Особенности применения в юношеском возрасте

Сексуальность у молодых людей обычно име­ет спонтанный характер и яркую эмоциональную окраску, они часто застенчивы и скрытны. По­этому в юношеском возрасте высока вероятность неправильного применения презерватива или

даже отказа от него. Как девушка, так и юноша не решаются говорить о применении презерва­тива (см. с. 273). Особенно важно убедить деву­шек, чтобы они потребовали от партнера приме­нения презерватива.

Посткоитальная контрацепция

Посткоитальная контрацепция является важ­ной частью методических возможностей предох­ранения от беременности у девушек.

Международное признание получил метод, заключающийся в двукратном приеме с интерва­лом 12 ч по 100 мкг этинилэстрадиола и по 500 мкг левоноргестрела в течение 48 ч после неза­щищенного полового акта (Vessey et al., 1977).

Данные об эффективности этого метода, при­водимые в литературе, различны. В сравнитель­ном исследовании, проведенном в группе из 589 женщин, применявших этот метод, беременность наступила у 9, что соответствует частоте 8—9% (Glasier et al., 1992).

Другой метод посткоитальной контрацепции заключается в применении антигестагенных пре­паратов, в частности мифепристона. Прием это­го препарата в дозе 600 мг в течение 72 ч после незащищенного полового акта обеспечивает вы­сокую эффективность контрацепции. Наступле­ние беременности при применении мифеприс­тона отмечено в 0—2,6% случаев (Glasier et al., 1992).

10.5. От метода контрацепции к контрацептивной стратегии

При оказании консультативной помощи по вопросам контрацепции особенно важно с ува­жением отнестись к юной пациентке как лично­сти и предоставить ей возможность выбрать оп­тимальный для ее жизненной ситуации метод контрацепции. Принятие решения и применение метода должны происходить при содействии вра­ча. Это означает, что контрацепцию следует рас­сматривать как проект, при котором девушку зна­комят с существующими возможностями, с тем чтобы она могла выстроить для себя стратегию предохранения от беременности. Такая стратегия означает, например:

• применение презерватива сменяющимися партнерами, затем переход на ПК в сочетании с контрацепцией презервативом либо без нее

при постоянном половом партнере, который не заражен ВИЧ-инфекцией;

• применение презерватива и при необходимо­сти — посткоитальных контрацептивов;

• при желании «отдохнуть» от длительного при­менения мини-пилей переход на гестагенные контрацептивы пролонгированного действия. Лишь в том случае, если девушка научится

строить для себя стратегию контрацепции, мы приблизимся к осуществлению целей по оздоров­лению репродуктивной и сексуальной функции, обозначенных в начале этой главы.

Литература

Andersson К., Odlind V., Rybo G. Levonorgestrel-re-leasing and copper-releasing (Nova T) IUDs during five years of use: a randomized comparative trial // Contracep­tion. - 1994. - Vol. 49. - P. 56-72.

Beral V., Reeves G Breast cancer and oral contracep­tives: the evidence so far // Evidence Guided Prescribing of the Pill. Royal College of General Practitioners, Manchester Research Unit / Eds P.С Hannaford, A.M.C. Webb. - N.Y.; Lond.: Parthenon Publishing, 1966.

Bitzer J. Kontrazeption und Pravention // Psychol. Med. — 1991. - Bd 3. - S. 112-114.

Bitzer J- Kontrazeptive Beratung Jugendlicher: Grund-satze und spezifische Empfehlungen // Gyne. — 1992. — Bd 9. - S. 26-28.

Bitzer J. Kontrazeption junger Madchen: Grundsatze der Beratung und spezifische Empfehlungen // Gynakolo-gie und Geburtshilfe / Krebs D., Berg D. (Hrsg). — Berlin; Heidelberg: Springer, 1993. - S. 86-89.

Bitzer J. Kontrazeption und Sexualitat // Ther. Umsch. — 1994. - Bd 51. - S. 110-114.

Bitzer J. Sexualpadagogik in der gynakologischen Sprech-stunde // Gynakol. Prax. - 1995. - Bd 19. - S. 727-735.

Bloemenkamp K. W.M., Rosendaal F.R., Helmerhorst F.M. et al. Enhancement by factor V Leiden mutation of risk of deep-vein thrombosis associated with oral contraceptives con­taining a third-generation progestagen // Lancet. — 1995. — Vol. 346. - P. 1593-1596.

Buchan H., Villard-Mackintosh L., Vessey M. et al. Ep­idemiology of pelvic inflammatory disease in parous wom­en with special reference to intrauterine device use // Br. J. Obstet. Gynaecol. - 1990. - Vol. 97. - P. 780-788.

Cancer Incidence in Five Continents. Vol. IV // IARC Sci. Publ. - 1982. - Vol. 42. - P. 1-807.

Cancer Research Campaign Factsheet 6.1 (1993). Of­fice of Population, Series and Surveys (1986), OPCS Mor­tality Statistics: Cause, Series DH 2.NO.

Clarke E.A., Hatcher J., McKeown-Eyssen G.E., Lick-rish G.M. Cervical dysplasia: association with sexual be­haviour, smoking, and oral contraceptive use? // Am. J. Obstet. Gynecol. - 1985. - Vol. 151. - P. 612-616.

Collaborative Group on Hormonal Factors in Breast Cancer. Breast cancer and hormonal contraceptives: col­laborative reanalysis of individual data on 53 297 women with breast cancer and 100 239 women without breast can­cer from 54 epidemiological studies // Lancet. — 1996. — Vol. 347. - P. 1713-1727.

Croft P., Hannaford P.C. Risk factors for acute myo­cardial infarction in women: evidence from the Royal Col­lege of General Practitioners' oral contraception study // BMJ. - 1989. - Vol. 298. - P. 165-168.

Cromer B.A., Blair J.M., Mahan J.D. et al. A prospec­tive comparison of bone density in adolescent girls receiv­ing depot medroxyprogesterone acetate (Depo-Provera), levonorgestrel (Norplant), or oral contraceptives // J. Pe-diatr. - 1996. - Vol. 129. - P. 671-676.

Cundy Т., Evans M., Roberts H. et al. Bone density in women receiving depot medroxyprogesterone acetate for contraception // BMJ. - 1991. - Vol. 303. - P. 13-16.

Edelman D.A. The use of intrauterine contraceptive devices, pelvic inflammatory disease and Chlamydia tra­chomatis infection // Am. J. Obstet. Gynecol. — 1988. — Vol. 158. - P. 956-959.

Edwards J.E., Moore A. Implanon. A review of clinical studies // Br. J. Fam. Plann. - 1999. - Vol. 24, No. 4. -Suppl. - P. 3-16.

Engel H.J., Engel E., Behnke K., Lichtlen P. Angiogra-phische Befunde nach Herzinfarkt junger Frauen: Die Rolle oraler Kontrazeptiva // Herz. - 1987. - Bd 12. - S. 290-295.

Erikson E.H. Identitat und Lebenszyklus. — Frankfurt: Suhrkamp, 1966.

Erikson E.H. Jugend und Krise. — Berlin: Ullstein, 1981.

Farley T.M.N., Rosenberg M.J., Rowe P.J. et al. Intrau­terine devices and pelvic inflammatory disease: an interna­tional perspective // Lancet. — 1992. — Vol. 339. — P. 785-788.

Farmer R. Т., Preston T.D. A risk of venous thromboem­bolism associated with low estrogen oral contraceptives // J. Obstet. Gynecol. - 1995. - Vol. 15. - P. 195-200.

Gbolade В., Ellis S., Murby B. et al. Bone mineral den­sity in long term users of depot medroxyprogesterone ace­tate // Br. J. Obstet. Gynaecol. - 1998. - Vol. 105. - P. 790-794.

Glasier A., Thong K.J., Devar et al. Mifepristone (RU-486), compared with high dose estrogen and progestogen for emergency postcoital contraception // N. Engl. J. Med. — 1992. - Vol. 327. - P. 1041-1044.

Grimes D.A. Intrauterine device and upper-genital-tract infection // Lancet. - 2000. - Vol. 356. - P. 1013-1019.

Gruniger U. HIV-Beratung. Die arztliche Beratung und Betreuung am Beispiel von HIV und AIDS. FMH-BAG. -Bern, 1993.

Harris R. W.C., Brinton L.A., Cowdell R.H. et al. Char­acteristics of women with dysplasia or carcinoma in situ of the cervix uteri // Br. J. Cancer. - 1980. - Vol. 42. - P. 359-369.

Indian Council of Medical Research Task Force on IUD. Randomized clinical trial with intrauterine devices (levonorgestrel intrauterine device, LNG), CUT 380 Ag, CUT 220 С und CUT 200 D - a 36-month-study // Con­traception. - 1989. - Vol. 39. - P. 37-52.

Jensen E., Nyboe J., Appleyard M., Schnohr P. Risk fac­tors for acute myocardial infarction in Copenhagen II: smoking, alcohol intake, physical activity, obesity, oral contraception, diabetes, lipids and blood pressure // Eur. Heart J. - 1991. - Vol. 12. - P. 298-308.

Jick H., Jick S.S., Gurewich V. et al. Risk of idiopathic cardiovascular death and nonfatal venous thromboembo­lism in women using oral contraceptives with different proge­stagen components // Lancet. — 1995. — Vol. 346. — P. 1589-1593.

Jick H., Slone D., Westerholm B. et al. Venous throm­boembolic disease and ABO blood type. A cooperative study // Lancet. - 1969. - Vol. 1. - P. 539-542.

Kay C.A. Oral contraceptives and breast cancer: knowl­edge and ignorance // Gynecol. Forum. — 1996. — Vol. 1. — P. 13-16.

Kay C.A., Hannaford P.C. Breast cancer and the pill — a further report from the Royal College of General Prac­titioners' oral contraception study // Br. J. Cancer. — 1988. — Vol. 58. - P. 675-680.

Kohlberg L. Moral stages and moralization: the cogni­tive developmental approach // Moral Development in Behaviour / Ed. T. Lickona. — N.Y.: Holt; Reihnhart and Winston, 1976.

Koster Т., Rosendaal F.R., de Ronde H. et al. Venous thrombosis due to poor anticoagulant response to activated protein C: Leiden Thrombophilia Study // Lancet. — 1993. — Vol. 342. - P. 1503-1506.

Kuohung W., Borgatta L., Stubblefield P. Low-dose oral contraceptives and bone mineral density: an evidence-based analysis // Contraception. - 2000. - Vol. 61. - P. 77-82.

Lipkin M., Putnam S.M., Lazare A. The Medical Inter­view. — N.Y.; Berlin; Heidelberg: Ringer, 1995.

MacMahon В., Cole P., Lin T.M. et al. Age at first birth and breast cancer risk // Bull. World Health Organ. — 1970. - Vol. 43. - P. 209-221.

Narring F., Michaud P.A., Wydler H. et al. Sexualite des adolescents et sida: processus et negotiations autour des relations et du choix de la contraception. Raisons de saute 4. — Lausanne: Institut universitaire de medecine sociale et preventive, 1997.

Nelson-Jones R. The Theory and Practice of Counsel­ling. - Lond.; N.Y.: Cassell, 1995.

Nostlinger C, Wimmer-Puchinger B. Geschutzte Liege — Jugendsexualitat und AIDS. — Wien: Jugend und Volk, 1994.

Paragraphe 7.2 du programme d'action de la confer­ence internationale sur la population et le developpement. Le Caire (1994) // Vision 2000: Sante sexuelle et repro­ductive. - IPPF, 1995.

Paul C, Skegg D.C., Spears G.F. Depot medroxyprogest­erone (Depo-Pro-vera) and risk of breast cancer // BMJ. — 1989. - Vol. 299. - P. 759-762.

Petitti D.B., Wingerd J., Pellegrin F., Ramcharan S. Risk of vascular disease in women. Smoking, oral contracep­tives, noncontraceptive estrogens, and other factors // Am. J. Epidemiol. - 1978. - Vol. 108. - P. 480-485.

Pike M.C., Henderson B.E., Krailo M.D. et al. Breast cancer in young women and use of oral contraceptives: possible modifying effect of formulation and age at use // Lancet. - 1983. - Vol. 2. - P. 926-930.

Ramcharan S., Pellegrin F.A., Ray R.M., Hsu J.P. The Walnut Creek Contraceptive Drug Study. A prospective study of the side effects of oral contraceptives. Vol. Ill, an interim report: A comparison of disease occurrence lead­ing to hospitalization or death in users and nonusers of oral contraceptives // J. Reprod. Med. - 1980. - Vol. 25. - P. 345-372.

Rinehart W. Minipill — a limited alternative for certain women // Popul. Rep. A. - 1975. - Vol. 3. - P. 53-67.

Rosenfield A.G. Injectable long-acting progestogen con­traception: a neglected modality // Am. J. Obstet. Gy­necol. - 1974. - Vol. 120. - P. 537-548.

Royal College of General Practitioners. Oral contra­ceptives and health; an interim report from the oral con­traceptive study of the Royal College of General Practitio­ners. - N.Y.: Pitman, 1974.

Royal College of General Practitioners. Oral contra­ceptives, venous thrombosis and varicose veins. Royal Col­lege of General Practitioners' oral contraceptive study // J. R. Coll. Gen. Pract. - 1978. - Vol. 28. - P. 393-399.

Royal College of General Practitioners. Counseling in general practice. RCGP Clinical Series. — Lond.: Royal College of General Practitioners, 1992.

Schmid G. Jugendsexualitat — Sozialer Wandel, Grup-penunterschiede, Konfliktfelder. Beitrage zur Sexualfors-chung. Band 69. — Stuttgart: Enke; Verlag, 1994.

Schwallie P.C., Assenzo J.R. The effect of depo-medrox-yprogesterone acetate on pituitary and ovarian function, and the return of fertility following its discontinuation: a review // Contraception. - 1974. - Vol. 10. - P. 181-202.

Seelmann R. Die Entwicklung sozialen Verstehens. — Frankfurt: Suhrkamp, 1984.

Sivin L, el Mahgoub S., McCarthy T. et al. Long-term contraception with the levonorgestrel 20 meg/day (LNg 20) and the copper T 380Ag intrauterine devices: a five-year randomized study // Contraception. — 1990. — Vol. 42. - P. 361-378.

Sivin I., Stern J., Coutinho E. et al. Prolonged intrau­terine contraception: a seven-year randomized study of the levonorgestrel 20 meg/day (LNg 20) and the copper T 380Ag lUDs // Ibid. - 1991. - Vol. 44. - P. 473-480.

Skegg D. С Depot medroxyprogesterone acetate and can­cer risk // Gynecol. Forum. — 1996. — Vol. 1. — P. 7—9.

Speroff L., DeCherney A. Evaluation of a new genera­tion of oral contraceptives. The Advisory Board for the New Progestines // Obstet. Gynecol. - 1993. - Vol. 81. -P. 1034-1047.

Spitzer W.O., Lewis M.A., Heinemann L.A.J et al. Third generation of oral contraceptives and risk of venous throm­boembolic disorders: an international case-controle-study. Transnational Research Group on Oral Contraceptives and the Health of Young Women // BMJ. - 1996. - Vol. 312. -P. 83-88.

Stampfer M.J., Willett W.C., Colditz, G.A. et al. A pro­spective study of past use of oral contraceptive agents and risk of cardiovascular diseases // N. Engl. J. Med. - 1988. -Vol. 319. - P. 1313-1317.

Stampfer M.J., Willet W.C, Colditz G.A. et al. Past use of oral contraceptives and cardiovascular disease: a meta­analysis in the context of the Nurses' Health Study // Am. J. Obstet. Gynecol. - 1990. - Vol. 163. - P. 285-291

Swan S.H., Brown W.L. Oral contraceptive use, sexual activity and cervical carcinoma // Ibid. — 1981. — Vol. 139. - P. 52-57.

Teichmann A.T. Empfangnisverhutung. — Stuttgart: Thieme, 1966.

Thiery M., Van Der Pas H, Van Kets H. The MLCu375 intrauterine contraceptive device // Adv. Contracept. — 1985. - Vol. 1. - P. 37-44.

Toivonen J., Luukkainen Т., Allonen H. Protective ef­fect of intrauterine release of levonorgestrel on pelvic in­fection: three years' comparative experience of levonorg­estrel- and copper-releasing intrauterine devices // Obstet. Gynecol. - 1991. - Vol. 77. - P. 261-264.

Vandenbroucke J.P., Koster Т., Briet E. et al. Increased risk of venous thrombosis in oral-contraceptive users who are carriers of factor V Leiden mutation // Lancet. — 1994. — Vol. 344. - P. 1453-1457.

Vessey M.P., Lawless M., McPherson K.M., Yeates D. Neoplasia of the cervix uteri and contraception: a possible

adverse affect of the pill // Ibid. - 1983. - Vol. 2. - P. 930-934.

Vessey M.P., Mant D., Smith A., Yeates D. Oral contra­ceptives and venous thromboembolism: findings in a large prospective study // Br. Med. J. (Clin. Res. Ed.). - 1986. -Vol. 292. - P. 526.

Vessey M.P., McPherson K., Johnson B. Mortality among women participating in the Oxford/Family Planning Asso­ciation contraceptive study // Lancet. — 1977. — Vol. 2. — P. 731-733.

Vessey M.P., Yeates D., Flavel R., McPherson K. Pelvic inflammatory disease and the intrauterine device: findings in a large cohort study // Br. Med. J. (Clin. Res. Ed.). — 1981. - Vol. 282. - P. 855-857.

Webb A.M. C, Russell J., Elstein M. Comparison ofYuzpe regimen, danazol and mifepristone (RU486) in oral post­coital contraception // BMJ. - 1992. - Vol. 305. - P. 927-931.

Wettings K., Field B. Sexual behaviour in young people // Baillieres Clin. Obstet. Gynecol. - 1996. - Vol. 1. - P. 139-160.

Westrom L., Bengtsson L.P., Mardh P.A. The risk of pelvic inflammatory disease in women using intrauterine contraceptive devices as compared with non-users // Lan­cet. - 1976. - Vol. 2. - P. 221-224.

WHO 96.9. Pour un meilleur acces a des soins de qual-ite en matiere de planification familiale. — Geneve: Or­ganisation mondiale de la sante, 1996.

WHO Collaborative Study of Neoplasia and Steroid Contraceptives. Breast cancer and depot-medroxyprogest-erone acetate: a multinational study // Lancet. — 1991. — Vol. 338. - P. 833-838.

WHO collaborative study of Cardiovascular Disease and Steroid Hormone Contraception. Effect of different progestogens in low oestrogen oral contraceptives on venous thromboembolic disease // Ibid. — 1995. — Vol. 346. — P. 1582-1588.

Wilson J. С A prospective New Zealand study of fertil­ity after removal of copper intrauterine contraceptive de­vices for conception and because of complications — a four-year study // Am. J. Obstet. Gynecol. - 1989. - Vol. 160. -P. 391-396.

Winkler U.H Role of screening for vascular disease in pill users: the hemostatic system // Evidence-Guided Pre­scribing of the Pill. Royal College of General Practitio­ners, Manchester Research Unit / Eds P.С Hannaford, A.M.C. Webb. - N.Y.; Lond.: Parthenon Publishing Group, 1966.

Диагностика и особенности обследования при подозрении

На изнасилование

Введение

Изнасилование детей и подростков встречает­ся довольно часто.

В последние годы детские и подростковые вра­чи чаще стали прямо или косвенно сталкиваться с жертвами сексуального насилия. Поэтому важ­но, чтобы врачи были знакомы с этой сложной проблемой и мерами, которые необходимо при­нимать для того, чтобы защитить жертву изнаси­лования от тяжелых последствий.

Врачи могут сталкиваться с фактом изнасило­вания при следующих обстоятельствах:

• когда вышестоящие инстанции поручают ос­мотреть пациентку, подвергшуюся изнасило­ванию;

• когда при обследовании пациентки, предпри­нимаемом по поводу каких-либо неспецифи­ческих симптомов, обнаруживают изменения, характерные для изнасилования;

• когда родители или близкие люди пациентки на основании необычного поведения, анам­нестических данных или повреждений, обна­руженных на теле, требуют обследовать ее.

В связи с этим детские и подростковые врачи должны обладать соответствующими знаниями, владеть методикой обследования таких пациенток и уметь правильно интерпретировать полученные данные. Но поскольку не каждый врач достаточ­но подготовлен в этой области, то следует знать учреждения или специалистов, которые занима­ются вопросами, связанными с последствиями

сексуального насилия, и могут проконсультиро­вать пациентку и оказать необходимую помощь.

11.2. Определение

Под изнасилованием понимают активное или пассивное вовлечение ребенка или девушки (пользу­ясь ее зависимым положением) в сексуальные дей­ствия в период развития, когда они не в полной мере осознают значение этих действий и не мо­гут сознательно согласиться на них, или в такие сексуальные действия, которые нарушают табуи­зированное обществом определение ролей в се­мье.

Формы изнасилования

Различают две основные формы изнасилова­ния: • Контактную:

- касание гениталий и заднего прохода паль­цем, половым членом или каким-либо пред­метом («пенетрация вульвы»);

- касание других частей тела, например гру­ди, внутренней поверхности бедер;

- оральный контакт с губами, гениталиями, задним проходом жертвы;

- оральная, вагинальная, анальная пенетра­ция пальцем, половым членом или каким-либо предметом;

- мастурбация (а также требование мастур­бировать);

- проституция.

• Неконтактную:

- эксгибиционизм;

- порнография.

Общая характеристика проблемы

• Изнасилованию часто подвергаются дети и де­вушки, физическому и психическому состоя­нию которых уделяется недостаточно внима­ния и с которыми жестоко обращаются.

• Изнасилование подразумевает применение
силы. Насильником могут быть взрослый муж­
чина или женщина, юноша или ребенок стар­
шего возраста.

• Насильник в большинстве случаев бывает изве­стен жертве или состоит с ним в родстве. В этом случае изнасилование имеет хроничес­кий характер и может длиться годами.

• Жертвами изнасилования могут быть девоч­ки, мальчики, юноши и девушки различной расовой принадлежности и из разных соци­альных слоев.

• Маленькие дети, братья и сестры ребенка, под­вергшегося изнасилованию, дети и девушки с врожденными недостатками, нарушениями развития и хроническими заболеваниями под­вержены более высокому риску стать жертвой.

• Высокому риску подвержены также дети из не­благополучных семей, дети разведенных роди­телей, а также живущие в тяжелых социальных условиях, и дети, чьи родители подверглись из­насилованию.

113. Анамнез

Показания жертвы изнасилования

Конкретные показания

Важнейшими сведениями для установления диагноза являются:

• подробное описание факта изнасилования по­страдавшей, воспроизводимое в деталях при повторном опросе;

• одинаковые показания, даваемые нескольки­ми жертвами и свидетелями;

• признание, сделанное насильником.

Скрытые показания

Намеки, рисунки, игры, которые позволяют воспроизвести пережитую ситуацию.

Соматические симптомы

• Вагинальное и анальное кровотечение, бели.

• Боль, жжение, зуд, покраснение в аногениталь-ной области.

• Нарушение дефекации и мочеиспускания.

Психосоматические изменения и общие симптомы

• Рецидивирующая головная боль, мигрень.

• Боль в животе, рвота.

• Энурез, энкопрез.

• Нарушение пищевого поведения.

• Тяжелые психогенные изменения сознания.

Всегда важно исключить органическую при­чину перечисленных симптомов.

Необычность поведения

• Гиперсексуальное поведение, чрезмерная ма­стурбация.

• Неоднократное введение во влагалище инород­ных тел.

• Частые несчастные случаи, самоповреждения.

• Навязчивые действия.

• Агрессивность, страх.

• Расстройство речи, сна.

• Нарушение пищевого поведения.

• Изоляция, сверхадаптивность.

• Ангедония, депрессивное поведение.

• Попытки суицида.

• Возврат к поведению, характерному для ран­него детского возраста.

• Ухудшение успеваемости.

• Употребление алкоголя, наркотиков, препара­тов.

• Проституция.

Необычность в поведении ребенка следует оценивать в соответствии с возрастом. Большин­ство симптомов (здесь перечислены не все) по­являются внезапно, имеют постоянный или ре­цидивирующий характер.

Соматические и психосоматические симпто­мы, а также необычное поведение могут на­блюдаться не только у подвергшихся изнаси­лованию детей и подростков.

11.4. Тактика врача при подозрении на изнасилование

При подозрении на изнасилование подход дол­жен быть комплексным, предусматривающим следующие действия:

• Сбор анамнеза.

• Осмотр тела.

• Дополнительные исследования (лабораторное и т. д.).

• Оценка возможности сексуального насилия.

• Оценка психического состояния жертвы и ее социального окружения.

• Психосоциальная оценка.
• Дальнейшие мероприятия.

Сбор анамнеза

• Показания жертвы (при документировании необходимо дословно передавать показания без какой-либо интерпретации!).

• Сбор сведений, касающихся обстоятельств из­насилования (без наводящих вопросов!).

• Анамнез жизни.

• Семейный анамнез.

• При необходимости интервьюирование жерт­
вы врачом и запись на видеопленку.
Возраст жертвы играет решающую роль при ре­
гистрации показаний, которые она дает, и сборе
сведений, касающихся обстоятельств изнасилова­
ния. Так, прикосновение к вульве и пенетрация
могут ощущаться ребенком как истинная пенетра­
ция, которую он описывает как проникновение
чего-то в свое тело.

Осмотр тела

Необходимость, неотложность и характер дей­ствий врача при осмотре тела определяются дав­ностью и формой сексуального насилия.

Изнасилование 72-часовой давности

Осмотреть тело жертвы изнасилования следу­ет немедленно (лучше если это сделает специа-

лист), но не позднее чем через несколько часов, так как следы насилия могут не сохраниться. Следует взять материал для судебной эксперти­зы: одежду, сперму, слюну, чешуйки эпидерми­са, волосы, влагалищный секрет. При необходи­мости берут кровь на анализ. Кафедры или институты судебной медицины поставляют для этих целей специальные наборы.

Изнасилование (одно- или многократное) большей давности

Осмотр должен производить опытный специ­алист, умеющий интерпретировать результаты исследования в соответствии с возрастными осо­бенностями освидетельствуемой, причем не обя­зательно в ближайшие часы после обращения. Осмотреть пострадавшую можно после оценки ее психического состояния и социального окруже­ния, а также интервьюирования.

Общие принципы осмотра

Осмотр тела пострадавшей требуется не во всех случаях. Дети или девушки, оказавшиеся жерт­вами сексуального насилия, всегда подвергаются психической травме. Поэтому не следует прояв­лять излишнюю настойчивость. От врача не дол­жны исходить угрозы, осуждение, он должен со­хранять конфиденциальность. Осмотр должен проводиться в оптимальной для пострадавшей ат­мосфере, в подходящее для этого время, в спо­койной обстановке, с проявлением терпения, ува­жения, понимания и компетентности.

Всегда имеется достаточное время подготовить жертву насилия независимо от ее возраста (но и с учетом возрастных особенностей и особен­ностей развития) к осмотру. Следует избегать нанесения дополнительной травмы поспешны­ми необдуманными непрофессиональными действиями, повторными расспросами и осмот­рами.

Осмотр под наркозом показан в исключитель­ных случаях: при острых повреждениях, необхо­димости инструментального исследования или взятия секрета при недостаточном взаимопони­мании с врачом, при несогласии пострадавшей или выраженном страхе.

При необходимости можно назначить седатив-ные препараты.

Цель осмотро

• Получение материала для судебной экспертизы.

• Диагностика и лечение свежих повреждений.

• Диагностика и лечение воспалительного про­цесса в аногенитальной области.

• Профилактика, диагностика и лечение болез­ней, передающихся половым путем.

• Посткоитальная контрацепция, диагностика беременности.

• Выявление других следов насилия (психичес­кого, физического) или грубого отношения.

• Выявление изменений вследствие сексуального насилия, имевшего место задолго до обраще­ния или имеющего хронический характер.

• Подтверждение возникшего подозрения на из­насилование.

• Оказание помощи пострадавшей в нормали­зации эмоционального фона и восстановлении уверенности в «нормальности» и целостности своего тела (у подвергшихся изнасилованию существенно нарушается представление о сво­ем теле).

• Получение данных, позволяющих судить о воз­можности других жертв насилия (например, братьев или сестер пострадавшей).

• Уточнение необходимости дальнейших диаг­ностических и лечебных мероприятий.

Методика осмотра

После беседы с пострадавшей и сопровожда­ющими ее лицами и сбора анамнеза всегда сле­дует произвести общий осмотр. Он может быть важным дополнительным подспорьем для созда­ния доверительных отношений с жертвой наси­лия, отвлечения внимания от аногенитальной области и тем самым уменьшения чувства страха. Следует обратить внимание на общее состояние пострадавшей, ее развитие, питание, ухоженность и особенно поведение во время осмотра. После общего осмотра приступают к осмотру аногени­тальной области и в зависимости от его результа­тов, возраста пострадавшей и анамнестических данных при необходимости проводят гинекологи­ческое исследование.

В препубертатном периоде инструментальное гинекологическое исследование показано лишь при:

• повреждениях аногенитальной области (неза­висимо от этиологии);

• кровотечении из половых органов;

• подозрении на инородное тело влагалища;

• рецидивирующей инфекции аногенитальной области.

Если инструментальное исследование не по­казано, но необходим материал из влагалища для диагностических целей (исследование нативного препарата, выявление спермы, посев на питатель­ную среду), его берут с помощью тонкого сте­рильного увлажненного ватного тампона или ка­тетера для новорожденных.

Кольпоскопию или исследование с помощью зеркала у девушек выполняют по тем же показа­ниям, а также для приготовления мазков и взя­тия материала на посев.

У сексуально активных девушек (а также при возможной инфекции, передающейся половым путем) всегда проводят исследование в зеркалах с определением рН, приготовлением нативного пре­парата и микробиологическим исследованием вла­галищного секрета. Дополнительно для исключе­ния хламидиоза и гонореи проводят исследование с помощью ПЦР или лигазной цепной реакции — ЛЦР (если культуральное исследование, которое считается «золотым стандартом», невозможно), а также оценивают состояние влагалищной части шейки матки и готовят Пап-мазки.

Осмотр аногенитальной области

Необходим хороший источник света. Для бо­лее тщательного исследования важно иметь лупу или кольпоскоп.

Важно точно документировать получаемую информацию с помощью рисунков, фотографий или видеозаписи, так как невозможно заранее знать, понадобится ли она в дальнейшем для су­дебной экспертизы.

Для осмотра вульвы, соседних с ней областей и промежности, а также осмотра преддверия вла­галища девушку просят лечь на спину, согнуть ноги (ноги можно фиксировать на подставках). Путем разведения (с помощью большого и указа­тельного пальцев) или оттягивания больших по­ловых губ (рис. 11-1) можно осмотреть преддве­рие влагалища во всех деталях, а также наружное отверстие уретры, парауретральную область, вход во влагалище, девственную плеву, дистальную часть влагалища, боковые стенки преддверия, ладьевидную ямку, заднюю спайку половых губ.

Область заднего прохода осматривают в поло­жении пострадавшей на левом боку и в коленно-локтевом положении.

Рис. 11-1. Осмотр путем опягивания больших половых губ.

Если осмотр в положении пострадавшей лежа на спине недостаточно информативен, в частно­сти не позволяет отчетливо разглядеть дорсальный край девственной плевы, пострадавшую следует также осмотреть в коленно-локтевом положении (рис. 11-2) путем отведения ягодиц. Необходимость этого диктуется тем, что сомнения, возникающие при осмотре в положении лежа на спине, при ис­следовании в коленно-локтевом положении раз­решаются (рис. 11-3), при этом диагностическое значение имеют лишь те изменения, которые со­храняются также и в коленно-локтевом положе­нии (11-4).

Рис. 11-2. Для уточнения изменений, выявляемых в положении по­страдавшей лежа на спине (особенно в девственной плеве), ее просят принять коленно-локтевое положение.

Изменения, выявляемые при осмотре аногенитальной области

Чтобы выявить патологические изменения при осмотре аногенитальной области, необходи­мо знать нормальную картину и варианты нормального ее строения.

Возраст и период развития (период новорож­денное™, гормонального покоя, пубертатный период), а также методика осмотра (разведение или оттягивание больших половых губ, осмотр в коленно-локтевом положении), умение постра-

Рис. 11-3. Осмотр оттягиванием больших половых губ в положении пострадавшей лежа на спине, о - девственная плева девочки 5 лет 2 мес, у которой появились необычные изменения в поведении, боли в области гениталий. Дорсальный край девственной плевы «ввернут», нечетко выражен, вход во влагалище асимметричен; б-девственная плева той же девочки при осмотре в коленно-локтевом положении, Дорсальный край «расправился» и имеет нормальный вид, что, однако, не исключает возможности развратных действий по отношению к исследуемой,

Рис. 11-4. Осмотр путем оттягивания больших половых губ в положе­нии пострадавшей лежа на спине, о - наружные половые органы 5-летней девочки с рецидивирующим вульвовагинитом, болями в жи­воте и кровотечением из половых органов за 3 мес до обращения, 5 мес назад отказалась здороваться с приятелем матери. Видны отчет­ливые изменения: вход во влагалище большой, слева девственная пле­ва кажется сократившейся, справа - выдается, видна U-образная вырезка между 4 и 5 ч условного циферблата, Изменения позволяют заподозрить изнасилование, Необходим осмотр в коленно-локтевом положении; б - девственная плева той же девочки при осмотре в ко­ленно-локтевом положении патологически изменена: между 10 и 11 ч (соответствуют 4 и 5 ч при осмотре в положении лежа на спине) виден дефект ткани, достигающий основания. Позднее девочка указала на регулярные насильственные действия со стороны приятеля матери,

давшей расслабиться влияют на морфологичес­кую картину, в частности на вид девственной плевы и размер входа во влагалище (рис. 11-5).

I группа: различные варианты нормы

У девочек в период гормонального покоя дев­ственная плева тонкая, натянутая и ригидная, в то время как у девушек под влиянием эстроген-ных гормонов она утолщается, становится мягкой и растяжимой.

Рис. 11-5. Девочка 8 лет с атрезией девственной плевы после неудач­ной попытки «зондировать» влагалище, о - при легком оттягивании больших половых губ в положении девочки лежа на спине вход во влагалище не виден; б - та же девочка после сильного оттягивания больших половых губ: высокая девственная плева, имеющая несколь­ко неровный край, местами уплотненный, вход во влагалище имеет полулунную форму (вариант нормы).

Врожденное отсутствие девственной плевы не описано (исключение составляют случаи ано­малий развития аногенитальной области).

• Кольцевидная (рис. 11-6) и полулунная дев­ственная плева.

• Высокая, перегородчатая (вертикальная перего­родка), микроперфорированная и решетчатая девственная плева.

• Гименальный придаток, остаток перегородки без рубцовой ткани.

• Выпуклая девственная плева без рубцовой ткани.

• Вентральная (выше линии, проведенной меж­ду 3 и 9 ч условного циферблата в положении исследуемой лежа на спине) втянутость дев­ственной плевы (см. рис. 11-6).

• Периуретральные и перигименальные связки (рис. 11-7).

• Линия преддверия (светлая продольная линия в ладьевидной ямке).

• Продольные складки влагалища (начинаются на внутренней поверхности девственной пле­вы, где заметна ее выпуклость).

• Перианальный придаток на срединной линии (12-6 ч).

II группа: неспецифические изменения

Изменения, которые с учетом анамнеза и вре­мени проведения осмотра можно интерпретиро­вать как признаки изнасилования (манипуляции с гениталиями, пенетрация или попытка пенет-рации) и которые, однако, могут быть вызваны и другими причинами:

• Покраснение, отек, ссадины на половых гу­бах, в преддверии влагалища и на промежнос­ти в результате несчастного случая (рис. 11-8) или неспецифического инфекционного про­цесса в аногенитальной области..

• Бели, обусловленные неспецифическим ваги­нитом, инородным телом влагалища (при ино-

родном теле влагалища нельзя исключить так­же сексуальное насилие).

• Кровотечение из половых органов при неспе­цифической инфекции, склерозирующем ли­шае (рис. 11-9), патологии уретры (рис. 11-10), инородном теле, преждевременном половом развитии центрального или периферического происхождения.

• Кожные заболевания: склерозирующий лишай, атопический дерматит и другие дерматозы, изъяз­вления.

• Изолированная неспецифическая эритема вуль­вы и области заднего прохода.

• Расширение сосудистой сети и усиление сосуди­стого рисунка в области преддверия влагалища.

• Рыхлость задней спайки, которая видна при сильном оттягивании больших половых губ во время исследования (рис. 11-11).

• Сращения краев половых губ (могут возникать также в результате трения или вульвита).

• Изменение наружного отверстия уретры [рас­ширение, пролапс слизистой оболочки (см. рис. 11-10)].

• Врожденные аномалии развития, в частности расщепление срединных структур тела (рис. 11-12).

• Утолщенная «ввернувшаяся» девственная пле­ва, которая в норме расправляется в коленно-локтевом положении (см. рис. 11-3 и 11-4, с. 291).

Рис. 11-6. Девочка 5 лет, осмотренная по поводу дизурии, Инфек­ция мочевых путей отсутствует. При осмотре в положении девоч­ки лежа на спине выявлено незначительное покраснение вент­ральной стенки преддверия влагалища; девственная плева кольцевидная, отмечается V-образная втянутость на 11 ч услов­ного циферблата (вариант нормы).

Рис. 11-7. Девочка 12 лет, осмотренная по поводу белей в поло­жении лежа на спине, При оттягивании больших половых губ вид­ны сочная девственная плева, периуретральные и перигименаль­ные связки, бели (вариант нормы). Пубертатный период, стадия В2, Р2 по Таннеру

Рис. 11-8. Девочка 7 лет 6 мес приведена учительницей физкуль­туры после травмы, полученной на брусьях в школе. Характер по­вреждений соответствует анамнестическим данным,

Рис. 11-9. Девочка 8 лет, осмотренная по поводу генитального зуда. Белей нет, отмечаются следы крови на трусах, Каких-либо сведений о возможном изнасиловании или несчастном случае в анамнезе нет, При осмотре в положении девочки на спине выяв­лены изменения, характерные для склерозирующего лишая: пер-гаментообразное истончение кожи вульвы, кровоточащие участ­ки, синеватая припухлость.

Рис. 11-10. Девочка 6 лет была доставлена из детского сада в связи с кровотечением их половых органов и подозрением на из­насилование. Указания в анамнезе на несчастный случай и из­насилование отсутствуют. При осмотре в положении девочки на спине видны «опухоль» вульвы (пролапс слизистой оболочки урет­ры), дорсальный край девственной плевы,

Рис. 11-11, Девочка 4 лет, осмотренная по поводу хронического рецидивирующего вульвовагинита, дизурии (без признаков ин­фекции мочевых путей), атопического дерматита, наличия следов крови на трусах. Осмотр в положении девочки на спине выявил рыхлость задней спайки половых губ, которая кровоточит при легком их отведении, гиперемию области вульвы и бели (при по­севе выявлен р-гемолитический стрептококк группы А), Проведе­но лечение пенициллином, Через 3 мес отмечен рецидив вульво­вагинита (возбудитель тот же). В связи с изменениями в поведении девочки были уточнены анамнестические данные, проведено лечение группой поддержки детей, Нельзя исключить изнасило­вание путем орально-генитального контакта.

Рис. 11-12.4-месячная девочка, осмотренная по поводу повреж­дений в аногенитальной области, Указания на травму в анамне­зе отсутствуют, поэтому заподозрено изнасилование. При осмот­ре в положении девочки на спине выявлен дефект тканей в области промежности на протяжении от задней спайки до зад­непроходного отверстия (расщепление срединных структур тела).

• Трещины заднего прохода (часто отмечаются при запоре).

• Расширение заднего прохода калом, находя­щимся в ампуле прямой кишки, перемежаю­щееся расширение заднего прохода.

• Усиленный «венозный рисунок» в области про­межности при отсутствии геморроидальных узлов.

III группа: изменения, вызывающие подозрение на изнасилование

Изменения, которые обнаруживают у изнаси­лованных детей, но которые могут быть вызваны и другими причинами:

• Острая эритема, отек или ссадины в области половых губ, преддверия влагалища (но не девственной плевы), задней спайки половых губ, промежности и заднего прохода при от­сутствии анамнестических данных о несчаст­ном случае.

• Втянутость девственной плевы, наличие зазуб­рины или расщелины на заднем ее крае, кото­рые не достигают основания и имеют U- или V-образный вид и сохраняются как в положе­нии на спине, так и в коленно-локтевом по­ложении.

• Рубцовая ткань в области задней спайки поло­вых губ, не переходящая на девственную плеву.

• Сращения в области девственной плевы и преддверия влагалища при отсутствии указа­ний на травму в анамнезе (рис. 11-13).

• Рубцы в перианальной области (могут наблю­даться и при болезни Крона или образоваться в результате хирургического вмешательства или других врачебных манипуляций).

• Расширенный задний проход в коленно-лок­
тевом положении без приема седативных пре­
паратов, при «пустой» ампуле прямой кишки,
отсутствии в анамнезе энкопреза, хроничес­
кого запора и неврологических заболеваний.
Ключевую роль для уточнения диагноза игра­
ет тщательно собранный анамнез.

Необходимо проявлять осторожность в интер­претации изменений, при которых в анамнезе отсутствуют указания на травму. Не следует од­нозначно трактовать как изнасилование:

• расширение входа во влагалище («зияющий вход во влагалище», «увеличенный вход во вла­галище»);

• уменьшение дорсального края девственной плевы;

• утолщение и неровность краев девственной плевы;

Рис. 11-13. Изменения в области вульвы у 9-летней девочки, у ко­торой в последние 4 мес отмечаются снижение успеваемости в школе, сверхсексуальное поведение, боли в области половых органов, При оттягивании больших половых губ в положении де­вочки на спине выявлены покраснение вульвы, выраженная неров­ность краев девственной плевы с частичным выпячиванием их в области 6 ч условного циферблата, ладьевидная ямка между 4 и 6 ч, которая, возможно, рубцово изменена, сращения между кра­ем девственной плевы и стенкой преддверия влагалища между 2 и 3 ч. Травму в анамнезе отрицает, Осмотр в коленно-локтевом положении не проводился. После психотерапии в течение 2 мес призналась в изнасиловании приятелем матери.

• втянутость девственной плевы, наличие на ней
зазубрины, которая придает девственной пле­
ве U- или V-образный вид (без осмотра паци­
ентки в коленно-локтевом положении), так как
результаты осмотра зависят от положения па­
циентки, ее возраста, насколько она расслаб­
лена, методики осмотра.

Изменения, выявляемые в положении паци­ентки лежа на спине, следует уточнить, также осмотрев ее в коленно-локтевом положении.

Точное измерение диаметра входа во влагали­ще и ширины девственной плевы, в частности дорсального ее края, затруднительно, особенно если необходимо определить, равен ли он 1 мм или превышает эту величину, считающуюся боль­шинством авторов минимально допустимой для неповрежденной девственной плевы.

IV группа: изменения, характерные для тупой или проникающей травмы

К изменениям, которые можно объяснить лишь прямой травмой (тупой или проникающей через девственную плеву или задний проход), от­носятся:

• свежий разрыв девственной плевы;

• кровотечение из девственной плевы или на­личие в ней кровоизлияний;

• заживший разрыв девственной плевы, дохо­дящий до ее основания;

• втянутость девственной плевы вплоть до ос­нования, сохраняющаяся и в коленно-локте­вом положении, отсутствие тканей между стен­кой влагалища и ладьевидной ямкой (см. рис. 11-4, с. 292);

• отсутствие тканей дорсального края вплоть до основания девственной плевы на значитель­ном участке, сохраняющееся и в коленно-лок­тевом положении (рис. 11-14);

• разрыв тканей перианальной области, дости­гающий наружного сфинктера заднего прохо­да (рис. 11-15).

Дополнительные исследования

Дальнейшая тактика в зависимости от данных анамнеза и осмотра включает следующие действия.

• Хирургическое вмешательство по поводу све­жих повреждений.

• Судебно-медицинское освидетельствование.

Рис. 11-14. Девочка 9 лет была обследована по поводу внезапного нарушения сна, угнетенного состояния, чувства страха, энуреза и энкопреза, а - осмотр при оттягивании больших половых губ в по­ложении девочки на спине выявил увеличенный вход во влагали­ще, «вворачивание» края девственной плевы, которая слабо выра­жена (видна задняя стенка преддверия влагалища), Изменения вызывают подозрение на изнасилование. Необходим осмотр в ко­ленно-локтевом положении; б - та же девочка, осмотренная в ко­ленно-локтевом положении, Девственная плева не идентифициру­ется, видно лишь основание дорсального края. Эти изменения достоверно свидетельствуют об изнасиловании. Вскоре после исследования девочка призналась в том, что в течение длительно­го времени ее насиловал родной дядя, который был недавно аре­стован в связи с изнасилованием своей 10-летней дочери.

• У девушек: тест на беременность, посткоиталь-ная контрацепция.

• Исследование секрета с вульвы, из влагали­ща, полости рта, заднего прохода (в зависи­мости от анамнестических данных). Исследо-

Рис. 11-15. Девочка 4 лет, отказавшаяся идти в туалет, На трусах обнаружены следы крови, При осмотре выявлены глубокий раз­рыв тканей заднего прохода давностью несколько дней, выра­женное покраснение перианальной области и вульвы, а также преддверия влагалища (без повреждения). Указаний на травму в анамнезе нет. Изменения расценены как пенетрация или по­пытка пенетрации в задний проход,

вание нативного препарата, приготовленного из влагалищного секрета, на сперматозоиды, лейкоциты, эритроциты, трихомонады, грибы, «ключевые» клетки (бактериальный вагиноз), кокки и другие бактерии. Окраска по Граму. Обязателен посев секрета, так как лишь выде­ление культуры возбудителей имеет 100% спе­цифичность (дифференциальный диагноз включает инфекцию, имевшуюся до травмы). При невозможности выделить культуру при­бегают к ПЦР или ЛЦР (для выявления хла-мидий или гонококков). При отсутствии не­обходимости в профилактическом лечении эти исследования повторяют через 3 нед, при ре­цидиве — сразу.

• Серологические исследования на сифилис, ВИЧ, гепатит В и С.

• Культуральное исследование на вирус просто­го герпеса (материал берут из очагов пораже­ния).

• Исследование на ВПЧ (остроконечные кон­диломы).

Подход к профилактическому назначению ан­тибиотиков индивидуальный с учетом анамнеза, результатов осмотра, риска заражения венеричес­кой болезнью. Вопрос о профилактике ВИЧ-ин­фекции решают совместно с врачом-инфекцио­нистом.