Смерть и эвтаназия как моральные проблемы

Вопросы для обсуждения

5.1. Психология умирания.

5.2. Терминальный больной.

5.3. Эвтаназия.

5.4. Основные этические аргументы в пользу эвтаназии.

5.5. Основные этические аргументы против эвтаназии

5.6. Этические проблемы суицида

Человечество на протяжении многих сотен лет задает себе вопросы, связанные с темой смерти и не находит на них удовлетворительного ответа. Что значит умирать? Что бывает потом? Почему мы так боимся смерти? Как относиться к людям, пожелавшим добровольно уйти из жизни? Какой смысл в продолжении жизни человека, испытывающего чрезвычайные муки и потерявшего поэтому человеческий облик? А в жизни убогого или обреченного? Есть ли у человека право на добровольную смерть?

Сама постановка этих вопросов наукой и их открытое обсуждение – заслуга Нового времени, поскольку ранее места для их обсуждения не было, а все решали традиции, сложившиеся в обществе и определявшие тактику по отношению к тяжелобольным, умирающим, в том числе тактику врачебную. Да, в клятве Гиппократа есть слова: «не дам никому смертельного средства», но одновременно мы знаем о существовавшей практике отказа от помощи обреченным больным, с предоставлением их воле судьбы и божьему промыслу. Более того, в культурах достаточно развитых существовали и более жестокие законы. Упомянем хотя бы об обычаях умерщвления рожденных слабыми детей в древнегреческой Спарте, либо в отказе от кормления слабых (или даже здоровых, но «лишних» младенцев), довольно широко практиковавшемся на Руси.

Позже, в эпоху Средневековья, врач также мало соприкасался со смертью, поскольку если видел ее приметы, то прекращал лечение, опасаясь не только повредить своей репутации, но и не желая препятствовать осуществлению божьей воли. Доктор посещал умирающего пациента в ходе его последней болезни, а затем его звали засвидетельствовать, что пациент умер. В случае скоропостижной кончины доктор собирал сведения о событиях, предшествовавших ей, осматривал тело и пытался определить причины смерти. В любом случае прекращение дыхания и сердцебиения рассматривались как определяющий признак наступления смерти. Смерть наяву видел чаще священник, осуществлявший причащение, и потому нередко момент и факт смерти определял не врач, но также священнослужитель.

С развитием медицины и увеличением ее возможностей процесс умирания стал гораздо более медикализован, непосредственное участия врача в выборе стратегии поведения и лечения, в уменьшении страданий умирающего, в констатации момента смерти стали обычным делом. Во второй половине ХХ века, когда новые медицинские технологии и возможности реаниматологии совершили переворот в самом процессе умирания, и происходить оно стало чаще в условиях больницы (так называемая институциализация смерти), роль врача еще более возросла. Парадоксально, но те же достижения медицины сделали определение времени смерти человека более трудным, чем прежде.

Иногда смерть человека наступает во время или вслед за периодом интенсивного медицинского вмешательства, направленного на то, чтобы спасти его от угрожающей жизни травмы или болезни. При этом возникает вопрос: когда именно следует считать человека умершим? Если процесс дыхания пациента поддерживается аппаратом искусственной вентиляции (ИВЛ) легких, но при этом нет никаких признаков активности мозга, следует ли считать его живым или мертвым? Как только мы сталкиваемся с ответственностью, сопряженной с такого рода решениями, возникает масса проблем. Следует ли считать мертвым (или живым) человека, пребывающего в постоянной коме? Когда следует прекращать поддерживающее жизнь лечение? В каких ситуациях пациенты могут отказаться от мер, направленных на спасение их жизни?

Важнейшей в данном контексте является смерть мозга. Особую остроту эта проблема приобрела после первой пересадки сердца К. Бернардом в 1967 году, так как пациенты с погибшим мозгом являются основным источником «запасных частей» в трансплантологии.

Большинство западных стран сейчас принимают в качестве кри­териев смерти человека критерии смерти мозга. Эти критерии вклю­чают отсутствие движения век, отсутствие вербальной или мотор­ной реакции на боль, потерю стволовых рефлексов (реакции зрачка, роговичных рефлексов, тепловых реакций на вестибулярную стимуляцию, рефлекторного кашля и гиперкапнии - реакции на по­вышенное содержание двуокиси углерода в крови). При наличии данных признаков не только нет ум­ственной или сознательной активности, но утрачены значимые функции на всех уровнях активности мозга. Отсутствие названных реакций, а также свидетель­ства необратимых структурных повреждений мозга, означают, что данный человек больше никогда не придет в сознание. Отсюда введено понятие устойчивого вегетативного состояния (УВС) – состояния, когда пациент может глотать, дышит, усваивает питательные вещества, моргает, иногда откры­вает глаза и вращает ими (но синхронизации и фокусировки взгляда нет), но при этом у него нет никакой умственной активности, пациент не видит снов, не думает, не воспринимает впе­чатления от внешнего мира, его мозг не функционирует. Жизнь поддерживается посредством назогастральной трубки и периодического лече­ния антибиотиками для предотвращения инфекции дыхательных путей, при этом нет ни электроэнцефалографических, ни клинических признаков активности коры его го­ловного мозга.

Данное состояние отличается от состояний клинической смерти или бодрствующей комы. Клиническая смерть – это своеобразное переходное состояние между жизнью и смертью, которое еще не является смертью, но уже не может быть названо жизнью. Клиническая смерть начинается с момента пре­кращения дыхания и кровообращения, и продолжатся в течение корот­кого периода времени (в обычных условиях 4-7 минут) до момента наступления необратимых изменений в головном мозге. Таким обра­зом, клиническая смерть является обратимым этапом умирания. Вос­становить деятельность сердца и дыхания можно и в более поздние сроки, однако функции клеток коры головного мозга будут полнос­тью и необратимо нарушены (явление «декортикации»), что означает социальную смерть человека. При бодрствующей коме (coma vigilante) кора головного мозга не повреждена и пациенты могут воспринимать окружающее, их ЭЭГ идентична той, которая наблюдается в состоянии бодрствования. Здесь утрачен контроль над двигательными функциями, но не над сознанием, поэтому состояние не может считаться идентичным УВС.

Целью врачевания и любого медицинского является принесение пользы пациенту, т.е. достижение таких изменений в состоянии пациента, которые теперь или в будущем он сочтет имеющими смысл. Очевидно, что человеку, который находится в состоянии, описанном при УВС, не может принести пользу ничто происходящее с его телом. На самом деле поддержание существования пациента в таком состоянии подразумевает, что нет существенной разницы между обезглавливанием (или полной утратой мозговых функций) и ампутацией конечности или какого-либо другого органа тела, а этому никто из нас не верит. Из этого следует, что после смерти мозга пациента мы можем прекратить усилия по поддержанию его существования. Сейчас дискуссии о новой концепции смерти, согласно которой смерть человеческого индивида отождествляется со смертью его головного мозга, уже отошли в прошлое, однако практика все еще заставляет возвращаться к этой теме.

Прогресс медицины, коснувшись многих областей, принес великие достижения, но не уменьшил числа проблем. Так, именно тем, что в борьбе с раком достигнут значительный прогресс, число людей, страдающих от онкологических заболеваний, значительно выросло. То, что ранее было приговором и сулило быструю и неизбежную смерть, сейчас может длиться годы, человек не погибает на ранних этапах болезни, но болеет долго, дотягивая до такого этапа, который ранее был принципиально недостижим. И, тем не менее, заболевания с безнадежным прогнозом остаются, и каждый раз, когда доктор находит у пациента неоспоримые признаки такого заболевания, перед ним встает ряд проблем, тесно связанных с этикой врачевания. Сообщать ли диагноз? Прогноз? В какой форме? Начинать или не начинать лечение? Как реально помочь пациенту? И, возможно даже, прибегнуть ли к эвтаназии? Ответы на эти вопросы составляют неизбежную и тягостную сторону работы врача, и правильный подход невозможен без знания, хотя бы в общих чертах, динамики состояния пациента, поставленного перед неизбежностью смертельного диагноза. Поэтому рассмотрим вначале психологические аспекты реакций человека на приближающуюся смерть.

Психология умирания

Хотя человек и знает о конечности своего существования, но, как утверждают многочисленные психологические исследования, сам человек в свою собственную смерть часто по-настоящему не верит, не осознает глубоко факта ее неизбежности. Так, родоначальник психоанализа 3.Фрейд (сам прибегнувший к эвтаназии после долгих лет борьбы с мучительным заболеванием) утверждал, что человек убежден в собственном бессмертии. Столкнувшись со смертью других людей или сам оказавшись в смертельной ситуа­ции, человек испытывает безотчетный страх и тревогу. При этом доказано, что в числе первых мыслей человека при виде смерти другого лица возникает переживание того, что «пока не я». Очень велик страх смерти и нежелание умирать у каждого, по крайней мере, психически здорового человека.

Естественно, что труднее всего воспринимается смерть детьми. Детское понимание смерти следует за умственным развитием и формируется постепенно. Недо­статочное оно обычно у детей до 5 лет, и только между 5 и 10 годами постепенно развивается понимание, что смерть окончательна и что все жизненные функции прекращаются, когда человек умирает. Когда ребенок начинает понимать, что смерть неизбежна, что все - и он в том числе - когда-то умрут, то открытие этого факта объясняет наличие в возрасте 5–8 лет так называемых «нормальных детских страхов». Тематика последних теснейшим образом связана с темой смерти, и представляют они собой попытку проигрывания, переработки (более или менее удачной) глобального страха смерти, следующего за обнаружением неизбежности этого явления.

Реальная смерть близких обычно вызывает у детей и подростков сильные реакции. Это могут быть отчаяние, страх, озлобленность, проблемы со сном, чувство беспомощности и опасности, утрата доверия к миру, депрессия и сильное ощущение пустоты и одиночества. Реакции на смерть и понимание ее различны у детей в разные возрастные периоды. В дошкольном возрасте (2-6 лет)смерть воспринимается как отрыв от матери, и это отделение от любимого существа оказывает­ся для ребенка ужасающим событием. Понятие смерти как окончательного прекращения жизни и одновременно универсального и неизбежного явления не может быть сформулировано ребенком этого возраста. У старшего дошкольника, однако, уже возникает печаль при потере кого-то из близких, хотя она слабо осознается, слабо вербализуется, и он не может сохранять эти переживания в течение длительного времени. Часто эти пере­живания печали обнаруживаются только в играх. Для понимания переживаний дошкольника в различных ситуаци­ях, связанных с умиранием и смертью, требуется понимание особен­ностей возраста с преобладанием эгоцентризма и магического мышления, предполагающего некую альтернативу исчезновению «навсегда». Однако психотерапевты, работавшие с серьезно больными и обреченными детьми, установили достоверно, что серьезно больной ребенок в этом возрасте может понимать свою собственную близкую кончину, при том, что даже взрослые отрицают ее. О наличии тревоги и страха можно догадаться по поведению ребенка, рисункам и предпочтению им определенных игр.

По мере взросления мышление у детей становится все более реалистичным, заменяя магическое. Многие дети младшего школьного возраста (6-10 лет) персонифицируют смерть как определенное лицо, приписывая ей некую злую силу. Иногда они считают ее наказанием за плохие дела. Однако такие наивные представления бывают тем реже, чем старше ребенок. Наконец для детей между 7 и 10 годами смерть становится более реальной, универсальной и оконча­тельной, но лишь в конце этого периода они признают свою собственную бренность, понимая, что смерть есть часть общих процессов и принципов, которые управляют миром.

Сложный вследствие противоречивости и сочетания детских и взрослых форм поведения подростковый возраст может быть ознаменован тем, что наблюдаются эпизоды возврата к ранним способам поведения и мышле­ния. В частности, понимая, что собственная кончина является очевид­ным фактом, подростки отрицают свою смерть фактическим игнорированием ее в гонках на мотоциклах и прочей опасной для жизни активности. Пси­хологическая защита от тревоги, вызываемой мыслью о смерти, у подростков обычно та же, что и у взрослых, но чаще всего встречаются механизмы совладания в форме отрицания возможности умирания.

Отношение к смерти во взрослом возрасте исследовалось специалистами не столь часто, но некоторые исследования получили широкую известность. К их числу относятся данные, полученные Элизабет Кюблер-Росс (E.Kubbler-Ross, 1969), которая обосновала и эмпирически верифицировала предложенную ею схему психологических реакций умирающих. Каждая из описанных фаз характеризуется особенными переживаниями и применительно к поведению окружающих в отношении больного, предъявляет определенные требования. Описаны сле­дующие пять этапов психологических реакций умирающих:

1. Фаза отрицания болезни (анозогнозическая). На этой стадии больной, впервые узнавший о смертельном диагнозе и однозначном прогнозе, отка­зывается принять свою болезнь и факт приближающейся смерти. «Нет, только не я!» – самая распространенная первоначальная реакция на объявление смертельного диагноза. Данная реакция – результат шока, смятения, растерянности и действия мощных механизмов психологической защиты, в первую очередь по типу отрицания. Здесь неизбежны сомнения в диагнозе, компетенции врачей, поиск иных объяснений своего состояния или иных специалистов.

На данной фазе необходима поддержка со стороны близких, но они сами нередко тоже находятся в смятении. Особенно это касается лиц, осуществляющих уход за больным, ближайших родственников. Поэтому важно обеспечить их поддержку тоже, показать им важность их состояния для страдающего и нуждающегося в поддержке пациента. Если удается от неконтролируемых эмоций растерянности, тревоги, страха перейти к более осознанному пониманию ситуации и контролю больным своего состояния, есть шанс преодолеть эту стадию без особых потерь, без совершения импульсивных и вредных для состояния пациента действий.

2. Фаза протеста или гнева (дисфорическая). Основной вопрос, который человек задает себе в этот период: «Почему именно я?». Отсюда переживания возмущения, гнева, постоянное сравнение себя и других людей, анализ судеб, тяжести болезней, ощущение глубокой несправедливости происходящего. Важным обстоятельством является то, что эти сильные негативные чувства должны быть на кого-то излиты, это необходимо для завершения данной стадии. Для окружающих необходимо понимать, что это состояние враждебно­сти и гнева у смертельно больного человека есть закономерное, нормальное явление, а сдерживать эмоции больному очень трудно. Нельзя осуждать больного за эти реакции по сути не на окружающих, а на свою судьбу. Здесь вопреки негативным чувствам, изливаемым больным на окружающих, он особенно нуждается в дружеской поддержке, участии, терпении, эмоцио­нальном контакте. Если же поведение окружающих не обнаружит понимания ими тяжелых переживаний больного, это может привести к необоснованным конфликтам, импульсивным брутальным действиям, еще более ослабить страдающего пациента и ухудшить его положение.

3. Фаза «торга». Основным содержанием этой фазы является попытка больного взять под контроль свои состояние, жизнь, путем обещания всем окружающим, врачу, Богу всего, чего угодно. Иллюзия возможности получить продление жизни при «правильном» поведении является способом самообмана, психологической защиты. Эту фазу называют также «фазой аутосуггестии», имея в виду, что больной как бы уговаривает себя в том, что каким-то образом, с помощью доступных ему средств и жертв, он сможет обмануть судьбу и уйти от неизбежного. Это действо сродни «магическому мышлению» маленького ребенка, оно свидетельствует о регрессе личности и потому сопровождается изменением поведения больных. Они могут становиться капризными, происходит резкое суже­ние их жизненных интересов, они начинают выпрашивать, выторговывать себе те или иные поблажки. Отсюда просьбы к врачам относительно послабления режима, назначения обезболивания или к родственникам с требованием выполнения раз­личных прихотей. Этот нормальный процесс сделок для узко ограниченных целей помогает пациенту прийти к соглашению с реальнос­тью все укорачивающейся жизни.

Из возможных психотерапевтических мероприятий лучший эф­фект в этой фазе дают рассказы о спонтанном выздоровлении, а также те небольшие в общем поблажки, в которых нуждается больной и эмоциональная поддержка.

4. Фаза депрессии. Является, к сожалению, неизбежной в большинстве случаев. Здесь больной уже в большей степени принимает неизбежность близкого конца, и возникают адекватные этому эмоции печали, тоски. Он уже вопросов не задает, а просто говорит себе, что «на этот раз умереть предстоит именно мне». При этом может появиться сознание вины, часто сопутствующее любой депрессии, и самобичевание: «Чем же я это заслужил?». Депрессия у больных может протекать по-разному. Иногда печальное настроение усугубляется реактивными моментами, связанными с потерей частей тела или функций, важных для целостного образа «Я». Это может произойти вследствие хирургических операций по поводу болезни.

Другой тип депрессии, наблюдаемый у умирающих больных, понимается как преждевременное оплакивание потери семьи, друзей и самой жизни. Это, по сути, тяжелое переживание потери собственного будущего и признак начальной стадии следующей фазы – принятия смерти. Последняя группа больных особенно трудна для всех, кто соприкасается с ними. У окружающих они вызывают чувство тревоги и беспокойства, душевного дискомфорта. Любые попытки ободрить или поддержать больного шуткой, бодрым тоном голоса воспринимаются им как нелепые в этой ситуации. Больной замыкается в себе, ему хочется плакать при мысли о тех, кого он вынужден вскоре оставить.

В этот период вольно или невольно все те, кто окружает больно­го, начинают избегать с ним общения. Это касается как родственников, так и медицинского персонала. При этом, особенно у родственников, возникает чувство вины за свое такое поведение и даже, порой, невольные мысли желания умирающему более быстрой и легкой смерти. Даже родители больных детей не являются исключением. Такое отчуждение может показаться окружающим бессердечным родительским безразличием к ребен­ку. Но родственники и медицинский персонал должны понимать, что эти чувства нормальны и представляют действие естественных меха­низмов психологической защиты. Врачу и психологу следует помочь преодолеть у ухаживающих за больным эти чувства и попросить продолжить эмоциональную поддержку умирающего. Именно в этот период больной больше всего нуждается в душевном комфорте и теплоте. Причем здесь не нужно стремиться убеждать больного в неправильности его переживаний. Ведь, по сути, они, верно, отражают реальность. Здесь могут не срабатывать убеждения, доказательства или попытки отвлечения, поскольку чувства слишком сильны и доминируют в сознании. Однако просто молчаливое присутствие сочувствующего родного человека у постели умирающего полезнее, чем какие-то слова. Краткое объятие, похлопывание по плечу, пожатие рук, забота о мелочах скажет больному о том, что его любят и понимают. Здесь всегда необходимо участие род­ственников, забота и выполнение, по возможности, любых желаний больно­го, хоть как-то направленных к жизни и деятельности.

5. Фаза принятия смерти (апатическая). Данная фаза является финальной, она означает примирение с судьбой. Больной смиренно ждет своего конца. Измученный болезнью и тяжелыми сопутствующими переживаниями, уставший от бесплодной борьбы, он желает лишь отдохнуть и уснуть. Это уже прощание, конец жизненного пути.

Эта фаза также очень тяжела для окружающих, поскольку требует от них аналогичного принятия близкой смерти родного человека. Здесь любые ободрения, разговоры о будущем больного неуместны, нелепы, кроме того, нередко больной и не хочет общаться. Однако наблюдения за умирающими больными показывают, что они по-прежнему нуждаются в поддержке, участии (скорее также в режиме «молчаливого присутствия»). В конце данной фазы может происходить ритуал прощания, или, при наличии религиозности больного, просьба о свидании со священником и причащении. Это также облегчает для больного его переживания и примиряет с фактом неизбежной смерти. Вообще на этой стадии желательно привлечь на помощь религию.

О чрезвычайной тяжести эмоциональных переживаний больных перед лицом приближающейся смерти говорит тот факт, что в случаях неожиданного, спонтанного выздоровления, возвращение больных к жизни и к нормальному эмоциональному режиму не происходит сразу. Необходим нередко длительный период, названный рядом авторов «фаза возвращения человеческого достоинства», для преодоления всех последствий пережитого.

Важно заметить, что переживания членов семьи умирающего, знающих о диагнозе и прогнозе, вполне созвучны переживаниям самого больного, и, по мнению Э. Кюблер-Росс, даже по времени приблизительно соответствуют им.