Вслепую» (И.Н. Муковозов, 1972).

Рис. 3.2.2 Схема интубации трахеи через нос «вслепую» (И.Н. Муковозов, 1972).

Рис. 3.2.3 Схема интубации трахеи через рот под контролем прямой ларинго- скопии (И.Н. Муковозов, 1972).

Рис.3.2.4 Схема интубации трахеи через нос под контролем прямой ларинго- скопии (И.Н. Муковозов, 1972).

Интубация трахеи через рот или нос обычно выполняется после вводного наркоза - на- чальной стадии наркоза, характеризующейся неполным развитием его признаков. Голову лежа- чего больного (пострадавшего) запрокидывают несколько назад. Клинком ларингоскопа, вве- денным в полость рта оттесняют кпереди корень языка и отводят надгортанник. В поле зрения появляется голосовая щель, куда вводят интубационную трубку. При отсутствии визуальных возможностей для интубации трахеи ее проводят «вслепую» или через трахеостому.

Фторотан

Фторотан является мощным наркотическим средством, что позволяет использовать его самостоятельно (с кислородом до 50% или воздухом) для достижения хирургической стадии наркоза или в качестве компонента комбинированного наркоза в сочетании с другими наркоти- ческими средствами, главным образом с закисью азота. Оказывает быстрое и скоропроходящее действие. Введение в наркоз 2-3 минуты. Возбуждение наблюдается редко и слабо выражено. Через 3-5 минут после подачи фторотана наступает хирургическая стадия наркоза, т.е. рас- слабляется мускулатура. Спустя 3-5 минут после прекращения подачи фторотана больные пробуждаются. Наркозная депрессия исчезает через 5-10 минут после кратковременного и че- рез 30-40 минут после продолжительного наркоза. Артериальное давление понижается из-за угнетающего влияния препарата на симпатические ганглии и связано с расширением перифе-

3. ОБЕЗБОЛИВАНИЕ В ЧЕЛЮСТНО-ЛИЦЕВОЙ ХИРУРГИИ И ХИРУРГИЧЕСКОЙ СТОМАТОЛОГИИ

рических сосудов. Тонус блуждающего нерва остается высоким, что создает условия для бра- дикардии.

Фторотан повышает чувствительность миокарда к катехоламинам. Поэтому введение ад- реналина или норадреналина во время наркоза может привести к аритмии, вплоть до фибрил- ляции желудочков.

Фторотан не влияет на функции почек, в отдельных случаях возможны нарушение функ- ции печени с появлением желтухи.

Не вызывает раздражения слизистых оболочек дыхательных путей, угнетает секрецию, расслабляет дыхательную мускулатуру, что облегчает проведение управляемого дыхания. Можно применять у больных с бронхиальной астмой.

Во избежание побочных явлений, связанных с возбуждением блуждающего нерва, боль- ному до наркоза вводят атропин или метацин. Для премедикации следует пользоваться проме- долом, который мало возбуждает центры блуждающего нерва.

Чтобы усилить релаксацию мышц необходимо ввести релаксанты деполяризующего типа действия (дитилин); при применении недеполяризующих мышечных релаксантов (тубакурарин, ардуан, квалидил и др.) дозу последних уменьшают против обычной. Пробуждение наступает быстро, поэтому необходимо раннее применение анальгетиков. Может наблюдаться озноб вследствие расширения сосудов и теплопотери во время операции.

Фторотан противопоказан при заболеваниях, сопровождающихся повышением уровня адреналина в крови (гипертиреоз), при тяжелых заболеваниях печени. Осторожно надо приме- нять при гипотензии, нарушениях ритма сердца и органических поражениях печени.

Синонимы: Наркотан, Флюотан, Анестан, Галан и др.

Эфир для наркоза

Эфир для наркоза применяется для ингаляционного наркоза по открытой (капельно), полуоткрытой, полузакрытой и закрытой системам. В 1846 г. зубные врачи Уильям Мортон и Хорее Хеке впервые использовали в хирургической стоматологической практике эфирный наркоз.

Наркоз при использовании эфира относительно безопасен, легко управляем. Скелетная мускулатура хорошо расслабляется. В отличие от фторотана, эфир не повышает чувствитель- ности миокарда к адреналину и норадреналину.

Пары эфира вызывают раздражение слизистых оболочек и значительно увеличивают слюноотделение и секрецию бронхиальных желез. Может наблюдаться ларингоспазм, повыше- ние артериального давления, тахикардия (в связи с увеличением содержания норадреналина и адреналина в крови).

Усыпление эфиром продолжительно (до 20 минут), а пробуждение наступает через 20- 40 минут после прекращения подачи эфира. Наркозная депрессия длится несколько часов. В послеоперационном периоде может быть рвота или угнетение дыхания.

Для уменьшения секреции слюны назначают введение атропина или метацина. Для уменьшения возбуждения вводят барбитураты. Релаксанты расслабляют мускулатуру.

Эфир для наркоза противопоказан при острых заболеваниях дыхательных путей, сердеч- но-сосудистых заболеваниях со значительным повышением артериального давления, при по- вышении внутричерепного давления, декомпенсации сердечной деятельности, заболеваниях печени, почек, сахарном диабете и др.

Закисьазота

Закись азота - "веселящий газ". Именуется так в связи с тем, что малые концентрации препарата вызывают чувство опьянения.

Закись азота не вызывает раздражения дыхательных путей. В организме он почти не из- меняется, с гемоглобином не связывается, а находится в плазме в растворенном состоянии.

Применяют закись азота в смеси с кислородом (70-80% закиси азота и 30-20% кислоро- да). Если не удается получить необходимую глубину наркоза при высокой концентрации закиси азота, то вводятся более мощные наркотические средства: фторотан, эфир, барбитураты.

Для полного расслабления мускулатуры применяют миорелаксанты. После полного прекращения подачи закиси азота следует подавать кислород в течение 4-5 минут во избе- жание гипоксии. Для уменьшения эмоционального возбуждения, предупреждения тошноты и рвоты, а также для потенцирования действия необходима премедикация - внутримышечное введение диазепама (седуксен) в количестве 1-2 мл (5-10 мг), 2-3 мл 0,25% раствора дро- перидола (5-7,5 мг).

3.2. Наркоз и средства для его проведения

Гексенал

Гексенал оказывает снотворное наркотическое действие. Используется для внутривенно- го наркоза. После его введения быстро наступает наркотическое действие, которое продолжа- ется до 30 минут.

Оказывает угнетающее влияние на дыхательный и сосудодвигательные центры, поэтому используется, преимущественно, для вводного наркоза в сочетании с закисью азота, фторота- ном, эфиром.

Гексеналовый наркоз может сочетаться с местной анестезией. Его вводят медленно, со скоростью 1 мл в минуту. При увеличении скорости введения токсическое действие препарата увеличивается.

Для наркоза используют 1%-2% растворы гексенала. Вводят 1-2 мл, при отсутствии ослож- нений вводят дополнительное количество раствора.

Общая доза гексенала обычно составляет 0,5-0,7 г препарата (8-10 мг/кг). Перед гексена- ловым наркозом вводят атропин (метацин) для предупреждения осложнений, связанных с возбуждением блуждающего нерва.

Для купирования психического возбуждения вводят в вену от 2 до 10 мл 5%-10% раствора гексенала (в зависимости от состояния больного).

При осложнениях, связанных с передозировкой гексенала (угнетение дыхания, наруше- ние сердечной деятельности) применяется бемегрид и внутривенно 10 мл 10% раствора каль- ция хлорида.

Противопоказан гексенал при нарушении функции печени, почек, при сепсисе, кислород- ной недостаточности, лихорадочном состоянии, нарушении кровообращения и др.

Высшая разовая доза -1 грамм.

Тиопентал-натрий

Тиопентал-натрий, как и гексенал, оказывает снотворное и наркотическое действие. Действие его несколько сильнее, чем у гексенала. Более сильное возбуждающее влияние на блуждающий нерв может вызвать ларингоспазм, обильную секрецию слизи.

Наркоз от однократного введения тиопентал-натрия продолжается 20-25 минут. Препарат быстро разрушается (главным образом в печени) и выводится из организма.

Тиопентал-натрий самостоятельно используется при непродолжительных оперативных вмешательствах. Можно использовать с мышечными релаксантами при условии искусственной вентиляции легких. Во избежание коллапса тиопентал-натрий вводится медленно, у взрослых в виде 2-2,5% раствора, а у детей и пожилых людей - 1 % раствора. Вводят до 20-30 мл раствора. Сначала вводят 1-2 мл раствора, через 30-40 сек. - остальное. Атропин и метацин вводят во из- бежание ларингоспазма, бронхоспазма и гиперсаливации. Антагонистом является бемегрид.

Высшая разовая доза тиопентал- натрия -1 грамм.

Тиопентал-натрий нельзя смешивать с дитилином, пентамином, дипразином и аминази- ном, т.к. выпадает осадок.

Кетамин (калипсол)

Кетамин оказывает анестезирующее (наркотизирующее) и аналгезирующее действие. Вызывает быстрый и непродолжительный эффект с сохранением адекватной самостоятельной вентиляции легких. В 1мл раствора иньекций содержится 50мг кетамина гидрохлорида.

Минимальная эффективность кетамина наблюдается при дозе 0,5 мг на 1 кг массы тела больного. Сознание выключается через 1-2 мин., эффект длится около 2 минут, а при дозе 1 мг/кг - около 6 минут, при дозе 2 мг/кг -10-15 минут.

При внутримышечном введении (в дозе 6-8 мг/кг) эффект развивается через 6-8 минут и длится 30-40 минут.

Аналгетический эффект продолжается около 2-3 часов (при внутривенном введении) и более (при внутримышечном введении).

Кетамин применяется для мононаркоза и комбинированного наркоза при необходимости сохранения самостоятельной вентиляции легких (особенно у больных с низким артериальным давлением).

У детей кетамин внутримышечно вводят однократно из расчета 4-5 мг/кг в виде 5% рас- твора (после премедикации). Внутривенно вводят 1% раствор струйно или 0,1% раствор ка- пельно (со скоростью 30-60 капель в минуту).

Новорожденным или детям грудного возраста вводят внутримышечно кетамин из расчета 8-12 мг/кг, от 1 года до 6 лет - 6-10 мг/кг, от 7 до 14 и взрослым - 4-8 мг/кг.

3, ОБЕЗБОЛИВАНИЕ В ЧЕЛЮСТНО-ЛИЦЕВОЙ ХИРУРГИИ И ХИРУРГИЧЕСКОЙ СТОМАТОЛОГИИ

Кетамин можно применять в сочетании с нейролептиками (дроперидол) и анальгетиками (промедол, дипидолор, фентанил). В этих случаях дозу кетамина уменьшают.

Препарат повышает артериальное давление на 20-30%. Кетамин не угнетает дыхание, не вызывает ларингоспазм, бронхоспазм, не угнетает рефлексов с верхних дыхательных путей. Тошноты и рвоты нет.

Для уменьшения саливации вводят атропин (метацин). Диазепам (седуксен) уменьшает стимуляцию сердечной деятельности. Применение кетамина может сопровождаться галлюци- нациями, гипертонусом, что предупреждается или снимается дроперидолом и транквилизато- рами (седуксен, мезепам, мепробамат и др.).

Кетамин нельзя смешивать с барбитуратами (выпадает осадок).

Противопоказан при нарушении мозгового кровообращения, при гипертензии, эклампсии, эпилепсии и заболеваниях, сопровождающихся судорожной готовностью.

Синонимы: Калипсол, Кеталар, Веталар, Кетанест.

Пропанидид

Пропанидид - средство для внутривенного наркоза сверхкороткого действия. Наркотиче- ский эффект наступает через 20-40 сек. и продолжается 3-5 мин. Наркоз происходит без стадии возбуждения. Через 2-3 мин. после хирургической стадии наркоза восстанавливается сознание, а через 20-30 минут действие препарата полностью проходит.

Вводят внутривенно (медленно). Средняя доза 5-10 мг/кг в виде 5% раствора (для взрослых). По 3-4 мг/кг ослабленным и пожилым лицам, а также детям в виде 2,5% раствора.

При использовании пропанидида может возникнуть гипервентиляция с последующим уг- нетением дыхания, тахикардия, тошнота, икота, судорожные подергивания, потливость и гипе- ремия по ходу вены.

Препарат противопоказан при шоке, заболеваниях печени и почек, при нарушении коро- нарного кровообращения, гипертензии, декомпенсации сердечной деятельности.

Синоним: Сомбревин.

Мидазолам

Мидазолам - оказывает выраженное снотворно - наркотическое действие. Применяется в анестезиологии для вводного и поддерживающего наркоза, для премедикации. Действие не- продолжительно.

Для наркоза внутривенно вводят за 15 мин. из расчета 0,15-0,25 мг/кг вместе с анальгети- ками. Для премедикации - за 20-30 мин. до наркоза внутримышечно вводят по 0,05-0,1 мг/кг. Можно сочетать с кетам ином.

Противопоказан при миастении, недостаточности кровообращения, в первые три месяца беременности.

Синоним: Флормидал, Дормикум.

Диприван (пропофол)

Препарат диприван предназначен для проведения неингаляционного наркоза. Обладает кратковременным действием и вызывает быстрое наступление сна (примерно через 30 сек. по- сле введения). Восстановление сознания происходит быстро.

Препарат обычно сочетают с дополнительным назначением анальгетиков и миорелаксан- тов. Для большинства взрослых пациентов в возрасте 55 лет средняя доза дипривана состав- ляет 2,0-2,5 мг/кг. Лицам, находящимся в удовлетворительном состоянии диприван вводится со скоростью 40мг/10 сек. Для ослабленных лиц - 20мг/10 сек. Пожилым лицам доза препарата снижается. Для большинства детей в возрасте старше 8 лет для вводной анестезии достаточно 2,5мг/кг дипривана. Для детей младше 8 лет дозы препарата могут быть выше. В возрасте до 3- х лет, при повышенной чувствительности к препарату и в период беременности диприван вво-дить запрещено.

Этомидат

Этомидат - средство для кратковременного внутривенного наркоза. Снотворное дейст- вие (продолжительностью 4-5 минут) оказывает доза 0,2-0,3 мг/кг. Продление эффекта возмож- но путем повторного введения (не более 2-х раз).

Используется для вводного наркоза. Аналгетической активностью не обладает. Не влияет на сердечно-сосудистую систему.

3.2. Наркоз и средства для его проведения

Доза для взрослых не более 0,2-0,3 мг/кг, вводят внутривенно. Рекомендуют за 1-2 мину- ты до инъекции ввести анальгетик (1-2 мг фентанила или др.).

Синонимы: Гипномидат, Раденаркон.