Контрацепция в послеродовом периоде.

Ановуляция продолжается только в течение 5 нед после родов у некормящих женщин и около 8 нед у кормящих. Беременность во время кормления грудью наступает примерно у 1% женщин в течение первого года после родов.

Выбор метода контрацепции после родов зависит от грудного вскармливания и

его режима.

Метод лактационной аменореи — достаточно надежный и экономически оправданный метод послеродовой контрацепции. Исключительно грудное вскармливание (без ночного интервала) обеспечивает очень хорошую защиту от беременности.

В течение 6 мес после родов при условии наличия аменореи и исключительно грудного вскармливания (без ночного интервала) женщина остается инфертильной. У женщин, кормящих грудью нерегулярно, возможна овуляция и наступление беременности.
Механизм действия лактационной аменореи основан на блокаде овуляции,по скольку кормление грудью обеспечивает достаточный для этого уровень пролактина.

Этот метод успешен в том случае, если кормление грудью осуществляют не реже,

чем каждые 3–4 ч днём и по меньшей мере один раз ночью. При этом сохраняется

аменорея. Возраст ребёнка должен быть менее 6 мес.

Однако метод не обеспечивает защиты от ИППП и ВИЧ-инфекции.

Некормящим женщинам комбинированные оральные контрацептивы можно назначать не ранее 2–3 нед после родов. Обязательное условие — получение результата анализа крови на свёртываемость.

Приём комбинированных оральных контрацептивов можно начать сразу после

прекращения грудного вскармливания или через 6 мес после родов.

Чисто прогестиновые препараты у кормящих грудью женщин (при смешанном вскармливании) можно применять через 6 нед после родов, у некормящих — через 3 нед. Прогестины не подавляют лактацию, а, наоборот, могут стимулировать её, не влияют на рост ребёнка. Кормящим женщинам можно внутримышечно ввести длительно действующий прогестин — медрокипрогестерон, который будет высвобождаться в дозе 150 мг в течение 3 мес, не увеличивая риск развития тромбоэмболии и не уменьшая ценности грудного молока. Эффективность такого способа контрацепции более 99%.

Возможно введение внутриматочного контрацептива (мирена). Вводить внутриматочный контрацептив лучше всего в первые 10 мин после рождения последа или в первые 48 ч после родов (в родильном доме). Контрацептив можно ввести и по истечении 4 нед после родов (при первом посещении гинеколога). Основные осложнения при введении внутриматочного контрацептива: обморок (обусловлен стимуляцией блуждающего нерва), перфорация матки (8 случаев на 1000 введений), маточное кровотечение, инфекции тазовых органов.

Для пациенток, практикующих смешанное вскармливание, лактационная аменорея как метод контрацепции неприемлем. В этих случаях следует рекомендовать родильнице барьерный метод контрацепции и спермициды. Этот метод может использоваться в любое время после родов, он не влияет на качество и количество молока. Кроме того, презервативы со смазкой и спермицидами решают проблему вагинальной сухости (нередкой у кормящих женщин).Индекс Перля – индекс, показывающий эффективность выбранного метода контрацепции. Индекс Перля этих методов составляет 1,6–21 на 100 женщин в год. Использование влагалищной диафрагмы неэффективно в связи с наличием лохий и атрофией слизистой влагалища у кормящих женщин. Рекомендуют использовать её в сочетании с любрикантами, обладающими спермицидным эффектом (ноноксинол). Индекс Перля у этого метода — 2,4–19,5 на 100 женщин в год.

52.Транзиторные расстройства у новорожденных (физиологическая потеря веса, лихорадка,родовая опухоль,физологическая желтуха)
Транзиторные состояния периода новорожденности -состояния, которые отражают процесс адаптации к новым условиям жизни. После рождения ребенок попадает в новую для него среду с иной температурой, влажностью, гравитацией, с массой звуковых, тактильных, зрительных и других раздражителей. Новорожденный должен быстро адаптироваться к новым условиям существования, что приводит к изменениям во всех функциональных системах его организма.
Транзиторная потеря первоначальной массы тела происходит в течение первых четырех дней жизни и в норме не превышает 6—7%. Она обусловлена катаболическим характером обмена веществ в связи с большими затратами энергии.
на поддержание температурного гомеостаза, на регуляцию деятельности жизненно важных функциональных систем в новых условиях окружающей среды. Потере массы способствует большая потеря влаги, выделение мекония и мочи, нередко срыгивание околоплодными водами. В то же время ребенок высасывает незначительное количество молозива. В норме восстановление массы тела происходит у доношенных детей к 7—10-му дню жизни.

Родовая опухоль — отек мягких тканей вокруг ведущей точки предлежащей части. Он образуется вследствие венозной гиперемии, иногда с мелкоточечными кровоизлияниями. Проходит самостоятельно в течение 1—2 дней.
Транзиторная лихорадка возникает обычно на 3—4-й день жизни в период максимального снижения массы тела при обезвоживании и перегревании ребенка, новорожденный при этом беспокоен, язык и слизистые оболочки суховаты, иногда гиперемированы. Необходимо назначение обильного питья.
Транзиторная гипербилирубинемия развивается у всех новорожденных в первые дни жизни, а желтуха новорожденных появляется обычно у 60—70% и сохраняется, постепенно бледнея, 5—10 дней. Желтуха обусловлена усиленным распадом эритроцитов в связи с переходом в новые условия газообмена в сочетании с незрелостью ферментных систем печени.
Период новорожденности, во время которого происходит адаптация ребенка к условиям внеутробной жизни, занимает 28 дней. Его окончание связывается с исчезновением транзиторных состояний. В раннем неонатальном периоде выделяют фазы наибольшего напряжения адаптивных реакций: первые 30 мин жизни — острая респираторно-гемодинамическая адаптация, 1—6 ч — синхронизация основных функциональных систем в условиях внеутробной жизни, 4— 5-е сутки — метаболическая адаптация в связи с переходом на анаболические характеристики обмена веществ.
53.Уход за новорожденным в родильном доме.
Первый туалет новорожденного: Сразу же после рождения проводят профилактику офтальмобленнореи, так как не исключена возможность инфицирования новорожденного при прохождении через родовые пути матери.Используют 30% раствор сульфацил-натрия. Веки новорожденного протирают стерильными ватными тампонами (отдельно для каждого глаза) от наружного угла глаза к внутреннему. Оттягивают нижнее веко каждого глаза и наносят на вывернутые веки по 1 капле раствора. При рождении девочки этот же раствор в количестве 2 капель закапывают в вульву. В течение 2—3 мин, пока проводится профилактика офтальмобленнореи, пульсация в пуповине прекращается (сначала в артериях, а затем в вене). Как только прекращается пульсация сосудов пуповины, на нее на расстоянии 10—15 см от пупочного кольца накладывают зажим Кохера, второй зажим помещают на 2 см кнаружи от первого. Пуповину между зажимами протирают шариком, смоченным 95% спиртом и пересекают. Новорожденного обмывают под проточной водой с детским мылом, удаляя кровь, слизь, меконий, осторожно вытирают теплой стерильной пеленкой, кладут на подогреваемый пеленальный столик и приступают к обработке пуповины. Акушерка повторно готовит руки, как перед хирургической операцией, и вновь надевает стерильные перчатки. Первичная обработка пуповины заключается в следующем: остаток пуповины между пупочным кольцом и зажимом Кохера протирают стерильным ватным шариком, смоченным 95% спиртом. На расстоянии 0,3—0,5 см от пупочного кольца на пуповину накладывают зажим Кохера и оставляют на 1—2 мин для лучшей последующей мумификации тканей пуповины. Затем начинается вторичная обработка пуповины: зажим Кохера снимают и на его место накладывают металлическую скобку Роговина (или специальную пластмассовую) и плотно зажимают остаток пуповины. Ткань пуповины выше скобки отсекают, удаляют кровь. Остаток пуповины обрабатывают 5% раствором калия перманганата и накладывают на него стерильную марлевую повязку.

Окончив обработку пуповины, тампоном, смоченным стерильным подсолнечным маслом, удаляют с кожи ребенка остатки сыровидной смазки, особенно в местах естественных складок (паховые складки, подмышечные ямки). Затем новорожденного взвешивают, измеряют его длину (от макушки до пяток), размер головки (прямой размер), окружность плечевого пояса.

На ручки новорожденного надевают браслеты из стерильной клеенки, на которых указаны фамилия, имя, отчество матери, дата, час и год рождения ребенка, его пол, масса тела и длина, номер истории родов матери, номер новорожденного. Ребенка заворачивают в стерильные теплые пеленки и одеяло, на которое надевают тесьму с номером новорожденного.
Первое прикладывание к груди здоровых новорожденных детей осуществляется через 2—4 ч после их рождения. Срок начала кормления грудью недоношенных детей, перенесших асфиксию, родовую травму, с проявлениями гемолитической болезни и другими патологическими состояниями, определяют индивидуально.

При наличии дежурного врача (педиатр или акушер-гинеколог) при физиологическом течении родов и нормальном состоянии новорожденного разрешается прикладывать ребенка к груди матери в родильном зале через 15—20 мин после его рождения.

Кормят детей 6 раз в сутки с интервалами, составляющими 3 ч 30 мин (начиная с 6 ч утра). Некоторые акушеры и неонатологи предпочитают свободный режим кормления, зависящий от потребностей новорожденного.
Сейчас принято совместное пребывание матери и ребёнка.
Первый туалет новорожденного ребенка и уход за ним в первые сутки осуществляют медицинская сестра отделения новорожденных и мать. Медицинская сестра обучает мать последовательности обработки кожных покровов и слизистых оболочек ребенка (глаза, носовые ходы, подмывание), учит пользоваться стерильным материалом и дезинфицирующими средствами.

Контроль за культей пуповины и пупочной ранкой осуществляет врач-педиатр.

Докорм новорожденных в случае вялого сосания или гипогалактии у матери осуществляют (после контрольного взвешивания) грудным пастеризованным молоком или специальными молочными смесями, соответствующими по составу грудному женскому молоку.
54.Анатомо-физиологические особенности новорожденных.
Новорожденный ребенок считается доношенным, если период его внутриутробного развития составил полных 37 нед., масса тела равна или превышает 2500 г, а рост 45 см. Средняя масса тела доношенного мальчика — 3500— 3600 г, доношенной девочки 3200—3300 г. Средняя длина тела 49—52 см.

Общие признаки доношенного плода. Доношенный ребенок громко кричит, у него активные движения, хорошо выраженный мышечный тонус и сосательный рефлекс. Кожа у него розовая, эластичная. Подкожный жировой слой хорошо развит. Кости черепа эластичные, боковые роднички закрыты, ушные раковины упругие. Пупочное кольцо находится на середине расстояния между лобком и мечевидным отростком. Ногти заходят за кончики пальцев. У девочек большие половые губы закрывают малые, у мальчиков яички опущены в мошонку.
Костная система — содержит мало солей, придающих ей прочность, поэтому кости легко искривляются при неправильном уходе за ребенком. Младенческая особенность — наличие в черепе неокостеневших участков — т.н. родничков. Большой, в виде ромба, расположен в области соединения теменных и лобных костей, размеры 1,8-2,6 × 2 — 3 см. Малый, в форме треугольника, находится в месте схождения теменных и затылочной костей и у большинства детей при рождении закрыт.Грудная клетка бочкообразная: ребра расположены горизонтально. Состоят в основном из хряща, так же как и позвоночник, который не имеет пока физиологических изгибов.
Мышечная система — преобладает повышенный тонус сгибателей — руки согнуты в локтях, ноги прижаты к животу: поза утробная по сохранившейся инерции. Шея не держит головы — мышцы у нее некрепкие.
Органы дыхания — слизистые оболочки дыханительных путей нежные, содержат большее количество кровеносных сосудов. Узкие носовые ходы, а также его трахея и бронхи.Слуховая, или евстахиева, труба широка и короткая,ещё нет пазух. Легкие недостаточно развиты, дыхание поверхностное и в основном осуществляется за счет диафрагмы — мышцы, расположенной на границе грудной и брюшной полостей.ЧДД 40-60 вдохов-выдохов в минуту, дыхание поверхностное.
Сердечно-сосудистая система — закрываются внутриутробные каналы кровотока. С первым вдохом включается в работу малый круг кровообращения. ЧСС 120-140 ударов в минуту, при кормлении или плаче увеличивается до 160-200 ударов. АД в начале первого месяца 66/36 мм. рт.ст., а к концу его — 80/45 мм рт.ст..
Пищеварительная система — Слизистая оболочка рта богата кровеносными сосудами, тонкая, нежная, легко ранима.
Язык большой. Упругость щекам придают т.н. комочки Биша — располагающиеся в толще щек скопления бурой жировой ткани.Пищеварительные железы, в том числе слюнные, еще не развились: слюны в первые дни выделяется очень мало.Кардиальный сфинктер неразвит — это влечет частые необильные срыгивания. Вначале желудок вмещает около 30 мл жидкости, к концу первого месяца его емкость возрастает до 90-100 мл.Перистальтика слабая.Поэтому новорожденных так мучают скопления газов, образующихся при переваривании молока и вздутия живота — метеоризм. Нередки запоры. Испражнения в первые 1-3 дня жизни (называются «меконий») имеют характерную вязкую консистенцию темно-зеленого цвета, запаха практически нет. Меконий образуется из околоплодных вод, слизи, желчи, которые попадают в желудок икишечник плода.По наличию этих выделений в первые часы после рождения судят об отсутствии у ребенка пороков в развитии пищевода, желудка, кишечника, заднепроходного отверстия.
Мочеполовая система — к моменту рождения почки, мочеточники, мочевой пузырь сформированы достаточно хорошо.
Ребенок мочится всего 5-6 раз в сутки. Со 2-й недели обмен веществ постепенно стабилизируется, число мочеиспусканий увеличивается до 20-25 раз в стуки. Эта частота нормальная для первых месяцев, учитывая сравнительно небольшой объем и недостаточную растяжимость стенок мочевого пузыря.
Кроветворение — у новорожденных основной очаг кроветворения — красный костный мозг всех костей, дополнительные — печень, селезенка, лимфоузлы. Лимфатические узлы, как правило, при осмотре выявить не удается, защитная функция их снижена.
Эндокринная система — надпочечники во время родов несут наибольшую из всех желез нагрузку и часть их клеток погибает, что определяет течение некоторых пограничных состояний. Вилочковая железа, играющая защитную роль, при рождении относительно велика, впоследствии уменьшается в размерах.
Нервная система — незрелая. В младенческом возрасте спят большую часть суток, просыпаясь только от голода и неприятных ощущений. Врожденные рефлексы, такие, как сосательный, глотательный, хватательный, мигательный и др., выражены хорошо, а к 7-10 дню жизни начинают складываться т.н. условные рефлексы, реакция на вкус пищи, определенную позу, обычно связанную с кормлением, к его часу ребёнок скоро начинает просыпаться сам.
Органы чувств — в первые недели органы обоняния почти не ощущают запаха, разбудить может только чрезвычайно громкий звук, побеспокоить лишь слишком яркий свет. Неосмысленный взгляд ребенка не задерживается на чем-либо, у многих наблюдается физиологическое косоглазие, обусловленное слабостью глазных мышц, непроизвольные движения глазных яблок — нистагм.
До 2 месяцев он плачет без слез — слезные железы не вырабатывают жидкость.
Иммунитет — незрелый. Часть иммунных веществ ребенок получает от матери с молозивом, в котором их концентрация очень высока, и с грудным молоком, где их содержание намного ниже, но в достаточном количестве.
55.Профилактика послеродовых септических состояний.
Предупреждению послеродовых заболеваний способствуют все меры укрепления организма беременной (питание, правильный режим, гигиеническое содержание тела), своевременное выявление и устранение всех очагов инфекции(включая стоматологическую,урологическую и ЛОР-санацию), ограждение беременной от контакта с инфицированными больными. Исключительное значение имеет тщательная асептика при ведении родов, правильный уход в послеродовом периоде, личная гигиена медицинского персонала, изоляция заболевших родильниц от здоровых.

Важную роль играет борьба с травматизмом в родах, предупреждение кровотечений, адекватное восполнение кровопотери и т. д.
Температура тела измеряется 2 раза в день, осматриваются наружные половые органы и промежность, обращают внимание на наличие отёка, гиперемии и инфильтрации.Оценивают состояние молочных желез,их форму,состояние сосков, наличие ссадин и трещин. Обязателен уход за наружными половыми органами, особенно при наличии разрывов промежности:обмывание слабым дезинфицирующим раствором и обработку швов бриллиантовым зеленым.При появлении признаков воспаления швы следует снять.

Санитарно-просветительная работа среди беременных и родильниц является важным условием предупреждения послеродовых заболеваний.

56.Современные методы регистрации родовой деятельности.

Наружная гистография, позволяющая иметь информацию о сократительной деятельности матки в разных ее отделах как в норме, так и при патологии. Метод простой, неинвазивный и дает возможность судить о месте и начале возникновения волны сокращения, направлении и скорости ее распространения, координированности сокращений различных отделов матки, позволяет регистрировать длительность, величину, характер схваток и интервал между ними. Недостатком наружной гистерографии является то, что на показания приборов влияют толщина подкожного жирового слоя, напряжение кожи, смещение матки и ротация ее при сокращениях, место прикрепления плаценты, ограниченность поведения роженицы, недостаточная информативность в последовом периоде.

Внутренняя гистерография (токография). При внутренней токографии (датчик находится в полости матки) регистрируют внутриматочное давление вне и во время схватки, которое косвенно, но достаточно точно позволяет судить об особенностях сократительной деятельности матки. Методы внутренней токографии выгодно отличаются от методов наружной гистерографии, так как с их помощью можно получить достоверные данные во время и вне схваток в определенных единицах измерения (мм. рт. ст.). Среди методов внутренней токографии весьма перспективным является радиотелеметрия.

Для оценки эффективности родовой деятельности А.З. Хасиным была предложена формула: где Е — эффективность родовой деятельности, Р — давление, определяемое по величине амплитуды волны соответственно калибровочному сигналу, г/см2; г — продолжительность схватки, с; t — время, равное 10 мин. С помощью кроскорреляционной линии, которая проводится из точки начала волны сокращения в области дна матки справа вертикально вниз, можно определить разницу t (в секундах) во времени возникновения волны сокращения в других отделах матки по отношению к началу волны в области дна справа. Можно вычислить коррелятивную зависимость эффективности сокращений различных отделов матки от эффективности сокращения ее дна.

Нестрессовый тест. Тест лишен недостатков, присущих окситоциновому тесту. С помощью кардиотокографа регистрируют спонтанную сократительную активность матки и сердечную деятельность плода на протяжении 40—60 мин. При готовности организма беременной к родам на гистерограмме регистрируются
ритмичные сокращения матки; параллельно оценивается состояние плода с учетом его реакции на схватку.

Маммарный тест. Немедикаментозный тест основан на появлении эндогенного окситоцина при раздражении сосков и ареол у беременной. Регистрация ответной реакции матки производится с помощью кардиотокографа. Маммарный тест оценивается положительно, если сокращение матки появляется в первые 3 мин от начала раздражения сосков и в течение 10 мин наблюдаются 3 схватки.

Кольпоцитологический тест. Цитологическое исследование влагалищных мазков позволяет оценить гормональный баланс женщины в последние дни беременности.

57.Особенности периода лактации.
Первое прикладывание новорождённого к груди матери должно происходить в первые 2 ч после родов при нормальном их течении и длится не менее 30 мин.Это запускает механизм лактации. Суть лактации определяется двумя основными процессами: секрецией молока в железе под влиянием пролактина и опорожнением железы под влиянием окситоцина.Не существует медикаментозных средств, стимулирующих лактацию, так как секреция пролактина находится в зависимости от опорожнения молочной железы. В первые сутки послеродового периода молочные железы секретируют молозиво (colostrum). Предварительное питание ребенка молозивом имеет большое значение, т.к. подготавливает его ЖКТ к усвоению «зрелого» молока. Молозиво —густая желтоватая жидкость, имеющая щелочную реакцию. Оно содержит молозивные тельца, лейкоциты, молочные шарики, эпителиальные клетки из железистых пузырьков и молочных протоков. Молозиво богаче зрелого грудного молока

белками (9%) и минералами (0,5%), но беднее углеводами (4,5%), количество жиров практически одинаково (3,5–4%).Молоко приобретает постоянный состав ко 2–3 нед пуэрперия, его называют «зрелым» молоком. Женское молоко имеет щелочную реакцию, удельный вес 1026–1036 и содержит 88% воды, 1,1% белка, 7,3% сахара,

3,4% жиров, 0,1% минералов. Синтез отвечающих за лактацию гормонов устроен таким образом, что молоко перестанет вырабатываться спустя 1-2 недели после того, как женщина перестанет кормить ребенка или существенным образом нарушит режим сцеживания молока. Количество продуцируемого молока колеблется от 600 до 1300 мл за сутки.
Однако лактация и грудное вскармливание диктует определённые ограничения диеты. Следует помнить, что состав грудного молока ухудшается, если кормящая мать перегружает пищу углеводами, ест много сахара, кондитерских изделий, круп. При этом в молоке снижается количество белка. Необходимо ограничить употребление так называемых облигатных аллергенов: шоколада, кофе, какао,орехов, мёда, грибов, цитрусовых, клубники, некоторых морепродуктов, так как они могут вызвать нежелательные реакции у ребёнка. Следует избегать также консервов, острых и резко пахнущих продуктов (перец, лук, чеснок), которые могут придать молоку специфический привкус. Категорически запрещен приём алкоголя и табака,т.к. могут вызвать серьезные нарушения со стороны ЦНС ребёнка, вплоть до отставания в психическом развитии.
58.Методы оценки состояния плода в родах.
Не менее тщательно, чем за состоянием роженицы, необходимо следить за состоянием плода, привлекая для этого все доступные методы, начиная с простой аускультации и кончая сложными аппаратными и лабораторными методами. Выслушивание сердечных тонов плода производится при целом плодном пузыре не реже чем каждые 15—20 мин, а после излития околоплодных вод чаще — каждые 5—10 мин. Стойкое замедление сердцебиения плода до 110 уд /мин и ниже или учащение до 160 уд/мин и выше свидетельствуют о гипоксии плода.

Широкое распространение в практике имеет постоянное наблюдение за сердечной деятельностью
плода с одновременной регистрацией сократительной деятельности матки с помощью кардиомониторов с наружными датчиками. Наружный ультразвуковой датчик помещают на передней брюшной стенке в точке наилучшей слышимости сердечных тонов. Наружный тензометрический датчик накладывают в области правого угла матки. Наружная кардиотокография дает объективную возможность осуществлять раннюю диагностику неблагополучия плода.
Информативна оценка околоплодных вод.Внешний вид околоплодных вод можно оценить после
вскрытия плодного пузыря или с помощью амниоскопии. В норме околоплодные воды должны быть светлые и прозрачные. Если воды зеленого цвета (мекониальные воды) это свидетельствует о преждевременном отхождении мекония вследствие гипоксии плода. Поэтому при изменении цвета вод необходима постоянная регистрация сердцебиения плода, чтобы вовремя заметить ухудшение его состояния.
59.Острая гипоксия плода в родах. Диагностика,тактика,лечение.

Острая гипоксия плода возникает в результате: 1) неадекватной перфузии крови к плоду из материнской части плаценты; 2) отслойки плаценты; 3) прекращения тока крови по пуповине при ее пережатии; 4) истощения компенсаторно-приспособительных реакций плода и его неспособности переносить изменения оксигенации, связанные с сократительной деятельностью матки даже в условиях нормального родового акта.
Патогенез внутриутробной гипоксии плода можно представить следующим образом. Нарушение трансплацентарной диффузии кислорода и транспорта кислорода от матери к плоду ведет к гипоксемии плода, в результате чего активируются его компенсаторно-приспособительные механизмы. Последовательно происходят следующие процессы:

1) увеличение интенсивности маточно-плацентарного кровотока;

2) возрастание продукции катехоламинов, ренина, вазопрессина, глюкокор-тикоидов;

3) повышение сосудистого тонуса и за счет этого — сокращение значительной части сосудистого русла; депонирование крови в печени облегчает системное кровообращение плода;

4) перераспределение крови с преимущественным снабжением мозга, сердца, надпочечников и уменьшением кровотока в легких, почках, желудочно-кишечном тракте и теле плода;

5) увеличение сердечного выброса;

6) возрастание систолического артериального давления и центрального венозного давления.

При длительно сохраняющейся гипоксии плода или при дополнительном резком уменьшении поступления кислорода наступает следующий этап реакции плода, характеризующийся максимальным вовлечением биохимических функциональных резервов и появлением первых признаков истощения компенсаторно-приспособительных реакций.. Вслед за усилением отдачи кислорода уменьшается его потребление тканями плода, что способствует развитию гипоксии тканей. Характерной чертой данного этапа является появление ацидоза крови. В условиях прогрессирующей гипоксии наблюдается отхождение мекония в околоплодные воды. Появляется брадикардия плода, вследствие которой увеличивается продолжительность диастолы, что способствует улучшению наполнения левого желудочка и поддержанию силы сердечных сокращений. Это позволяет временно сохранить нормальными сердечный выброс и систолическое артериальное давление. В этих условиях мозговой кровоток еще достаточен для функции органа, хотя возникает перераспределение крови в мозге с преимущественным снабжением подкорковых отделов.

На последнем этапе адаптации к гипоксии происходит истощение компенсаторно-приспособительных реакций,.В условиях метаболического ацидоза наступает падение сосудистого тонуса, повышается проницаемость сосудистой стенки. Вначале возникает внутриклеточный отек, затем отек тканей — за счет выхода жидкости из сосудистого пространства. Нарушается синтез простагландинов, что способствует изменению сосудистого тонуса и усилению агрегации тромбоцитов, нарушению микроциркуляции и ишемии ткани мозга. Продолжает повышаться центральное венозное давление, падает системное артериальное давление, уменьшается сердечный выброс, возникает гипоперфузия мозга, что ведет к еще более глубоким нарушениям метаболизма в нервной ткани.
Диагностика. Регистрация сердечной деятельности. Для диагностики нарушений жизнедеятельности плода определяют частоту, ритм, вариабельность сердцебиения во время функциональных проб, к которым относят нестрессовый (НСТ), степ-тест и кон-трактильный стрессовый (КСТ) тесты. Оценку частоты сердечных сокращений (ЧСС) необходимо проводить с учетом срока беременности (брадикардия в I, тахикардия во II и нормокардия в III триместрах). Урежение ЧСС до 80 уд/мин и менее указывает на тяжелую гипоксию плода, а стойкость этого симптома является плохим прогностическим признаком.

Достаточно ранние и четкие критерии гипоксии плода можно получить при анализе ЭКГ и ФКГ плода: деформация комплекса QRS, его увеличение свыше 0,07 с, увеличение интервала РТ_до 0,12 с и появление шумов на ФКГ.

Для суждения о характере ЧСС необходимо использовать длительное мониторное наблюдение, выявляющее нормальные колебания ЧСС от 120 до 160 уд/мин. Низкий вариационный размах ЧСС в течение не менее часа наблюдения (монотонный сердечный ритм) свидетельствует о высоком риске для плода. Анализ сердечного ритма и его реактивности у плода в последнем триместре беременности должны проводиться с учетом его функционального состояния (активное или спокойное). Поскольку фаза спокойного сна может продолжаться до 30— 40 мин, продолжительность регистрации сердечного ритма должна быть не менее 60 мин.

Учащение сердцебиений плода на 15—35 ударов в ответ на шевеление (положительный «миокардиальный рефлекс» или реактивный НСТ-тест) характеризует нормальное его состояние. НСТ-тест свидетельствует о гипоксии плода при наличии брадикардии, которая определяется как снижение ЧСС на 40 уд/мин по сравнению с базальной ЧСС (90 уд/мин), зарегистрированной в течение минуты.

В тех случаях, когда учащение сердцебиения плода выражено слабо или отсутствует (нереактивный НСТ-тест), производится проба с функциональной нагрузкой: беременная в течение 3—4 мин поднимается и спускается по двум ступенькам. До и после нагрузки регистрируют сердечную деятельность плода. При этом происходит уменьшение объема кровотока в матке, но ЧСС остается в физиологических границах 120—160 уд/мин. При гипоксии плода либо возникает монотонность ритма ЧСС без физиологических ее колебаний, либо появляется тахикардия, либо развивается стойкая брадикардия.
На фоне периодически изменяющейся базальной ЧСС плода выделяют 3 типа реакции сердечного ритма плода на шевеление или на схватку.

1. Раннее снижение ЧСС плода, синхронное со схватками, выражается замедлением ритма сердцебиения, возникает одновременно с началом схватки. В конце схватки восстанавливается первоначальная основная ЧСС. Этот чисто рефлекторный процесс является следствием повышения внутричерепного давления у плода во время схватки. Повышение давления оказывает возбуждающее действие на центр блуждающего нерва плода, что и приводит к временному замедлению ЧСС, не связанному с нарушением газообмена.

2. Позднее замедление ЧСС плода, возникающее после начала схватки и заканчивающееся с восстановлением базальной ЧСС через 20—40 с после завершения схватки. Эти изменения ритма сердечных сокращений плода связаны с нарушением маточно-плацентарного кровообращения. На развитие стаза в межворсинчатом пространстве, гипоксии, гиперкапнии требуется время, так же как и на восстановление первоначального уровня газообмена, что и проявляется изменением ЧСС плода.

3. Существует изменчивая форма снижения частоты; ее связывают с патологией пуповины
Информативно УЗИ с допплером кровотока плаценты и плода.

В настоящее время установлено, что значительное снижение двигательной активности плода является угрожающим признаком. Большую информативность несут ощущения самой беременной шевелений плода, поскольку совпадение ее субъективных ощущений с данными объективного исследования наблюдается в 82—87% случаев. Беременная в течение 30 мин подсчитывает движения плода (5 или более движений плода — показатель хорошего состояния плода).
Если острая гипоксия возникла во время беременности:

• срочная госпитализация беременной;

• срочные мероприятия по борьбе с гипоксией плода во время транспортировки беременной (ингаляции увлажненной кислородно-воздушной смесью, введение глюкозы, аскорбиновой кислоты и препаратов, направленных на стимуляцию дыхательной функции у беременной);

• в зависимости от причины развития состояния возможны показания к оперативному родоразрешению (например, кесарево сечение, наложение акушерских щипцов и др.).

Если острая гипоксия плода возникла во время родов:

• устранение причины, спровоцировавшей развитие данного состояния (например, стимуляция родов в случае их затяжного течения);

• ингаляции увлажненной кислородно-воздушной смесью, введение глюкозы, аскорбиновой кислоты и препаратов, направленных на стимуляцию дыхательной функции у беременной;

• возможны показания к оперативному родоразрешению (например, кесарево сечение, наложение акушерских щипцов и др.).

Date: 2016-11-17; view: 394; Нарушение авторских прав