А - до операции, б - через три месяца после заполнения костного дефекта кергапом (биоактивной керамикой).

С целью профилактики нагноения кровяного сгустка, образовавшегося в костной полости после проведения цистэктомии, предложено много способов заполнения послеоперационного дефекта челюсти различными материалами или путем уменьшения размеров кистозной полос- ти при помощи матрацного шва. Последний способ имеет недостаток — ведет к деформации челюсти, поэтому не находит широкого применения. Заполняя костную полость различными материалами, мы не только уменьшаем ее объем, но и можем способствовать улучшению про- цессов регенерации костной ткани.

Г.И. Семенченко (1964) для заполнения послеоперационной полости предложил исполь- зовать гипс. Однако Г.Ф. Околот (1972) экспериментально доказал, что гипс в костной полости не рассасывается в течение 6 месяцев и вызывает воспалительные явления в кости, отторгает- ся или инкапсулируется. Метод не нашел применения.

Для заполнения костных полостей, образовавшихся после цистэктомии предложено мно- го различных материалов: ткани мертворожденных плодов или погибших новорожденных (бре- фопластика), а также ткани эмбрионального абортного материала (И.И. Ермолаев, В.А. Спек- тров, 1968; Б.Л. Павлов, В.Ю. Шейман, 1978; А.Д. Чечин, 1994 и др.); аллокость (B.C. Процык 1971; Н.С. Коваль, 1975; Т.В. Никитина и соавторы, 1977 и др.); гемостатическая губка (A.M. Солн- цев, B.C. Колесов,!982); клей БФ-6 с фуропластом и перхлорвинилом (А.Н. Левкович, 1990); ко- стный мозг с коллагеновой губкой (В.П. Пюрик, 1993); деминерализованный костный аллотрано плантат (И.М. Готь и соавторы, 1993; И.Я. Ломницкий, 1996 и др.); препараты, содержащие орото- вую кислоту (Г.И. Корниенко, 1995); биоактивная и биоинертная керамика (А.А. Тимофеев, 694

27.6, ЛЕЧЕНИЕ КИСТ ЧЕЛЮСТЕЙ

ГВ. Вардаев, 1995 В.Н. Балин и соавт., 1996 и др.); гидроксиапатит в сочетании, с коллагеном или др. веществами (Р.К. Абоянц и соавторы., 1996; И.Ю. Гончаров и соавторы, 1996; А.С. Гри- горян и соавторы., 1996 и др.); остим - 100- гидроксиапатит ультравысокой дисперсности (В.П. Зуев и соавторы., 1996 и др.); ильмаплант (А.А. Тимофеев, Г.В. Вардаев, 1995); остео- гель (А.А. Тимофеев, В.П. Цислюк, 1999); композит на основе полиакриламидного геля и гидро- ксиапатита (А.С. Григорян, 1997) и другие материалы.

В клинике челюстно-лицевой хирургии Киевской медицинской академии последипломного образования для пломбирования костных дефектов челюстей в течение многих лет применяет- ся остеотропныи препарат из керамического гидроксиапатита и трикальциифосфата под назва- нием «КЕРГАП». Препарат выпускается в виде геля, порошка, гранул разного размера или в виде блока. Все параметры используемого материала соответствуют международным стандар- там. Кергап рекомендован к применению Минздравом Украины (протокол № 7 от 31.07.1996 г.). Получены положительные результаты (рис. 27.6.2-27.6.5).

Пластическая цистэктомия - это операция, при которой полностью удаляется оболочка кисты, но послеоперационную рану не зашивают, а в образовавшийся костный дефект вводят слизисто-надкостничный лоскут и удерживают его в ней при помощи йодоформного тампона. Применяется эта операция очень редко, обычно при дефекте слизисто-надкостничного лоскута. При нагноении кровяного сгустка и расхождении послеоперационной раны можно, после анти- септической обработки костного дефекта, вправить слизисто-надкостничный лоскут в костную полость и тампонировать йодоформным тампоном.

Методика иистотомии. Операцию выполняют под местной анестезией. Полуовальный слизисто-надкостничный лоскут выкраивают с основанием, обращенным к переходной складке. Удаляется передняя (наружная) стенка челюсти, т.е. делается костное окно по наибольшему диаметру кисты. Иссекается наружная (передняя стенка) кистозной оболочки. Острые края тща- тельно сглаживаются. Слизисто-надкостничный лоскут вправляют в полость кисты. Последняя тампонируется йодоформной марлей, которая удерживает лоскут у входа в полость. Через не- делю проводят замену йодоформного тампона на такой же срок. Всего делают от 3 до 5 таких замен тампонов. Примерно через 3-4 недели после операции полость эпителизируется и пре- вращается в добавочную бухту полости рта.

Особенности хирургического лечения РЭДИКУЛЯРНЫХ кист. Перед проведением цис- тэктомии, при одонтогенных кистах, необходимо провести пломбирование корней причинного зуба, который подлежит резекции, а также зубов, проецируемых в полость кисты. Лучше это делать накануне операции, чтобы не вызвать обострения воспалительного процесса в кисте. После пломбирования корней зубов следует сделать контрольный рентгенснимок, чтобы убе- диться в правильности их пломбирования. Если причинный зуб не подлежит сохранению, то его удаляют.

Во время проведения цистэктомии выполняют резекцию верхушки корня причинного зу- ба. Удаляя оболочку кисты за верхушками корней входящих в нее зубов необходимо следить за тщательностью проведения этой манипуляции. Если нет уверенности, что вся оболочка кисты за верхушкой корня какого-либо зуба удалена, то приходится ее резецировать с последующим выскабливанием оболочки. Резекции верхушек зубов проводят в том случае, если затруднено (технически сложно) удалить оболочку за этими корнями. Ретроградного допломбирования кор- ней зубов не рекомендуем проводить, т.к. это удлиняет сроки репаративной регенерации кост- ного дефекта челюсти.,

Если во время проведения цистэктомии пришлось осуществить резекцию верхушек кор- ней незапломбированых зубов, входящих в полость кисты, то пломбирование каналов этих зу- бов желательно проводить не ранее чем через один месяц после операции (в этот период в пристеночном регенерате уже приобладает костная ткань, которая будет препятствовать сво- бодному проникновению пломбировочной массы за пределы верхушки корня зуба).

В том случае, если корень причинного зуба входит в полость кисты более чем на 1/3 его длины, то он подлежит обязательному удалению.

Особенность хирургического лечения ФОЛЛИКУЛЯРНЫХ И парадентальных кист за- ключается в том, что зубы, которые послужили причиной развития кисты подлежат обязатель- ному удалению.

ПРИ оперативном лечении эпидермоидных кист челюстей следует помнить, что дан- ные образования могут иметь «дочерние» кисты, которые расположены рядом с основной кис- той. Если не удалить «дочернюю» кисту, то не происходит полного удаления опухолеподобного образования и развитие кисты продолжается.

Особенности удаления кист, ПРОРОСШИХ В верхнечелюстную пазуху. Принцип опера- ции заключается в том, что костный дефект, который образовался после удаления кисты сое- диняют с верхнечелюстной пазухой с последующим сообщением образовавшейся единой по- лости с нижним носовым ходом (делается риностома). Операция называется оро-антральной

27. КИСТЫ ЧЕЛЮСТЕЙ

цистэктомией {рис.27.6.6 - 27.6.7). Это вмешательство выполняется в том случае, если костная стенка отделяющая полость от верхнечелюстной пазухи тонкая или же перфорированная (име- ет костное окно). При толщине костной стенки в несколько миллиметров и более этого делать не нужно. О толщине костной стенки можно судить по ее упругости.

а) 6)

Рис 27.6.6. Схема проведения цистэктомии верхней челюсти при радикуля рн ой кисте: