Переливание компонентов крови

В лечебной практике наиболее широкое распространение имеют переливания эритроцитной массы (взвеси), свежезамороженной плазмы, концентрата тромбоцитов.

ПЕРЕЛИВАНИЕ ЭРИТРОЦИТНОЙ МАССЫ.

ЭРИТРОЦИТНАЯ МАССА (ЭМ)- основной компонент крови, который по своему составу, функциональным свойствам и лечебной эффективности при анемических состояниях превосходит переливание цельной крови. Трансфузии эритроцитной массы показаны при анемических состояниях различного генеза: острые постгеморрагические анемии (травмы, сопровождающиеся кровопотерей, желудочно-кишечные кровотечения, кровопотери при хирургических операциях, в родах и т.д.); тяжелые формы железодефицитных анемий, особенно у пожилых лиц, при наличии выраженных изменений гемодинамики,а также в порядке подготовки к срочным хирургическим вмешательствам с предполагаемой большой кровопотерей, анемии, сопровождающие хронические заболевания желудочно-кишечного тракта и других органов и систем, интоксикации при отравлениях, ожогах, гнойной инфекции и др.;

ЭМ может применяться в комплексе с плазмозаменителями и препаратами плазмы. Ее сочетание с плазмозаменителями и свежезамороженной плазмой более эффективно, чем применение цельной крови, поскольку в ЭМ снижено содержание цитрата, аммиака, внеклеточного калия, а также микроагрегатов из разрушенных клеток и денатурированных белков плазмы, что особенно важно для профилактики "синдрома массивных трансфузий".

ПЕРЕЛИВАНИЕ ПЛАЗМЫ

Плазма - жидкая часть крови, в состав которой входит большое количество биологически активных веществ: белки, липиды, углеводы, ферменты, витамины, гормионы и др. Наиболее эффективно применение

ПЛАЗМЫ СВЕЖЕЗАМОРОЖЕННОЙ (ПСЗ) ввиду практически полной сохранности биологических функций. Другие виды плазмы - нативная (жидкая), лиофилизированная (сухая), антигемофильная - в значительной мере теряют лечебные свойства в процессе их изготовления и клиническое их использование мало эффективно и должно быть ограничено.

При такой температуре ПСЗ может храниться до одного года.

ПСЗ должна быть одной группы с больным по системе АВО. При переливании ПСЗ проба на групповую совместимость не проводится. Размороженная плазма до переливания может сохраняться не более 1 часа. Повторное е замораживание недопустимо.

Показаниями к переливанию ПСЗ является необходимость коррекции объема циркулирующей крови при массивных кровотечениях, нормализации гемодинамических показателей. При потере крови свыше 25% объема переливание ПСЗ следует также сочетать с переливанием эритроцитной массы (лучше - отмытых эритроцитов).

щих переливаний после разгерметизации контейнера или флакона.

ТЕХНИКА ПЕРЕЛИВАНИЯ КРОВИ И ЕЕ КОМПОНЕНТОВ.

Показания к назначению переливания любой трансфузионной среды, а также ее дозировка и выбор метода трансфузии определяются лечащим врачом на основании клинических и лабораторных данных. При этом не может быть стандартного подхода при одной и той же патологии или синдроме. В каждом конкретном случае решение вопроса о программе и методе трансфузионной терапии должно быть основано не только на клинических и лабораторных особенностях конкретной лечебной ситуации, но и на общих положениях о применении крови и ее компонентов, изложенных в настоящей инструкции.

НЕПРЯМОЕ ПЕРЕЛИВАНИЕ КРОВИ И ЕЕ КОМПОНЕНТОВ.

Наиболее распространенным методом переливания цельной крови, ее компонентов - эритроцитной массы, тромбоцитной массы, свежезамороженной плазмы является внутривенное введение с помощью систем одноразового пользования с фильтром, к которой непосредственно подсоединяется бутылка или полимерный контейнер с трансфузионной средой. Внутривенный путь введения, особенно при использовании центральных вен и их катетеризации, позволяет достигать различных скоростей переливания (капельное, струйное),варьируя объем и темп переливания в зависимости от динамики клинической картины.

РЕАКЦИИ И ОСЛОЖНЕНИЯ ПРИ ПЕРЕЛИВАНИИ КРОВИ И ЕЕ

КОМПОНЕНТОВ.

В зависимости от тяжести клинического течения, температуры тела и длительности нарушений различают посттрансфузионные реакции трех степеней: легкие, средней тяжести и тяжелые.

ЛЕГКИЕ РЕАКЦИИ сопровождаются повышением температуры тела в пределах 1 градуса, болями в мышцах конечностей, головной болью, ознобом и недомоганием. Эти явления кратковременны и обычно исчезают без каких-либо специальных лечебных мероприятий.

РЕАКЦИИ СРЕДНЕЙ ТЯЖЕСТИ проявляются повышением температуры тела на 1,5-2 градуса, нарастающим ознобом, учащением пульса и дыхания, иногда - крапивницей.

ПРИ ТЯЖЕЛЫХ РЕАКЦИЯХ температура тела повышается более чем на 2 градуса, наблюдаются потрясающий озноб, цианоз губ, рвота, сильная головная боль, боль в пояснице и костях, одышка, крапивница или отек Квинке, лейкоцитоз.

Больные с посттрансфузионными реакциями нуждаются в обязательном врачебном наблюдении и своевременном лечении. В зависимости от причины возникновения и клинического течения различают пирогенные, антигенные (негемолитические), аллергические и анафилактические реакции.

Литература:

1. Лучевая диагностика костей и суставов. Атлас: руководство Бургенер Ф.А., Кормано М., Пудас Т. М.: «ГЭОТАР-Медиа»,2011

2.Ортопедия: национальное руководство Под ред. Миронова С.П., Котельникова Г.П.М.: «ГЭОТАР-Медиа»,2011

3.Реабилитация в травматологии: руководство. Епифанов В.А., Епифанов А.В. 2010. - 336 с. (Серия "Библиотека врача-специалиста")

4.Травматология и ортопедия: учебник. [Н. В. Корнилов]; под ред. Н. В. Корнилова.3-е изд., доп. и перераб. - М.: ГЭОТАР-Медиа, 2014. - 592 с.: ил.

5.Травматология: национальное руководство Под ред. Котельникова Г.П., Миронова С.П. М.: «ГЭОТАР-Медиа», 2011

СТРУКТУРА

конспекта лекций по учебно-методическому комплексу

Лекция № 2.

ТЕМА: Травматический шок. Синдром длительного сдавления. Этиология и патогенез, клиническая картина, лечение.

(в соответствии с рабочей программой учебного модуля)

Краткое содержание лекционного материала

Не смотря на совершенствование методов лечения, актуальность проблемы шока при травмах не снижается. Ежегодно повсеместно отмечается и рост травматизма, и утяжеление характера повреждений. Это обстоятельство, в свою очередь, приводит к увеличению числа пациентов с травматическим шоком. Повышается тяжесть шока и это влечёт за собой рост летальности.

Шок - это собирательное понятие, которым пользуются клиницисты, чтобы подчеркнуть экстремальное состояние жизненно важных функций организма, возникающее в результате чрезвычайного воздействия и характеризующееся нарушением деятельности физиологических систем, главным образом, кровообращения и центральной нервной системы. В основе шоковых реакций лежит абсолютная или относительная гиповолемия. Гиповолемия приводит к сердечно – сосудистой недостаточности, представленной синдромом малого выброса, приводящего к ишемии миокарда с возможной остановкой сердечной деятельности. Пусковым механизмом в развитии шока при травмах является острая кровопотеря, в результате которой развивается синдром малого выброса. Когда к абсолютной гиповолемии присоединяется относительная, стадия шока утяжеляется.

Вторичная (относительная) гиповолемия зависит от давности повреждений. Снижение венозного возврата ведёт к уменьшению сердечного выброса. Организм компенсирует ситуацию нарастающей тахикардией. При этом укорачивается диастолический период и уменьшается ударный объём. В этот период возрастает нейроэндокринная стимуляция, выброс альдостерона, который задерживает в организме натрий. Это ведёт к увеличению продукции антидиуретического гормона и реабсорбции воды, АКТГ, глюкокортикоидов, катехоламинов, которые обеспечивают централизацию кровообращения. Чем длительнее существует реакция «централизации кровообращения», тем менее она целесообразна. С каждой минутой нарастает депонирование крови в венулах и капиллярах; происходит своеобразное «кровотечение в собственные сосуды». Вследствие гипоксии тканей в крови начинает нарастать недоокисленные продукты обмена, возникает метаболический ацидоз. Медленно двигающиеся в капиллярах форменные элементы склеиваются - «сладж-синдром». Депонирование крови нарастает, сердечный выброс продолжает снижаться. В 2-4 раза возрастает разница насыщения кислородом артериальной и венозной крови. Общее потребление кислорода снижается и ткани испытывают кислородное голодание. Подключается респираторный центр. Лёгочная вентиляция поддерживается его перевозбуждением. В дыхательный акт включаются дополнительные мышцы, но на это требуется ещё большее количество кислорода, а это в сложившейся ситуации невозможно, поэтому гиперпное быстро сменяется гипопное. Гиперпное также малорентабельно из-за возникновения в лёгких функциональных сосудистых шунтов. Это усиливает нагрузку на правый желудочек и уменьшает сердечный выброс. Возникает синдром «шокового лёгкого». Параллельно нарушается функция печени, почек, кишечные токсины прорываются в кровь. Фибриноген потребляется в выключенных участках кровотока в большем количестве, а в остальных развивается гипо и даже афибриногенемия. Необратимый шок всегда сопровождается кровоточивостью.

Клиника. Компенсированная фаза. Тахикардия, АД нормальное. Сознание сохранено (возбуждение). Бледность слизистых, холодная влажная кожа, запустевшие вены, ЦВД снижается. Симптом «пятна». Олигоурия (1-1,2мл. в1м.). Отсутствие гипоксии в миокарде, мозге. Декомпенсированная обратимая фаза Усугубление расстройств кровообращения (снижение минутного объёма сердца), снижение АД. Акроцианоз, одышка, тахикардия. Анурия, гипоксия миокарда. Декомпенсированный ацидоз. Декомпенсированная необратимая фаза. Если, несмотря на лечение, не стабилизируется АД, угнетено сознание, отмечается анурия, цианоз и снижение t конечностей, усугубляется ацидоз, следует считать шок необратимым. Шок, как правило, считается необратимым, если полноценная помощь опаздывает на 2-4 часа.

Особенности течения шока у лиц пожилого возраста. Нормальные цифры АД, чаще выше. Меньше исходные цифры оцк. чаще развивается анурия. чаще жировая эмболия. нередко тромбоз сосудов миокарда. летальность выше.

Особенности шока у детей. Клиническая картина мнимого благополучия. Длительная и стойкая централизация кровообращения, сменяющаяся декомпенсацией гемодинамики, с трудом поддающаяся коррекции. Чем младше ребёнок, тем более неблагоприятным прогностическим признаком при шоке является гипотензия.

Стратегия инфузионной терапии. Определение величины кровопотери. Определение тяжести кровопотери. Выбор инфузионно-трансфузионной терапии, её реализация и контроль (оценка оптимальности и эффективности).

Лечебные мероприятия при шоке. При шоке активная противошоковая терапия должна быть начата даже при отсутствии в первые часы выраженных клинических проявлений шока. Комплекс противошоковых мероприятий: остановка кровотечения, обезболивание, иммобилизация, поддержание функции дыхания и сердечной деятельности, устранение шокогенных факторов, нормализация ОЦК и коррекция метаболизма. Инфузионно – трансфузионная терапия. Применяются кристаллоидные и коллоидные растворы, препараты крови и кровезаменители, коррекция тонуса сосудов, гормонотерапия.
Введение сосудосуживающих средств не должно быть альтернативой инфузионным методам восполнения ОЦК.

Контроль эффективности лечения. Среднее артериальное давление не менее 90 мм. рт.ст.

Почасовой диурез не менее 0.90 -1.2 мл. мин. Частота сердечных сокращений не более и не менее 90уд. мин. Центральное венозное давление 80-120 мм. вод. ст. Симптом “белого пятна» не более 10 сек.

Оказание помощи на ЭМЭ Основные правила: Правило «золотого часа». Неразделимость диагностики и лечения. Хирургические вмешательства направлены только на поддержание витальных функций (трахеостомия, остановка кровотечения, устранение напряжённого пневмоторакса, тампонады сердца).

Этап первой врачебной помощи. Восстановить проходимость дыхательных путей. Остановить наружное кровотечение. Начать в/в инфузию (кристаллоиды 800мл., преднизолон90-300мг). Соотношение кристаллоидов, коллоидов, крови – 3:2:1. Обезболивание, иммобилизация. Катетеризация мочевого пузыря. При внутреннем кровотечении консервативные мероприятия не должны задерживать эвакуацию раненых, поскольку только неотложная операция может спасти их жизнь.

Квалифицированная помощь. На кораблях и в стационарных госпиталях помощь оказывается в реанимационных отделениях. Нуждающиеся в неотложной операции направляются в операционную и противошоковая терапия проводится одновременно с операцией.