Этический анализ проблемы эвтаназии в биомедицинской практике и неясность позиций часто связаны со смешением понятий «дать умереть» и «помочь умереть».

Отсюда – ложная моральная дилемма: или вы гуманны и способны сочувствовать ближнему, а значит, должны перешагнуть через недозволенное и способствовать смерти, или вы ставите абстрактные нормы выше простого человеческого сочувствия, следовательно, не остановитесь даже перед тем, чтобы продлить бессмысленные страдания, которых не вынесли бы сами, и заставите человека жить в невыносимых муках.

Дабы избежать сомнительной двусмысленности подобных дилемм, будоражащих общественное сознание, следует детализировать понятие эвтаназии и раскрыть различные формы этого явления. Первым шагом на этом пути станет введенное в 70-е годы различение активной и пассивной форм эвтаназии.

Пассивная эвтаназия не является преднамеренным комплексом действий, направленных на лишение жизни. Она определяется как отказ от действий, ориентированных на сохранение и поддержание жизни, иными словами, отказ от жизнеподдерживающего лечения. Пассивная эвтаназия выражается в прекращении (либо минимизации) уже начатого курса лечения. В зависимости от позиции пациента, которая может быть добровольной или недобровольной, мы говорим о соответствующих видах пассивной эвтаназии. К пассивной эвтаназии относят и решение не начинать лечение, которое сопряжено с нарушением морального принципа «делай благо», призывающего к сохранению жизни даже ценой сверхусилий. Основаниями для такого выбора могут быть как решающие медицинские показания, так и аргумент морального плана - воля пациента.

Понятие пассивной эвтаназии на практике оказывается слишком общим и, в силу своей многозначности, не совсем удобным для обсуждения. Действительно, к нему можно отнести такие разные случаи, как простая выписка пациента из больницы по его, обоюдному с лечащим врачом, решению и отключение аппарата ИВЛ (искусственной вентиляции легких) от тела больного, находящегося в длительном коматозном состоянии. По поводу моральной квалификации всех казусов пассивной эвтаназии единой точки зрения в обществе не сложилось. В связи с этим нередко встречаются попытки, впрочем не получившие общего признания, ограничить понятие пассивной эвтаназии, т.е. не включать в него те ситуации, в которых:

ü «дают спокойно умереть» страдающему неизлечимой болезнью, которая естественным образом приводит к смертельному исходу в краткий срок – в случае, когда всякая терапия лишь на короткое время способна продлить жизнь в невыносимых для больного условиях;

ü прекращается или не допускается такое лечение, которое имело бы неблагоприятное влияние на больного (например, лечение, которое лишь продлило бы саму жизнь в нечеловеческих страданиях, не облегчив состояние пациента);

ü не производится реанимация плохо сформированных новорожденных детей или в случаях тяжелой патологии, если она естественным образом ведет к смерти (когда лишь искусственно можно продлить жизнь без надежды улучшения состояния и на возникновение способности к самостоятельному существованию);

ü прекращается реанимация в болезненных состояниях особой тяжести, которые являются необратимыми (всякие меры не дают уже никакого результата, не облегчают страданий, не дают шанса на дальнейшее выздоровление, а только продолжают агонию, и, кроме того, приносят горе, душевные муки семье и близким, а также расходы больнице).

Наибольшие возражения и протест вызывает все же активная эвтаназия, п од которой понимают комплекс мер, направленных на умерщвление пациента (например, инъекция химического препарата, вызывающая летальный исход). Речь идет о преднамеренном вмешательстве, целью которого является смерть и которое может быть осуществлено в 3-х формах:

ü убийство (умерщвление) из сострадания, когда врач прерывает жизнь пациента, при этом условие информированного согласия пациента в данном случае не учитывается, поскольку к этому виду эвтаназии относят только те ситуации, в которых получить такое согласие невозможно, например, когда больной находится в коме;

ü добровольная активная эвтаназия, когда второе лицо самостоятельно осуществляет по просьбе больного действия, ведущие к смерти (как правило, летальная инъекция), отличием наиболее принципиальным является наличие в данном случае «информированного согласия» пациента;

ü самоубийство при помощи врача или ассистированный суицид, когда медик представляет пациенту средство, необходимое для прекращения жизни, и больной самостоятельно приводит его в действие.

Во всех законодательных системах эвтаназия, определяемая как удовлетворение просьбы больного об ускорении его смерти какими-либо действиями или средствами, запрещена. Единственной страной, где разрешена «эвтаназия – активное умерщвление пациента по его просьбе» является Голландия, в которой закон об эвтаназии был ратифицирован сенатом Нидерландов (Голландии) в 2001 году. Многие исследователи отмечают, что этот закон лишь легализовал то, что давно уже являлось повседневной практикой в этой стране. Попытки врачей помочь безнадежно больным добровольно уйти из жизни реально не преследуются в Голландии законом с 1993 года, когда было принято соответствующее постановление. Теоретически уголовная ответственность за содействие самоубийству сохраняется, практически же она не действует.

Активное обсуждение данной проблемы пришлось на начало 90-х. По данным социологических опросов около 90% граждан Нидерландов (подавляющее большинство из которых, к слову, католики) одобрили легализацию эвтаназии. Если говорить о фактах, то за 1990 год поступило 9000 заявлений об эвтаназии, из них было удовлетворено 2300 (1,8% от общего числа умерших за год). Помимо этого было зарегистрировано 400 случаев содействия в самоубийстве, когда сами пациенты использовали средства для ухода из жизни, предоставленные врачами. В том же году было отмечено 1000 случаев прекращения жизни врачами без явных просьб со стороны пациентов (недобровольная эвтаназия). Более того, исследование выявило 7100 дополнительных случаев, когда медики увеличивали дозу обезболивающих и противоаллергических препаратов с намерением (или без таковых), сократить жизнь пациента. В 5840 случаев лечение либо не начиналось вообще, либо прекращалось врачами с целью сокращения срока жизни пациентов. Наконец, самое важное: в последних двух группах врачи не получили явного согласия, по разным оценкам, от 20% до 60% пациентов.

Однако, практика не оставалась на месте и 21 июля 1994 года Верховным Судом Нидерландов слушалось дело психиатра Шабо, который помог женщине покончить с собой. Исключительность данного случая состояла в том, что у пациентки не было серьезных соматическихъ заболеваний. Она была в состоянии депрессии из-за «отсутствия личной жизни», к тому же погибли два ее сына, один из которых совершил самоубийство. Психиатр счел жизнь пациентки «недопустимой и неисправимой» и своевременно доложил о том, что способствовал «прекращению жизни». До рассмотрения дела в Верховном Суде был оправдан двумя судами низших инстанций, Верховный Суд решил, что врач имел право на совершение эвтаназии, однако, в силу того, что он не обратился за консультацией к коллегам, его действия заслуживают осуждения. Доктор Шабо был обвинен, но дело завершилось выговором и рекомендациями.

Данное решение утвердило и правительство Голландии. В результате слушания этого и других подобных дел прокуратурой было прекращено судебное преследование врачей, которые эвтаназировали пациентов, страдающих от соматических болей и находившихся на последней стадии болезни. Более того, в законодательство были внесены параллельные положения, согласно которым при определенных обстоятельствах эвтаназия, как содействие в самоубийстве, стала приемлемой с юридической точки зрения даже в тех случаях, когда пациенты не находятся в терминальной стадии болезни, но страдают либо от психических, либо от соматических болей различных степеней тяжести.

В законодательстве утверждены следующие 5 условий, каждое из которых обязательно для исполнения, могущие оправдать осуществление эвтаназии:

1. психические или физические страдания пациента признаны очень тяжелыми и без перспектив их устранения;

2. больной неоднократно и недвусмысленно заявляет о своем желании умереть;

3. решение больного независимо и сделано на основе его полной информированности;

4. все виды альтернативной помощи исчерпаны или отвергнуты;

5. решение принимается врачом коллегиально.

Как мы видим, данные положение имеют в виду только пациента, признанного дееспособным, то есть в данной случае, способного выражать свою волю самостоятельно. Всегда ли это так? В той же Голландии в 1995 году был отмечен еще один прецедент. У новорожденного ребенка имело место врожденное нарушение стенок спинномозгового канала – гидроцефалия, сочетающаяся с нарушением функции спинного мозга и повреждением коры головного мозга. Из-за плохого прогноза специалисты решили не оперировать врожденное нарушение целостности стенок спинномозгового канала. Ребенок переносил жестокую боль, которую невозможно было облегчить. Родители не хотели, чтобы ребенок страдал, и попросили прекратить его жизнь. Через три дня после рождения ребенку ввели яд. Девочка умерла на руках матери. Врач обосновывал свою позицию в суде посредством аргумента неизбежности смерти, суд принял его апелляцию. Одним из следствий этого прецедента стало письменное решение суда, в котором были сформулированы следующие условия, в которых эвтаназия может быть оправдана:

ü пациент переносит жестокие страдания, перспектив улучшения его состояния нет; болезнь неизлечима и не может быть облегчена;

ü процедура, ведущая к решению о прекращении жизни пациента, и сам акт прекращения жизни должны соответствовать требованиям аккуратности и точности;

ü действия врача должны соответствовать научно-обоснованному медицинскому мнению и основным требованиям медицинской этики;

ü действия, направленные на лишение жизни, должны осуществляться только при наличии явных, неоднократных и настойчивых просьб со стороны родителей, как юридических представителей ребенка.

В целом, позиция в пользу умерщвления детей в определенных случаях основывается на двух основных предпосылках, уравнивающих «умерщвление» с «позволением умереть». Во-первых, прекращение лечения или отказ от него прямо истолковываются как решения в пользу смерти и морально приравниваются к решению умертвить ребенка. При определенных обстоятельствах это приходиться делать, чтобы избавить ребенка от еще больших страданий. Во-вторых, отвергается принцип двойного эффекта. Осознание того, что прием обезболивающих средств зачастую ведет к сокращению жизни больного, дает право некоторым врачам приходить к заключению, что в определенных случаях допустимым является преднамеренное сокращение жизни при помощи введения повышенной дозы препарата. По оценкам голландских экспертов, такие настроения постепенно формируют общественное мнение, приближают голландское общество к официальному принятию недобровольной эвтаназии, то есть умерщвлению пациента без его согласия.

Если обратиться к отечественной законодательной практике, то она тоже не столь однозначна, как кажется на первый взгляд. Да, действительно, в «основах законодательства Российской Федерации об охране здоровья граждан» есть ст. 45 «Запрещение эвтаназии», где четко указано, что «Медицинскому персоналу запрещается осуществление эвтаназии – удовлетворение просьбы больного об ускорении его смерти какими-либо действиями или средствами, в том числе прекращением искусственных мер по поддержанию жизни». Казалось бы, все ясно. Но так ли это? В тех же «Основах» имеется ст. 33 «Отказ от медицинского вмешательства», где указана возможность лица старше 15 лет отказаться от медицинской помощи, за исключением случаев опасности его болезни для окружающих, при наличии психического расстройства или в случае подозрения на совершение общественно опасного деяния. Из этого перечня видно, что если пациент, страдающий, допустим, онкозаболеванием, добровольно откажется от медикаментозного или иного лечения, то воспрепятствовать ему в этом нет законных оснований. Дальше встает вопрос – насколько добровольным может быть такой отказ, не может ли он быть спровоцирован какими-либо действиями врача, иного персонала, родных, воздействием рекламы (нетрадиционных средств) и т.д. таким образом, возьмем на себя смелость утверждать, что строгое запрещение российским законодательством активной эвтаназии не освобождает пациента от возможности эвтаназии пассивной, это можно объяснить неполнотой определения эвтаназии, использованной законодателями.

5.4. Основные этические аргументы в пользу эвтаназии

Аргумент, связанный с принципом автономии пациента