Первый период родов (клиническое течение, фазы и принципы ведения периода раскрытия)

Период раскрытия – промежуток времени от начала регулярной родовой деятельности до полного раскрытия шейки матки. Схватки – непроизвольные периодические процессы сокращения матки. Во время схватки в мышечной стенке матки происходят процессы контракции (сокращение каждого мышечного волокна и каждого мышечного пласта) и ретракции (смещение мышечных пластов по отношению друг к другу).В паузах между схватками контракция устраняется полностью, ретракция лишь частично. При развитии регулярного родовой деятельности наблюдаются координированные сокращения наружного и внутреннего слоев миометрия. Водители ритма расположены в обоих трубных углах матки. Отсюда электрическая активность распространяется во время схватки на нижележащие отделы матки- тело и нижний сегмент- тройной нисходящий градиент. Наиболее сильные и продолжительные сокращения матки наблюдаются в области дна (доминанта дна). В дальнейшем волна сокращения распространяется вниз на тело и шейку матки (1 градиент), в теле и особенно в нижнем сегменте матки наблюдается уменьшение силы и продолжительности сокращения (2 и3 градиент).

Реципрокность (взаимосвязанность) сократительной деятельности тела матки и нижнего сегмента и шейки. Координированность (согласованность) сокращений матки по вертикали и по горизонтали (согласованные сокращения правой и левой половин матки). Синхронность наступления фазы максимального сокращения матки в различных ее отделах. Время распространения волны сокращения, захватывающей весь орган, составляет 15с.Каждое сокращение продольных мышц матки сопровождается активным растяжением (дистракция) нижнего сегмента и шейки матки,что приводит к раскрытию маточного зева.\

При хорошо выраженной родовой леятельности интенсивность сокращений матки обычно 30 ммртст., а частота схваток не менее 2х за 10мин. Во время родов благодаря сокращению продольно расположенных мышц матки и реципрокно расслабляющихся циркулярных мышц происходит растяжение нижнего сегмента матки и области внутренного зева шейки матки. Во время схватки в результате ретракции выше- и нижележащие мышечные пласти как бы перекрещиваются друг с другом и постепенно перемещаются вверх.поэтому верхняя часть утолщается, а область нижнего сегмента истончается. Граница между сокращающейся в родах верхней частью матки (дно и тело) и а ктивно расслабляющимся нижним сегментом наз контракционным кольцом.

Нижний сегмент матки охваывает предлежащую часть плода плотно прилегающим к ней кольцом- внутренний пояс соприкосновения, при этом между нижним сегментом матки и и костным колцом обр наружный пояс соприкосновения. Благодаря наличю поясов происходит разделение вод на 2 неравные части: большая часть _ «задние «, меньшая часть «передние».

При полном или почти полном открытии маточного зева разрывается плодный пузырь. причины: 1) возрастающее внутриматочное давление в связи с усилением частоты и интенсивности схваток.2)нарастание перерастяжения оболочек плодного пузыря вследствие повыш внитриматочного давления и снижения сопротивляемости их на разрыв. 3) отсутствие опоры для нижнего полюса плодного пузыря со стороны шейки матки при полном или неполном раскрытии шейки матки.

У первород- 11 ч, у повторно- 6-7ч.

Фазы:

1-латентная начинается с регулярных схваток и продолжается до 4 см раскрытия маточного зева. Она длится от 5 ч у повторнородящих до 6,5ч у первородящих. Скорость раскрытия шейки матки 0,35 см/ч.

2)активная хар-ся усилением родовой деятельности. Она продолжается 1, 5 ч раскрытия мат зева ррогрессирует от 4до 8 см. скорость раскрытия шейки матки 1,5 – 2 см/ч у первород, и 2-2,5 см/ч у повторно.

3)хар-ся некоторым замедлением, продолжается 1-2 ч и заканчивается полным раскоытием. скорость 1-1,5 см/ч. Боли во время схваток ощущается в животе, пояснице, крестце, паховых областях. иногда может быть рефлекторно тошнота и рвота, в редких случаях –полуобморочные состояния.Возрастающее во время схваток внутриматочное давление передается через тазовый конец плода на позвоночник, а через него на головку плода, которая начинает продвигаться по родовому каналу.

Полное раскрытие -8-10 см. во время схваток нарстает напряжение плодного пузыря. На высоте одной их схваток плодный рпузырь разрывается и изливаются передние воды в количестве 100-200 мл.

Несвоевременное излитие околоплодных вод: преждевременное, раннее, запоздалое.

Преждевременное –дл начала родовой деяетльности, раннее- в 1 периоде до полного или почти полного раскрытия (7-8см), запоздалое – если при полном раскрытии плодный пузырь не вскрылся.

Ведение:

· женщина приходит с обменной картой. В приемном отделении собираютс анамнез, измеряют температуру тела, взвешивают, опр рост, наружное акуш исследование, приводят осмотр шейки матки с помощь Зеркал.

· Из уретры и шеечного канала берут мазки для бак иссл, ОАМ на содержание белка.

· Очистительная клизма, сан обработка, переодевают в стерильное белье, и направляют в отдельную палату род блока.

· Полное акуш обследование, пельвиометрия, оценивают состояние плода и его размеры. Опр характер род деят. Влагалищное исследлвание(туалет наружных половых органов и дезинфицируют раствором)

· Осматривают наружные половые органы(наличие гнойников, рубцов, опр высоты промежности,состояние влагалища, шейки матки. Оценивают состояние плодного пузыря(цел/отсут), Диагностируют, что предлежит, и где находится прележащая часть (в какой плоскости).Опр,как предлежит головка(характер вставление, опр швы и роднички, опр ведущую точку).

· Оценивают состояние костного таза(наличие деформаций, экзостозов, состояние крестцовой впадины), опр достижим или недостижим мыс. Если мыс достижим опр величину истинной конъюгаты.

· Клинический диагноз и план ведения: паритет(какие роды по счету), срок родов(преждевременные, срочные, запоздалые), период родов, предлежание, позиция, вид плода, осложнения беременности и родов, экстрагенит заб.

· Постоянное наблюдение (общее состояние, пульс, изм АД на обеих руках, наружное акуш обсл)

· Регистрируют характер род деят(частота, сила, продолжительность схваток),форма матк со время схваток и вне, следят за динамикой раскрытия.

· Степень раскрытия маточного зева можно опр по высоте стояние контракционного кольца над верхним краем лобкового сочленения. Контракционное кольца стоит выше лобкового сочленения на столько поперечных пальцев, на сколько раскрыт маточный зев(признак Шатца-Унтетбергера-Занченко). это опр во время схватки.

· Влагалищное обсл проводится обычно 2 раза(при поступлении и после излития околоплодных вод).Если к концу 1 периода не излились воды, то проводят амниотомию.

· Плод. Выслушивание сердечных тонов до излития вод каждые 15-20мин, после каждые 5-10мин. Если с/б 110 и ниже, или выше 160 уд/мин – гипоксия плода.

· Режим роженице:до излития произвольное положение. При подвижной головке –постельный режим. Роженица должна лежать на стороне затылка плода(1 позиции-левый бок, 2 позиции- правый) После вставление головки –положение произвольное. В конце 1 периода наиболее физиол положение –лежа на спине с приподнятым туловищем.

· Опорожнение мочевого пузыря и кишечника. каждые 2-3 ч мочиться.

36.Второй период родов(клиническое течение, тактика ведения периода изгнания).Понятие «врезывания» и «прорезывания» головки плода.

Период изгнания (промежуток времени от полного раскрытия шейки матки до рождения плода), во время кот происходит рождение плода.После излития околоплодных вод схватки ненадолго прекращаются или ослабевают. Объем полости матки уменьшается, стенки матки приходят в более тесное соприкосновение с плодом. Схватки вновь усиливаются и способствуют продвижению плода по родовому каналу, кот началось во время периода раскрытия. Предлежащая часть плода приближается к тазовому дну и оказывает на него все возрастающее давление, в ответ на которое появляются потуги. Потуга отличается от схватки тем, что к рефлекторному непроизвольному сокращению гладких мышц матки присоединяется рефлекторное сокращение ПП скелетной мускулатуры брюшного пресса, диафрагмы, тазового дна.Сила потуг произвольно регулируется женщиной.

В период прохождения головки плода через полость малого таза наиболее

физиологично положение роженицы на боку. В таком положении происходит сни-

жение тонуса матки, в результате чего происходит увеличение амплитуды схваток.

Частота сокращений не повышается или даже немного уменьшается, происходит

ускорение родового процесса, улучшение маточно-плацентарного кровотока и

кровоснабжения, что является благоприятным для плода.

Грубейшая ошибка ведения родов — искусственная стимуляция потуг в начале

2-го периода при полном открытии маточного зева и высоко стоящей головке.

Оптимально головка проходит до тазового дна в положении роженицы на боку,

для рождения плода бывает достаточно 4–8 потуг.

Можно пронаблюдать поступательное движение головки: вначале заметно

выпячивание промежности, затем растяжение, цвет кожи становится синюшным.

Задний проход выпячивается и зияет, половая щель раскрывается и, наконец,

появляется нижний полюс головки плода. Несколько раз после окончания потуги

головка скрывается за половой щелью, вновь показываясь при начале следующей

потуги — врезывание головки. Через некоторое время по окончании потуги голов-

ка перестаёт скрываться — начинается прорезывание головки. Оно совпадает с

началом разгибания головки (рождение до теменных бугров). Путём разгибания

головка постепенно выходит из-под лонной дуги, затылочная ямка находится под

лонным сочленением, теменные бугры плотно охвачены растянутыми тканями.

Через половую щель вначале рождается лоб, а затем всё лицо при соскальзывании

с них промежности. Рождённая головка совершает наружный поворот, затем выхо-

дят плечики и туловище вместе с вытеканием задних вод.

Продвижение головки плода в период изгнания должно проходить непрерыв-

но и постепенно. Во время прорезывания головки необходимо оказывать ручное

пособие. При разгибании головка плода оказывает сильное давление на тазовое

дно, происходит его растяжение, что может привести к разрыву промежности.

Стенки родового канала сдавливают головку плода, возникает угроза наруше-

ния кровообращения головного мозга. Оказание ручного пособия при головном

предлежании снижает риск возникновения этих осложнений. Ручное пособие при

головном предлежании направлено на предотвращение разрывов промежности.

Оно состоит из нескольких моментов, совершаемых в определённой последова-

тельности.

• Первый момент — воспрепятствование преждевременному разгибанию головки.

Необходимо, чтобы в ходе прорезывания головка в состоянии сгибания про-

шла через половую щель наименьшей своей окружностью (32 см), соответс-

твующего малому косому размеру (9,5 см). Акушер, стоя справа от роженицы,

кладёт ладонь левой руки на лоно, располагая четыре пальца на головке плода

таким образом, чтобы закрыть всю её поверхность, выступающую из половой

щели. Лёгким давлением задерживает разгибание головки и предупреждает её

быстрое продвижение по родовому каналу.

• Второй момент — уменьшение напряжения промежности (рис. 17-3). Акушер

кладёт правую руку на промежность так, чтобы четыре пальца были плотно

прижаты к левой стороне тазового дна в области большой половой губы, а

большой палец — к правой стороне тазового дна. Всеми пальцами акушер

осторожно натягивает и низводит мягкие ткани по направлению к промеж-

ности, уменьшая растяжение. Ладонь этой же руки поддерживает промеж-

ность, прижимая её к прорезывающейся головке. Уменьшение напряжения

промежности описанным образом позволяет восстановить кровообращение и

предотвратить появление разрывов.

• Третий момент — выведение головки из половой щели вне потуг (рис. 17-4). По

окончании потуги большим и указательным пальцами правой руки акушер

бережно растягивает вульварное кольцо над прорезывающейся головкой.

Головка постепенно выходит из половой щели. При наступлении следующей

потуги акушер прекращает растягивание вульварного кольца и вновь препят-

ствует разгибанию головки. Действия повторяют до тех пор, пока теменные

бугры головки не приблизятся к половой щели. В этот период происходит

резкое растяжение промежности и возникает риск разрывов.

В этот момент чрезвычайно важным является регулирование потуг. Наибольшее

растяжение промежности, угроза её разрыва и травмы головки плода возни-

кают, если головка рождается во время потуги. Для избежания травмы матери

и плода необходимо регулирование потуг — выключение и ослабление или,

наоборот, удлинение и усиление. Регулирование осуществляют следующим

образом: когда теменные бугры головки плода проходят половую щель, а

подзатылочная ямка находится под лонным сочленением, при возникновении

потуги акушер даёт роженице указание дышать глубоко, чтобы снизить силу

потуги, так как во время глубокого дыхания потуги невозможны. В это время

акушер обеими руками задерживает продвижение головки до конца схват-

ки. Вне потуги правой рукой акушер сдавливает промежность над личиком

плода таким образом, что она соскальзывает с личика. Левой рукой акушер

медленно приподнимает головку вверх и разгибает её. В это время женщине

дают указание потужиться, чтобы рождение головки происходило при малом

напряжении. Таким образом, акушер командами тужиться и не тужиться

достигает оптимального напряжения тканей промежности и благополучного

рождения самой плотной и крупной части плода — головки.

• Четвёртый момент — освобождение плечевого пояса и рождение туловища плода

(рис. 17-5). После рождения головки роженице дают указание тужиться. При

этом происходит наружный поворот головки и внутренний поворот плечиков

(из первой позиции головка лицом поворачивается к правому бедру матери,

из второй позиции — к левому бедру). Обычно рождение плечиков протекает

самопроизвольно. Если самопроизвольного рождения плечиков плода не про-

изошло, то акушер захватывает обеими ладонями головку в области височных

костей и щёчек. Легко и осторожно оттягивает головку книзу и кзади до тех

пор, пока переднее плечико не подойдёт под лонное сочленение. Затем акушер

левой рукой, ладонь которой находится на нижней щеке плода, захватывает

головку и приподнимает её вверх, а правой рукой бережно выводит заднее

плечико, сдвигая с него ткани промежности. Таким образом происходит рож-

дение плечевого пояса. Акушер вводит указательные пальцы рук со стороны

спинки плода в подмышечные впадины, и приподнимает туловище кпереди

(на живот матери).

В зависимости от состояния промежности и размеров головки плода не всегда

удаётся сохранить промежность, может произойти её разрыв. Так как заживление

резаной раны протекает лучше, чем рваной, в случаях, где неминуем разрыв, про-

изводят перинеотомию или эпизиотомию.__