Патологические процессы в нижней челюсти (кисты, периостит и остеомиелит).

По данным наших исследований, наибольшее количество осложнений при прорезывании зубов мудрости возникает в возрасте от 19 до 26 лет. У людей этой возрастной группы чаще встречаются перикорониты (острые и рецидивирующие), лимфадениты, абсцессы и флегмоны. В возрасте 26-30 лет преимущественно наблюдаются периоститы и остеомиелиты, а также абс- цессы и флегмоны.

Что же касается необычно позднего (в 50-60 лет) "прорезывания" зубов мудрости, то в большинстве случаев оно связано с их пассивным обнажением в результате атрофии беззубого альвеолярного отростка.

Перикоронит представляет собой воспаление мягких тканей, окружающих коронку ко- ренного зуба, при его неполном или затрудненном прорезывании. Это осложнение является наиболее частым. В зависимости от клинического течения перикоронит может быть острым или хроническим, рано или поздно - рецидивирующим. Целесообразность выделения его последней формы связана с тем, что консервативные способы лечения обычно бывают безуспешными. Иссечение капюшона, попытки стимулировать прорезывание физиотерапевтическими метода- ми, промывание патологического кармана желаемых результатов не дают.

Перикоронит возникает вследствие травмы слизистой оболочки, расположенной над ниж- ним зубом мудрости и не успевшей полностью атрофироваться. Мягкие ткани над коронкой при жевании легко травмируются. В образовавшийся карман попадают микроорганизмы и частицы пищи, что дает начало развитию воспалительного процесса.

Заболевание начинается с неприятных ощущений в области непрорезавшегося или час- тично прорезавшегося зуба мудрости. Вскоре присоединяются боль при глотании, затруднение открывания рта, недомогание, головная боль, потеря аппетита, нарушение сна, повышается температура тела. В зависимости от клинической формы воспаления мягких тканей, окружаю- щих зуб, выделяют катаральный, гнойный и язвенный перикоронит. При катаральномвоспалении капюшон над зубом резко отечен, гиперемирован и инфильтрирован. Обильных выделений из-под капюшона обычно нет, в некоторых случаях можно обнаружить небольшое количество серозного содержимого. При гнойной форме перикоронита отек, гиперемия и ин- фильтрация мягких тканей увеличиваются, из-под капюшона выделяется гной. Боль при этом

8.2. Осложнения, связанные с затрудненным прорезыванием зуба мудрости (перикоронит) становится интенсивной, может иррадиировать по ходу ветвей тройничного нерва, появляется контрактура жевательных мышц. Возникновению данной формы заболевания способствует то, что вследствие отека слизистой оболочки над зубом мудрости в патологическом кармане и под капюшоном скапливаются остатки пищи и большое количество микрофлоры. Если не происхо- дит опорожнения образовавшегося абсцесса в полость рта, то гной может распространяться на соседние мягкие ткани. При язвенном перикороните наблюдается изъязвление лоскута. Этот процесс происходит в результате постоянной травмы (ущемления) его зубами-антагонистами. Язвенный перикоронит может осложняться язвенным стоматитом. Общее состояние боль- ного ухудшается, температура тела повышается, боль усиливается, появляется гнилостный за- пах изо рта. Особенностью язвенного стоматита, который возникает как осложнение язвенного перикоронита, является то, что в результате его возникновения обычно поражаются только мяг- кие ткани, расположенные в области нижней челюсти, причем только одна половина. Язвен- ный процесс распространяется на слизистую оболочку щеки, чего мы практически нико- гда не наблюдали при обычном язвенном гингивостоматите. Об этой особенности не сле- дует забывать, т.к. больных с язвенным стоматитом, возникшим на почве перикоронита, лечат прежде всего, хирургическим методом - удаляют зуб мудрости. Аналогичная операция при яз- венном гингивостоматите инфекционного характера противопоказанна.

Клиническая симптоматика хронического перикоронита скудная.В отличие от ост- рых форм течения процесса местная симптоматика менее выражена. Открывание рта свобод- ное. Из-под капюшона может выделяться серозно- гнойное отделяемое. Практически вне обо- стрения течение хронического перикоронита бессимптомное. При обострении к его течению присоединяются симптомы воспаления. Перикоронит с периодически повторяющимися обост- рениями принято называть рецидивирующим.

Затрудненное прорезывание нижнего зуба мудрости часто сопровождается лимфадени- том поднижнечелюстных, в редких случаях подподбородочных лимфатических узлов. По мне- нию Е.А. Магида и В.М. Шейнберга (1970), выделять лимфаденит в отдельную нозологическую группу нет необходимости. Считаю, что лимфаденит является самостоятельной нозологи- ческой формой заболевания и может наблюдаться без выраженных клинических признаков пе- рикоронита или периостита, что служит основанием для выделения его в отдельную группу ос- ложнений затрудненного прорезывания нижних зубов мудрости. Лимфаденит нередко приобре- тает хроническую форму течения. Важность дифференциальной диагностики этих заболеваний обусловлена тем, что при их возникновении лечебная тактика врача в каждом отдельном слу- чае будет различной. Лимфаденит характеризуется резкой болью в области увеличенных и подвижных лимфатических узлов, которые имеют плотноэластическую консистенцию. При вос- палительной инфильтрации мягких тканей, окружающих лимфатические узлы, возникает пе- риаденит, а при нагноении узла- гнойный лимфаденит (аденоабсцесс). Гнойное расплавле- ние мягких тканей вокруг лимфатического узла ведет к развитию аденофлегмоны.

Скрытый очаг инфекции, который располагается под капюшоном зуба мудрости, при на- личии предварительной сенсибилизации организма и снижении его иммунологической резис- тентности может вызвать осложнения, проявляющиеся в виде абсцессов и флегмон около- челюстных мягких тканей. Этим осложнениям чаще всего предшествует острый гнойный пе- рикоронит или периостит челюсти. По нашим данным, абсцессы и флегмоны, как осложнение затрудненного прорезывания нижнего зуба мудрости, встречается у 15-22% больных. Подроб- ная характеристика упомянутых патологических процессов приведена в соответствующем раз- деле. Отмечено, что своеобразие клинических проявлений абсцессов и флегмон во многом оп- ределяется топографо- анатомическими особенностями области нижнего третьего моляра. Распространение гнойного экссудата в язычную сторону может привести к абсцессам и флег- монам крыловидно-нижнечелюстного и окологлоточного пространства, мягкого нёба, перитон- зиллярной области, челюстно-язычного желобка и поднижнечелюстного треугольника. Даль- нейшее распространение воспаления вызывает развитие флегмоны дна полости рта. Этот про- цесс может протекать с участием анаэробных микроорганизмов. Продвижение гнойного экссу- дата по наружной поверхности нижней челюсти ведет к развитию гнойно-воспалительного про- цесса в глубоком отделе околоушно-жевательной области. Абсцессы и флегмоны, которые воз- никают в результате затрудненного прорезывания нижнего зуба мудрости, могут явиться причи- ной развития таких грозных осложнений, как сепсис, медиастинит, абсцесс головного мозга и др.

При рецидивирующем перикороните, когда инфекция малыми порциями поступает в мяг- кие ткани, может возникнуть своеобразное воспаление подкожной клетчатки, проявляющееся в виде так называемой подкожной гранулемы лица (одонтогенной).

Лечение воспалительных осложнений, которые возникают на почве затрудненного прорезывания нижнего зуба мудрости, зависит от его вида.При перикороните врач в пер- вую очередь должен решить вопрос о необходимости удаления зуба мудрости, т.к. в большин- стве случаев эта операция может явиться основным лечебным мероприятием. Решение во- проса о сохранении нижнего третьего моляра будет зависеть от его положения в зубной дуге, от наличия патологических изменений в окружающей костной ткани и вида ослож- нения.Положение нижнего зуба мудрости в зубной дуге может быть вертикальным, горизон- тальным, язычным, щечным, медиально-косым(ось зуба мудрости наклонена ко второму моляру), дистально-косым(ось зуба наклонена к ветви челюсти), комбинированным.

При вертикальном положении зуба необходимо определить, достаточно ли места для его прорезывания. Если расстояние от дистальной поверхности коронки второго моляра до перед- ней поверхности ветви нижней челюсти (определяемое при рентгенологическом исследовании) на 4-5 мм шире коронки зуба мудрости, то места для прорезывания достаточно. Следует иметь в виду, что судить о наличии места для прорезывания зуба только по данным рентгенограммы нельзя. Следует обязательно рентгенографические данные сопоставить с клиническими. При этом необходимо, чтобы положение зуба было вертикальным, очаги разрежения в окру- жающей костной ткани отсутствовали, рецидивы воспалительного процесса не наблюдались. При вертикальном положении нижнего зуба мудрости, наличии места для прорезывания, отсут- ствии патологических изменений в кости и хронического рецидивирующего перикоронита мож- но принять решение о сохранении зуба.

Если зуб-антагонист травмирует слизистую оболочку, располагающуюся над верти- кально-расположенным непрорезавшимся зубом, то для создания покоя воспаленным тканям необходимо разобщить прикус. Его разобщают при помощи резиновой прокладки (трубки), стенса или каппы из быстротвердеющей пластмассы. Больному рекомендуют полоскать по- лость рта теплым антисептическим раствором 4-5 раз в сутки. При наличии гнойного перико- ронита проводят рассечение капюшона с последующим полосканием и промыванием раны антисептическими растворами. Противовоспалительное лечение осуществляется в течение 3-4 дней. Назначают индометацин (метиндол) по 0,025 г во время или после еды 3-4 раза в день. После ликвидации воспалительных явлений выполняют полное иссечение капюшона над зубом мудрости. Другие положения нижнего третьего моляра, а также обнаружение на рентгенограм- ме очагов разрежения костной ткани в виде полулуний Вассмунда и рецидивы воспалительных явлений считаются прямым показанием к удалению зуба. Зуб также удаляют в случае нали- чия периапикальных изменений и разрушения его коронковой части кариозным процессом. При остром перикороните или при обострении хронического течения процесса, удаление зуба нужно проводить при госпитализации больного, в послеоперационном периоде назначают сульфани- ламидные препараты, болеутоляющие и снотворные средства. В последние годы в послеопе- рационный период мы ограничивались назначением только индометацина (метиндола), кото- рый обладает жаропонижающим, болеутоляющим и противовоспалительным действием. При затруднении прорезывания нижнего третьего моляра, осложненного периоститом, ос- теомиелитом, лимфаденитом, абсцессом, флегмоной или воспалительным инфильтра- том, показано удаление зуба независимо от его положения. При наличии показаний прово- дят хирургическое вмешательство - устраняют гнойные очаги, дренируют их, после чего назна- чают медикаментозные средства.

Профилактические мероприятия должны быть направлены на предотвращение осложне- ний, которые могут возникнуть в результате аномалии расположения зуба мудрости.

А.А. Тимофеев, "Руководство по челюстно-лицевой хирургии и хирургической стоматологии"

КОНТРОЛЬНЫЕ ТЕСТЫ ОБУЧЕНИЯ

"+" - правильный ответ; "--" - неправильные ответы.

1. Какое заболевание не относится к затрудненному прорезыванию зуба мудрости?:

-ретенция;

-дистопия;

+ гайморит;

- перикоронит.

2. Ретенция зуба - это:

+ задержка сроков прорезывания нормально сформиро- вавшегося постоянного зуба;

- неполное прорезывание зуба через костную ткань че- люсти или слизистую оболочку;

- неправильное положение в зубном ряду прорезавше- гося зуба или аномалийное его расположение

в челюсти.

3. Дистопия - это:

-задержка сроков прорезывания нормально сформиро- вавшегося постоянного зуба;

~ неполное прорезывание зуба через костную ткань че- люсти или слизистую оболочку;

+ неправильное положение в зубном ряду прорезавше- гося зуба или аномалийное его расположение

в челюсти.

4. Ретенция чаще наблюдается при прорезывании:

+ верхних клыков, нижних зубов мудрости;

- нижних клыков, нижних зубов мудрости, верхних ма- лых коренных зубов;

-верхних зубов мудрости, верхних малых коренных зубов.

5. Дистопированными чаще бывают:

-верхние и нижние премоляры;

-резцы;

- клыки;

+ нижние зубы мудрости;

- верхние зубы мудрости.

6. В зависимости от расположения ретенированного нижнего зуба мудрости не различают какое положение?:

- вертикальное;

- горизонтальное;

- медиально-косое;

-дистально- косое;

- язычное;

+ нёбное;

- щечное;

- комбинированное.

7. Дистально- косое положение нижнего зуба мудрости - это когда:

- ось зуба расположена перпендикулярно к оси второго моляра;

- ось зуба расположена параллельно к оси второго моляра;

- ось зуба мудрости наклонена под острым углом к оси второго моляра;

+ ось зуба мудрости наклонена под острым углом к пе- реднему краю ветви нижней челюсти;

- ось зуба наклонена в язычную сторону;

- ось зуба наклонена в сторону щеки.

8. Медиально- косое положение нижнего зуба мудрости - это когда:

- ось зуба расположена перпендикулярно к оси второго моляра;

- ось зуба расположена параллельно к оси второго моляра;

+ ось зуба мудрости наклонена под острым углом к оси второго моляра;

- ось зуба мудрости наклонена под острым углом к пе- реднему краю ветви нижней челюсти;

- ось зуба наклонена в язычную сторону;

- ось зуба наклонена в сторону щеки.

9. Какой рентгенснимок нужно сделать для уточнения локализации ретенированного верхнего клыка?:

- прицельный рентгенснимок;

- обзорный нижней челюсти;

+ прицельный рентгенснимок, обзорная рентгенография верхней челюсти;

- боковая рентгенография нижней челюсти.

10. В каком возрасте обычно проводят ортодонтические методы лечения смещения зубов?:

~ до 7 лет;

- до 10 лет;

-д о 14-15 лет;

+ до 20 лет;

- до 30 лет.

11. Для нормального прорезывания нижнего зуба мудрости необходимо, чтобы расстояние от заднего края второго нижнего моляра до переднего края ветви нижней челюсти должно быть не менее:

- 5 мм;

- 10 мм;

+ 15 мм;

- 20 мм.

12. Расстояние от заднего края коронки зуба мудрости до переднего края ветви нижней челюсти для нормального прорезывания должно быть не менее:

+ 5 мм;

-1 0мм;

-1 5 мм;

- 20 мм.

13. При обследовании больного с затрудненным прорезыванием нижнего зуба мудрости не следует учитывать:

- возраст;

- состояние мягких тканей, окружающих зуб;

+ уровень сиаловых кислот в крови;

- состояние рядом стоящих зубов;

- положение нижнего зуба мудрости;

- состояние зуба- антагониста;

- состояние костной ткани.

14. Если корень второго моляра оголен более, чем на одну треть, как с ним необходимо поступить при удалении ретенированного зуба мудрости:

- не удалять;

- сохранить, в дальнейшем депульпировать;

+ обязательно удалить вместе с зубом мудрости;

- удалить через 1-2 года.

15. Перикоронит - это:

- воспаление кости нижней челюсти;

+ воспаление мягких тканей, окружающих коронку зуба при его неполном и затрудненном прорезывании;

- вяло протекающее воспаление в подкожной клетчатке;

- поднадкостничное воспаление.

16. Полулуние Вассмунда - это:

- разрежение кости вокруг верхушки корня зуба мудрости;

+ разрежение кости позади коронки нижнего зуба мудрости;

- разрежение кости в области ветви нижней челюсти размером 2X 2 мм, гомогенное, округлой формы.

17. Физиологической нормой считается расширение периодонтальной щели с дистальной стороны коронки зуба мудрости:

-д о 1 мм;

+ до 2 мм;

- до 3 мм;

-д о 4 мм.

8. ЗАТРУДНЕННОЕ ПРОРЕЗЫВАНИЕ ЗУБОВ МУДРОСТИ

18. Резорбция костной ткани позади коронки нижнего зуба мудрости возникает в результате:

~ недостатка места в челюсти;

- хронической травмы;

+ хронического воспалительного процесса;

- наличия капюшона;

- ретенции зуба.

19. Не может являться осложнением затрудненного прорезывания зуба мудрости:

- острый гнойный периостит;

- перикоронит;

- язвенный стоматит;

+ хронический артрит височно- нижнечелюстного сустава;

- остеомиелит;

- парадентальная киста.

20. Правильная классификация перикоронита в зависимости от клинической формы воспаления мягких тканей, окружающих зуб:

+ катаральный, гнойный, язвенный;

-язвенный;

- фиброзный;

- катаральный;

- гранулирующий.

21. Показания к удалению нижнего зуба мудрости:

- острый перикоронит;

+ наличие полулуния Вассмунда и рецидивы воспали- тельного процесса при затрудненном прорезывании;

- травма слизистой оболочки над зубом мудрости зу- бом- антагонистом.

22. Язвенный перикоронит поражает мягкие ткани вокруг нижней челюсти:

+ одной половины;

- с двух сторон.

23. Язвенный перикоронит может поражать мягкие ткани вокруг альвеолярного отростка нижней челюсти с распространением на слизистую оболочку:

- подъязычной области;

+ щеки;

- крыловидно-нижнечелюстные складки.

24. Язвенный гингивостоматит может ли распространяться на слизистую оболочку щеки?:

- может;

+ нет, не может.

25. Язвенный перикоронит может ли осложниться язвенным стоматитом?:

- нет, не осложняется;

+ может осложняться.

26. При каком заболевании может наблюдаться краевая гнёздная аллопеция в затылочной области?:

- хроническом периодонтите;

+ ретенции зубов мудрости;

- абсцессах и флегмонах.

27. У больных с ретенцией зубов мудрости имеется краевая аллопеция в затылочной области. Что необходимо сделать больному?:

+ удалить ретенированные зубы;

- направить на лечение к дерматологу и сохранить зубы мудрости.

А.А. Тимофеев, "Руководство по челюстно-лицевой хирургии и хирургической стоматологии"

9. ПОДКОЖНАЯ ГРАНУЛЕМА ЛИЦА

Подкожная гранулема лица является нередким заболеванием и представляет собой вяло протекающее очаговое воспаление в подкожной клетчатке. Чаще всего подкожная гранулема носит одонтогенныи характер и представляет собой осложнение хронического периодонтита. Наряду с этим аналогичная клиническая картина наблюдается при наличии в подкожной клет- чатке инородных тел. Развитие неодонтогенной подкожной гранулемы происходит только при внедрении органических инородных тел. Металлические и стеклянные инородные тела не ведут к ее образованию.

Эту форму одонтогенного воспалительного процесса называют: мигрирующей грану- лемой, подкожной мигрирующей гранулемой, ползучей мигрирующей гранулемой, миг- рирующим абсцессом и наиболее часто - подкожной гранулемой лица. Анализ многочис- ленных клинических наблюдений показал, что миграция процесса при данном заболевании не наблюдается, это подтверждает правильность применяемого нами термина.

В этиологии воспалительного процесса ведущая роль принадлежит микрофлоре, которая проникает из очага хронического гранулирующего периодонтита в подкожную клетчатку лица, где и развивается грануляционная ткань в виде отдельных скоплений - гранулем. Одонтогенная подкожная гранулема имеет генетическую связь (в виде тяжа) с пораженным зубом.

Развитие одонтогенной подкожной гранулемы, как уже было ранее сказано, тесно связано с причинным зубом и ее локализация зависит от места расположения последнего. По нашим данным, у 50% больных воспалительный процесс начинался от моляров нижней челюсти, у 36% - от больших, у 11% - от малых коренных зубов верхней челюсти, и лишь у 3% больных источни- ком развития подкожной гранулемы был центральный резец нижней челюсти (А.А. Тимофеев, 1989).

Рис. 9.1. Внешний вид больного

с одонтогенной подкожной гранулемой лица (стадия абсцедирования)

Рис. 9.2. Внешний вид больной