Инфекционный эндокардит

Морфологические критерии

Большие клинические критерии

Малые клинические критерии

Диагноз ИЭ считается доказанным, если представлены 2 больших критерия, 1 большой и 3 малых или 5 малых критериев.

С учетом высокой частоты отрицательной гемокультуры и малосимптоматичности клинической картины ИЭ ряд авторов предлагают считать большими критерием установление возбудителя вне зависимости от его вида (при многократном выделении одного и того же агента). В малые признаки вместо гемокультуры и ЭХО-КГ предлагается ввести спленомегалию и анемию.

Лечение ИЭ может быть терапевтическим и (или) хирургическим. Терапевтическое лечение включает в себя двигательный режим, диету, водно-солевой режим, этиотропную терапию, иммуномодулирующую, симптоматическую, общеукрепляющую терапию. Во всех случаях при подозрении на возможность начала или обострения инфекционного эндокардита необходима срочная госпитализация в стационар для обследования и лечения.

В инфекционно-токсическую фазу, при клинически манифестных признаках СН, выраженных НРС показан постельный режим на 2-3 недели для уменьшения гемодинамической нагрузки на сердце, снижения катаболизма мышечных белков, а также для профилактики тромбоэмболических осложнений.

В диету (стол №5 по Певзнеру, с добавлением в рацион белка) включают овощи и фрукты, богатые солями калия и магния. Соли калия ограничивают лишь при наличии острой почечной недостаточности. Сахар лучше заменить медом.

Водно-солевой режим должен быть направлен на возмещение возрастной суточной физиологической потребности в воде, также необходимо дополнительное количество жидкости на восполнение патологических потерь.

Основой этиотропной терапии является рациональное введение антибиотиков, при котором следует придерживаться нескольких принципов: 1) введение АБ должно быть как можно более ранним; 2) необходимо вводить не менее двух синергидных АБ бактерицидного действия, к которым высокочувствительна выявленная при повторных посевах крови микрофлора; 3) в ранние сроки при отсутствии результатов высева или при «отрицательной» гемокультуре следует немедленно начинать эмпирическое лечение препаратами широкого спектра действия (ЦС последних поколений, полусинтетические пенициллины) или двумя антибиотиками с мощным целенаправленным действием на грамотрицательную (аминогликозиды) и грамположительную (пенициллины) микрофлору; 4) дозы АБ должны приближаться к максимально допустимым, а первоначальный курс непрерывного лечения должен составлять не менее 6 недель; 5) на начальном этапе лечения введение АБ должно быть парентеральным; 6) применяемые АБ должны быть максимально эффективными и минимально токсичными; 7) не следует проводить частую и раннюю смену ранее 3 дней от начала лечения) «неэффективных» АБ, ввиду того, что эффективный АБ, вызывая массовую гибель микробов и выделение из них эндотоксинов, может усиливать интоксикацию, что создает ложное представление о его неэффективности.

При ИЭ в зависимости от чувствительности применяются следующие схемы АБ-терапии:

* Бензилпенициллин-натрий 250.000-300.000 ЕД/кг в сутки или цефтриаксон 25-50 мг/кг в сутки в течение 4 недель.

* Бензилпенициллин-натрий 250.000-300.000 ЕД/кг в сутки непрерывно 4-6 недель + гентамицин 2-3 мг/кг в сутки в течение 8 дней с последующим перерывом на 1 неделю, и вновь 8 дней; можно провести и третий курс.

* Цефтриаксон 25-50 мг/кг в сутки или цефотаксим 1000-150 мг/кг в сутки в течение 4 недель + гентамицин 2-3 мг/кг в сутки прерывистым курсом.

* Ванкомицина гидрохлорид по 20-40 мг/кг в сутки внутривенно 2 раза в сутки, 4 недели.

* Линезолид – детям старше 5 лет по 20 мг/кг в сутки внутривенно в два введения в течение 4-6 недель.

* Оксациллин по 100-150 мг/кг в сутки 6 раз в сутки в течение 4-6 недель + гентамицин по 3 мг/кг в сутки 1-3 раза в сутки в течение 3-5 дней.

* Нафциллин по 1,5 г внутривенно каждые 4 часа в течение 4-6 недель + гентамицин 2-3 мг/кг в сутки в течение 8 дней с последующим перерывом на 1 неделю, и вновь 8 дней; можно провести и третий курс.

* Рифампицин 8-10 мг/кг в сутки внутривенно в два введения в течение 4-6 недель + Оксациллин по 100-150 мг/кг в сутки 6 раз в сутки (или цефазолин 100 мг/кг в сутки) в течение 4-6 недель + гентамицин по 3 мг/кг в сутки 1-3 раза в сутки в течение 3-5 дней.

* Цефпиром или цефтазидим по 25-50 мг/кг в сутки 2-3 раза в сутки, 4-6 недель.

* Цефтриаксон по 20-80 мг/кг в сутки 1 раз в сутки в течение 4 недель.

* Имипенем: при массе тела до 40 кг по 60 мг/кг, а при массе тела более 40 кг в дозе 1-2 г/сутки в 4 введения, 4-6 недель.

* Меропенем: при массе тела до 50 кг по 30-35 мг/кг в сутки, а при массе тела более 50 кг в дозе 1,5 г в сутки в 3-4 введения, 4-6 недель.

* Ципрофлоксацин 0,125-0,75 г 2 раза внутрь, 4-6 недель.

* Рифампицин по 10 мг/кг в сутки 2-3 раза внутрь, 4-6 недель.

* Ампициллин (ампиокс) 100.000-150.000 мг/кг в сутки в 6 введений + гентамицин по 3 мг/кг в сутки или ванкомицин по 20-40 мг/кг в сутки в 2 введения, 4-6 недель.

* Карбенициллинадинатриевая соль по 250-400 мг/кг в сутки в 6 введений, 2 недели.

* Азлоциллин по 100-150 мг/кг в сутки внутривенно капельно (5 мл/мин) 3 раза в сутки, 2 недели или пиперациллин по 150-200 мг/кг в сутки внутримышечно или внутривенно 2-4 раза в сутки, 2 недели.

При грибковом ИЭ общепринятым препаратом является амфотерицин В, применяемый отдельно или в сочетании с 5-флюороцитозином. Обычной терапевтической дозой является 0,5-1 мг/кг в сутки внутривенно ежедневно или через день от нескольких недель до нескольких месяцев.

При лечении недостаточности кровообращения (НК) сердечные гликозиды не показаны (их назначение не дает должного эффекта в связи с тем, что НК при ИЭ обусловлена не миокардиальным, а гемодинамическим компонентом, а повышение тонуса миокарда может способствовать отрыву вегетаций). Назначение дигоксина в небольших поддерживающих дозах показано при выраженной НК либо при доказанных клинико-инструментальных признаках поражения миокарда. Для устранения НК показано применение диуретиков (фуросемид, спиронолактон, триампур) и периферических вазодилататоров (ингибиторы АПФ), в зависимости от выраженности застойных явлений назначают один препарат или их комбинацию в возрастной дозировке.

Применение антикоагулянтов (гепарин, варфарин) противопоказано.

Глюкокортикоиды при ИЭ показаны при «иммунологическом» варианте с высоким уровнем ЦИК, повышением иммуноглобулинов классов М и А, васкулитом, артритом, миокардитом, в дозе 0,5-1 мг/кг в сутки (более высокие дозы активируют инфекционный процесс). Лечение ГК необходимо закончить за 1 неделю до полной отмены антибиотиков.

Нестероидные противовоспалительные средства (диклофенак натрия, ибупрофен, нимесулид, целебрекс) применяются в иммуновоспалительную фазу при наличии гломерулонефрита, миокардита, полиартрита, геморрагического васкулита.

Иммунотерапия. При доказанной стафилококковой этиологии ИЭ в терапию включаются антистафилококковые препараты: при остром течении – гипериммунная противостафилококковаяодногруппная плазма (по 5 мл или 30 МЕ на кг внутривенно капельно № 4-5) и антистафилокковый иммуноглобулин, при хронизации – стафилококковый анатоксин, антифагин, аутовакцина. При ИЭ, вызванном синегнойной палочкой, вводят антисинегойную плазму (5-8 мл/кг, № 4-6). При развитии септических и аллергических осложнений препаратом выбора может являться высококонцентрированный 10% раствор нормального человеческого иммуноглобулина гамимун Н, а при ИЭ с нарушением иммунного статуса, гипериммуноглобулинемией, выявлением в крови РФ и ЦИК обосновано применение интраглобина (5% человеческий иммуноглобулин). В инфекционно-токсическую фазу для усиления противобактериального и противогрибкового иммунитета можно вводить ронколейкин (рекомбинантный интерлейкин-2 человека), для повышения иммунитета эффективно введение пентаглобина(иммуноглобулины человека, обогащенные IgA и IgM). Также применяются такие иммуномодуляторы, как иммунофан, полиоксидоний, галавит, миелопид, ликопид.

Эфферентные методы лечения. При подостром течении ИЭ, особенно в иммуновоспалительную фазу в качестве паллиативного метода лечения хороший терапевтический эффект может оказывать лечебный плазмаферез (3-6-9 сеансов с интервалом в 2 дня).

При тяжелых формах ИЭ патогенетически обоснованной является гипербарическаяоксигенация курсом 7-10 дней. В этих же случаях показано применение ингибиторов протеаз (трасилол, контрикал) в связи с ростом фибринолитической и протеолитической активности крови.

В комплексное лечение ИЭ входят также кардиотрофические, гепатопротекторные, антиоксидантные препараты – витамины группы В, аскорбиновая кислота, актовегин, рутин, инозин (последний защищает мио- и эндокард от гипоксического воздействия, особенно при внутривенном применении), магнерот, милдронат, метакартин, стабилизаторы мембран (эссенциальные фосфолипиды, липостабил).

Показаниями к оперативному лечению ИЭ (иссечению вегетаций и протезированию поврежденных клапанов) служат рефрактерная сердечная недостаточность, тромбоэмболический синдром, сохраняющаяся активность инфекционного процесса, паравальвулярный абсцесс, дисфункция и инфицирование клапанного протеза.